Jatkuva vs. yhden laukauksen adduktorin kanavan esto polven kokonaisartroplastiassa

Johdanto

Polven kokonaisartroplastia (TKA) on tavallinen hoito polven nivelrikkoon, joka vaikuttaa miljooniin ihmisiin maailmanlaajuisesti. Vuonna 2008 Yhdysvalloissa suoritettiin yli 600 000 TKA:ta. Tämä luku on yli kaksinkertainen verrattuna vuonna 1999, ja sen arvioidaan kasvavan yli 500 prosenttia (vuoden 1999 arvosta) vuoteen 2020 mennessä.

Vaikeaa postoperatiivista kipua esiintyy 60 %:lla ja kohtalaista kipua 30 %:lla TKA-potilaista. Lisäksi akuutin postoperatiivisen kivun voimakkuus korreloi jatkuvan leikkauksen jälkeisen kivun kehittymisen riskin kanssa, joka voi olla krooninen ja heikentävä. Siten TKA:n jälkeisen kivun hallinta on tärkeä tekijä potilaan pitkäaikaisen toiminnallisen tuloksen kannalta. Lisäksi TKA:sta toipuminen vaatii laajaa ja tehokasta postoperatiivista fysioterapiaa (PT), joka on sinänsä tuskallinen tapahtuma TKA:n jälkeen. Fysioterapia varmistaa hyvän liikeradan ja ehkäisee komplikaatioita, kuten kudosten vetäytymistä, adheesion muodostumista ja lihasten surkastumista, jotka kaikki voivat vaarantaa pitkän aikavälin palautumisen virstanpylväiden saavuttamisen. Siten anestesiologi, joka hoitaa potilaita, joille tehdään TKA, yrittää tarjota postoperatiivisen analgeettisen hoito-ohjelman, joka varmistaa, että potilas on mahdollisimman kivuton, samalla kun potilaalla on riittävä motorinen voima osallistuakseen aktiivisesti PT:hen.

Tarve löytää ei-huumeita vaihtoehtoja leikkauksen jälkeiseen kivunhallintaan on viime aikoina tullut entistä kiireellisemmäksi viime aikoina huumeisiin liittyvien kuolemien epidemian vuoksi. Yhdysvalloissa opioideihin liittyvien kuolemantapausten määrä vuodesta 1999 lähtien on noussut lähes puoleen miljoonaan, mikä on nelinkertainen ilmaantuvuus, ja ainakin puolet opioideihin liittyvistä kuolemantapauksista liittyy reseptilääkkeisiin. Tästä syystä tehokkaat ei-huumeet kivunhallintamenetelmät ovat erittäin tärkeitä kliinisen hoidon lisäksi myös kansanterveydelle laajemmassa mittakaavassa.

Aikaisemmin suonensisäiset, intratekaaliset tai suun kautta otettavat opioidit olivat TKA:n jälkeisen postoperatiivisen analgesian pääasia. Vaikka tuloksena oleva analgesia on vaihtelevasti tehokas, siihen liittyy hyvin tunnettuja haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua, kutinaa ja sedaatiota. Jokainen haittavaikutus on epämiellyttävä ja todennäköisesti haittaa toipumista ja osallistumista PT:hen. Sekä epiduraalikatetreja että reisiluun hermoblokkeja on käytetty postoperatiiviseen analgesiaan tässä tilanteessa, mutta kumpikin liittyy alaraajojen motoriseen heikkouteen, joka estää PT:n varhaista toteuttamista ja voi lisätä kaatumisriskiä.

Äskettäin adductor canal block (ACB) on raportoitu tehokkaaksi keinoksi tarjota postoperatiivista analgesiaa TKA:lle. ACB ei ole uusi lohko, jonka van der Wal kuvaili ensimmäisen kerran yli 20 vuotta sitten. Adductor-kanavakatkos TKA:n jälkeisen analgesian yhteydessä on suhteellisen uusi, ja sen kuvasivat ensimmäisen kerran Tsai et al vuonna 2010. Paikallispuudutuksen tunkeutuminen adduktorikanavaan estää ensisijaisesti selkähermon, tuntohermon, joka toimittaa polven mediaalista ja anteromediaalista puolta polvilumpion infrahaaran kautta.

Leikkauksen jälkeinen kipu TKA:n jälkeen ulottuu paljon pidemmälle kuin yhden paikallispuudutuksen bolusinjektio 8–12 tuntia. Jatkuva perifeerinen hermon salpaus (PNB) voi helpottaa varhaista kotiutumista ja parempaa kuntoutusta varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. Lisäksi PNB vähentää opioidien kulutusta, siihen liittyviä sivuvaikutuksia ja liittyy myös parempaan potilastyytyväisyyteen.

Tutkijat olettivat, että potilaat, jotka saavat jatkuvaa adduktorikanavakatkosta, saavuttaisivat suuremman aktiivisen polven taivutuksen POD 2:lla TKA:n jälkeen kuin ne, jotka saavat yhden ACB-injektion.

MENETELMÄT Koehenkilöt Corkin opetussairaaloiden kliinisen tutkimuksen eettisen komitean institutionaalisella eettisellä hyväksynnällä 40 peräkkäistä potilasta, joille oli määrä yksipuolinen polven artroplastia ja jotka täyttivät tutkimuksen kriteerit ja antoivat kirjallisen suostumuksen, otettiin mukaan kaksoissokkoutetussa, satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen.

