Blokada kanałowa przywodzicieli metodą ciągłą i jednorazową w całkowitej alloplastyce stawu kolanowego

Wstęp

Całkowita alloplastyka stawu kolanowego (TKA) to standardowa metoda leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, która dotyka miliony ludzi na całym świecie. W 2008 roku w Stanach Zjednoczonych wykonano ponad 600 000 TKA. Liczba ta jest ponad dwukrotnie większa niż w 1999 r. i szacuje się, że do 2020 r. wzrośnie o ponad 500 % (od wartości z 1999 r.).

Silny ból pooperacyjny występuje u 60%, a ból umiarkowany u 30% pacjentów poddawanych TKA. Ponadto intensywność ostrego bólu pooperacyjnego koreluje z ryzykiem rozwoju uporczywego bólu pooperacyjnego, który może być przewlekły i wyniszczający. Zatem leczenie bólu po TKA jest ważnym wyznacznikiem długoterminowego wyniku funkcjonalnego pacjenta. Ponadto powrót do zdrowia po TKA wymaga rozległej i skutecznej fizjoterapii pooperacyjnej (PT), która sama w sobie jest bolesnym wydarzeniem po TKA. Fizjoterapia zapewnia dobry zakres ruchu i zapobiega powikłaniom, takim jak cofanie się tkanek, powstawanie zrostów i zanik mięśni, z których wszystkie mogą zagrozić osiągnięciu kamieni milowych w długoterminowej regeneracji. Tak więc anestezjolog opiekujący się pacjentami poddawanymi TKA stara się zapewnić pooperacyjny schemat przeciwbólowy, który zapewni pacjentowi jak najmniej bólu, jednocześnie zapewniając mu wystarczającą siłę motoryczną do aktywnego udziału w PT.

Potrzeba znalezienia nienarkotycznych alternatyw do leczenia bólu pooperacyjnego stała się ostatnio jeszcze pilniejsza z powodu niedawnej epidemii zgonów związanych z narkotykami. W Stanach Zjednoczonych liczba zgonów związanych z opioidami od 1999 r. osiągnęła prawie pół miliona, co oznacza czterokrotny wzrost częstości występowania, a co najmniej połowa zgonów związanych z opioidami dotyczy leków na receptę. Dlatego skuteczne nienarkotyczne podejścia do leczenia bólu mają ogromne znaczenie nie tylko dla opieki klinicznej, ale także dla zdrowia publicznego na szerszą skalę.

Wcześniej podstawą analgezji pooperacyjnej po TKA były opioidy podawane dożylnie, dokanałowo lub doustnie. Chociaż zmienna skuteczność, wynikające z tego działanie przeciwbólowe wiąże się z dobrze znanymi działaniami niepożądanymi, takimi jak nudności, wymioty, świąd i uspokojenie polekowe. Każde działanie niepożądane jest nieprzyjemne i może utrudniać powrót do zdrowia i uczestnictwo w PT. Cewniki zewnątrzoponowe i blokady nerwu udowego były stosowane w pooperacyjnej analgezji w tych warunkach, ale każdy z nich wiąże się z osłabieniem motorycznym kończyn dolnych, co utrudnia wczesne wdrożenie PT i może zwiększać ryzyko upadków.

Ostatnio doniesiono, że blokada kanału przywodziciela (ACB) jest skutecznym środkiem zapewniającym pooperacyjną analgezję po TKA. ACB nie jest nowym blokiem, został po raz pierwszy opisany przez van der Wala ponad 20 lat temu. Blokada kanału przywodziciela, w kontekście analgezji po TKA, została stosunkowo niedawno opisana przez Tsai i wsp. w 2010 roku. Infiltracja miejscowego środka znieczulającego do kanału przywodziciela blokuje przede wszystkim nerw odpiszczelowy, nerw czuciowy, który zaopatruje przyśrodkową i przednio-przyśrodkową część kolana poprzez gałąź podrzepkową.

Ból pooperacyjny po TKA znacznie wykracza poza 8-12 godzinny czas trwania pojedynczego bolusa środka znieczulającego miejscowo. Ciągła blokada nerwów obwodowych (PNB) może ułatwić wczesne wypisanie ze szpitala i lepszą rehabilitację we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ponadto PNB zmniejsza zużycie opioidów, związane z nim skutki uboczne, a także wiąże się z większą satysfakcją pacjentów.

Badacze postawili hipotezę, że pacjenci otrzymujący ciągłą blokadę kanału przywodzicieli uzyskaliby większy stopień aktywnego zgięcia kolana w POD 2 po TKA niż ci, którzy otrzymali pojedyncze wstrzyknięcie ACB.

METODY Uczestnicy, którzy uzyskali instytucjonalną aprobatę etyczną Komisji ds. Etyki Badań Klinicznych Szpitali Klinicznych w Cork, 40 kolejnych pacjentów zakwalifikowanych do jednostronnej całkowitej alloplastyki stawu kolanowego, którzy spełnili kryteria badania i wyrazili pisemną świadomą zgodę, zostało włączonych do randomizowanego badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej ACB, a następnie umieszczenie cewnika (n=20) lub blokadę kanału przywodziciela, a następnie pozorowane umieszczenie cewnika (n=20). Pozorowany cewnik umieszczono na powierzchni nogi i przykryto nieprzezroczystym opatrunkiem w celu ukrycia miejsca wprowadzenia. (Podobny opatrunek został umieszczony na prawdziwych cewnikach, aby ukryć przydział do grupy zarówno przed pacjentem, jak i oceniającym.) U wszystkich pacjentów proksymalny koniec cewnika był podłączony do pompy Pajunk 350 ml FuserPump (FuserPumps to przenośne elastomerowe pompy infuzyjne) ukrytej w nieprzezroczystych workach, aby uniemożliwić pacjentom i osobom oceniającym określenie, które pompy faktycznie działają. Te pompy działają bez silnika i dlatego nie wydają żadnego dźwięku. Wygenerowana komputerowo randomizacja została przeprowadzona w celu przypisania do grup pacjentów w momencie włączenia do badania. Przydziały losowe wykonano w blokach po 10 w stosunku 1: 1 z przypisaniami umieszczonymi w zapieczętowanych, ponumerowanych, nieprzezroczystych kopertach. Tylko anestezjolog odpowiedzialny za wykonanie blokady wiedział, do jakiej grupy przydzielono danego pacjenta. Badacze odpowiedzialni za zbieranie danych nie byli świadomi grupy, do której przydzielono każdego pacjenta.

Przygotowanie przedoperacyjne Potencjalni pacjenci otrzymywali informacje o badaniu podczas przedoperacyjnej oceny fizjoterapeutycznej na kilka tygodni przed planowaną operacją. W tym czasie uzyskano wartości wyjściowe dla zgięcia kolana oraz testu TUG. W dniu operacji, po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody, pacjentów przydzielono do grupy badawczej poprzez dołączenie zapieczętowanej koperty z randomizacją do ich wykresów.

Po rejestracji w dniu zabiegu pacjenci byli kierowani na salę przedznieczuleniową, gdzie wykonywano kaniulację dożylną i zastosowano standardowe monitory anestezjologiczne. Pacjenci otrzymywali dożylną sedację przed umieszczeniem środka znieczulającego podpajęczynówkowo, według uznania odpowiedzialnego konsultanta anestezjologa. Znieczulenie podpajęczynówkowe przeprowadzono w standardowych warunkach aseptycznych w zwykły sposób. Wybór środka znieczulającego miejscowo (bupiwakaina izobaryczna 0,5% lub bupiwakaina hiperbaryczna 0,5%) użyte do wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego leżało w gestii odpowiedzialnego konsultanta anestezjologa.

Okres śródoperacyjny Pacjenci otrzymywali śródoperacyjną sedację według uznania konsultanta anestezjologa, stosując fentanyl, midazolam i propofol, jeśli uznano to za właściwe klinicznie. Na zakończenie zabiegu chorzy otrzymywali 30 ml 0,5% bupiwakainy rozcieńczonej 70 ml 0,9% soli fizjologicznej do znieczulenia miejscowego nasiękowego (LIA) wstrzykniętego przez chirurga w warstwy tkanek miękkich wokół stawu kolanowego. .

Okres pooperacyjny Wszystkie blokady wykonano w Oddziale Opieki Po Znieczuleniu bezpośrednio po operacji, przy standardowym monitorowaniu anestezjologicznym i założonej kaniuli dożylnej. Nie było wymagane podskórne znieczulenie miejscowe ani sedacja, ponieważ znieczulenie podpajęczynówkowe było nadal skuteczne. Wszyscy pacjenci otrzymali blokadę kanału przywodziciela pod kontrolą USG z użyciem sondy wysokiej częstotliwości na poziomie połowy uda. Po zapewnieniu odpowiedniej aseptyki znieczulenie miejscowe nałożono na skórę na poziomie środkowej kości udowej po przyśrodkowej stronie uda. Za pomocą ultrasonografii (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irlandia) z głowicą liniową L12 o wysokiej częstotliwości uwidoczniono w przekroju poprzecznym tętnicę udową oraz igłę ultrasonograficzną (igła ultrasonograficzna B Braun Contiplex D i cewnik set, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Niemcy) umieszczone za pomocą wizualizacji w płaszczyźnie poniżej mięśnia Sartoriusa i tuż z boku od tętnicy udowej i przyśrodkowo od Vastus medialis. Wszyscy chorzy otrzymali iniekcje bupiwakainy 0,5% 10 ml. W przypadku pacjentów przydzielonych do otrzymywania ciągłej infuzji po operacji cewnik wprowadzano natychmiast po wstrzyknięciu początkowego bolusa środka miejscowo znieczulającego. Pacjenci przydzieleni do grupy pojedynczej iniekcji otrzymywali iniekcję środka znieczulającego miejscowo, a następnie umieszczano na skórze pozorowany cewnik, pokryty dużym nieprzezroczystym opatrunkiem. (Ryc. 3) W obu grupach cewniki pacjentów były przymocowane do ukrytych w nieprzezroczystych workach. Pozorne pompy napełniono normalną solą fizjologiczną. Pompy zawierające środek miejscowo znieczulający zawierały 0,15625% bupiwakainy 350 ml ustawiono na pracę z szybkością 8 ml/godz. (odpowiednik 0,125% bupiwakainy działającej z szybkością 10 ml/godz.).

Wszyscy chorzy otrzymywali multimodalną analgezję doustną, która obejmowała Paracetamol 1 g doustnie co 6 godzin, oksykodon (oksykontynę) doustnie 2 razy dziennie (10 mg/dawkę u pacjentów >70 r.ż. i 20 mg/dawkę u pacjentów <70 r.ż.), pregabalinę 50 mg doustnie 3 razy dziennie i oksykodon (oxynorm) 5-10 mg co 4 godziny doustnie, zgodnie z wymaganiami w przypadku bólu przebijającego (ocena bólu > 4/10)

Zapisy i pomiary Personel badawczy nieświadomy randomizacji pacjentów przeprowadził wszystkie oceny kliniczne. Ogólne zebrane dane demograficzne obejmowały: wiek, płeć, wzrost, wagę, status Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) i BMI.

Oceny funkcji blokady dokonano, sprawdzając zmiany czucia bólu i temperatury (za pomocą tępej igły i chlorku etylu w aerozolu) w dystrybucji nerwu odpiszczelowego o godzinie 20:00 na POD 0. Funkcjonalna blokada kanału przywodziciela za pomocą bupiwakainy będzie trwać do najmniej 8-12 godzin. W związku z tym przewidywano, że wszystkie blokady (tj. zarówno z ciągłym wlewem, jak i bez niego) nadal będą skuteczne o godzinie 20:00 w dniu operacji, ponieważ żadne blokady nie były wykonywane przed godziną 10:00. Za dowód na funkcjonującą blokadę przyjęto zmniejszenie czucia w kończynie otrzymującej blokadę w porównaniu z niezablokowaną na poziomie kostki przyśrodkowej.

Zdarzenia niepożądane Każdego dnia osoba oceniająca pytała o powikłania, które można przypisać badaniu, takie jak upadki pacjenta lub objawy toksyczności miejscowego środka znieczulającego. Wszelkie tego typu zdarzenia były dokumentowane. Częste działania niepożądane opioidów (tj. nudności, wymioty) nie zostały zarejestrowane. Nie wystąpiły jednak epizody depresji oddechowej wymagające resuscytacji.

Metodologia statystyczna Wielkość próby określono na podstawie nieopublikowanego retrospektywnego przeglądu zgięcia stawu kolanowego u pacjentów, którzy przeszli TKA w instytucji badawczej i otrzymali pojedyncze wstrzyknięcie ACB. Na podstawie tego przeglądu przyjęto średnie maksymalne zgięcie kolana 82 (SD = 2) stopni w drugim dniu po operacji. Za istotną klinicznie uznano 20% różnicę w zgięciu kolana. Aby osiągnąć moc 80% i wykryć 20% różnicę w zgięciu kolana z dwustronnym współczynnikiem błędu typu I wynoszącym 0,05, obliczona minimalna próba wynosiła 9 pacjentów na grupę. Aby zapobiec utracie mocy z powodu wczesnego wycofania pacjentów, niekompletnych danych, niefunkcjonalnych blokad kanału przywodzicieli i braku informacji statystycznych na temat porównywalnej grupy z ciągłym wlewem, w każdej grupie uwzględniono 20 pacjentów. Ogólne dane demograficzne w obu grupach porównano za pomocą niesparowanych, dwustronnych testów t dla prób niezależnych dla zmiennych ciągłych oraz testu chi-kwadrat (lub odpowiednio testu dokładnego Fishera) dla zmiennych kategorycznych. Do opisu danych wykorzystano podstawowe narzędzia statystyczne: średnią, medianę i odchylenie standardowe. Skumulowane zużycie oksykodonu porównano między grupami za pomocą analizy kowariancji (ANCOVA) dostosowanej do wieku, płci i statusu ASA.