Potilaat jaettiin satunnaisesti saamaan joko ACB:n, jota seurasi katetrin asettaminen (n = 20) tai adduktorikanavakatkos, jota seurasi valekatetrin asettaminen (n = 20). Valekatetri asetettiin jalan pinnalle ja peitettiin läpinäkymättömällä sidoksella sisäänvientikohdan peittämiseksi. (Samankaltainen sidos asetettiin oikeisiin katetriin, jotta ryhmätehtävä peitettiin sekä potilaalta että arvioijalta.) Kaikkien potilaiden katetrin proksimaalinen pää oli kiinnitetty Pajunk 350 ml:n FuserPumpiin (FuserPumps ovat kannettavia elastomeerisia infuusiopumppuja), jotka oli piilotettu läpinäkymättömiin pusseihin, jotta potilaat ja arvioijat eivät voi määrittää, mitkä pumput todella toimivat. Nämä pumput toimivat ilman moottoria, joten niistä ei kuulu ääntä. Tietokoneella luotu satunnaistaminen suoritettiin potilasryhmille tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä. Satunnaistehtävät tehtiin 10:n lohkoissa suhteessa 1:1 ja tehtävät asetettiin suljettuihin numeroituihin läpinäkymättömiin kirjekuoriin. Vain lohkon suorittamisesta vastaava anestesiologi oli tietoinen ryhmästä, johon tietty potilas oli määrätty. Tiedonkeruusta vastaavat tutkijat eivät olleet tietoisia ryhmästä, johon kukin potilas oli määrätty.

Preoperatiivinen valmistelu Potentiaalisille potilaille annettiin tietoa tutkimuksesta preoperatiivisen fysioterapiaarvioinnin aikana useita viikkoja ennen suunniteltua leikkausta. Tällä hetkellä saatiin polven taivutuksen ja TUG-testin perusarvot. Leikkauspäivänä, saatuaan kirjallisen tietoisen suostumuksen, potilaat jaettiin tutkimusryhmään kiinnittämällä sinetöity satunnaiskirjekuori kaavioihinsa.

Rekisteröinnin jälkeen leikkauspäivänä potilaat tuotiin esianestesia-alueelle, jossa suoritettiin IV-kanylointi ja käytettiin tavanomaisia ​​anestesiavalvontalaitteita. Potilaat saivat suonensisäistä sedaatiota ennen spinaalipuudutuksen asettamista vastaavan anestesialääkärin harkinnan mukaan. Spinaalipuudutus suoritettiin normaaleissa aseptisissa olosuhteissa tavalliseen tapaan. Paikallispuudutusaineen valinta (joko isobarinen bupivakaiini 0,5 % tai hyperbarinen bupivakaiini 0,5 %) spinaalipuudutuksen suorittamiseen käytetty anestesia oli vastuullisen anestesialääkärin harkinnan mukaan.

Leikkauksensisäiset jaksot Potilaat saivat leikkauksensisäistä sedaatiota neuvonantajaanestesiologin harkinnan mukaan käyttämällä fentanyyliä, midatsolaamia ja propofolia kliinisesti tarkoituksenmukaisena katsomallaan tavalla. Toimenpiteen päätteeksi potilaat saivat 30 ml 0,5-prosenttista bupivakaiinia laimennettuna 70 ml:lla 0,9-prosenttista suolaliuosta paikallisen infiltraatiokipulääkkeen (LIA) injektiona polvinivelen ympärillä oleviin pehmytkudoskerroksiin. .

Leikkauksen jälkeinen jakso Kaikki lohkot suoritettiin anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä välittömästi leikkauksen jälkeen standardinmukaisen anestesiavalvonnan ja IV-kanyylin ollessa paikallaan. Ihonalaista paikallispuudutusta tai sedaatiota ei tarvittu, koska spinaalipuudutus oli edelleen tehokas. Kaikki potilaat saivat adduktorisen kanavan blokauksen ultraääniohjauksessa käyttämällä korkeataajuista anturia reiden keskitasolla. Asianmukaisen aseptiikan jälkeen ihon paikallinen anestesia asetettiin reiden keskiosan tasolle reiden mediaaliselle puolelle. Käyttämällä ultraääniohjausta (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irlanti) korkeataajuisella lineaarisella L12-muuntimella reisivaltimo visualisoitiin poikkileikkauksena ja ultraäänineula (B Braun Contiplex D -ultraäänineula ja -katetri) sarja, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Saksa) sijoitettu käyttäen tasossa olevaa visualisointia Sartorius-lihaksen alapuolelle ja juuri lateraalisesti reisivaltimoon ja mediaalisesti Vastus Medialis -lihakseen. Kaikki potilaat saivat injektion 0,5 % 10 ml bupivakaiinia. Potilaille, joille oli määrätty jatkuva infuusio leikkauksen jälkeen, katetri asetettiin välittömästi paikallispuudutteen alkuperäisen boluksen injektion jälkeen. Yksittäiseen injektioryhmään sijoitetut potilaat saivat paikallispuudutuksen injektion, jonka jälkeen iholle asetettiin valekatetri, joka peitettiin suurella läpinäkymättömällä sidoksella. (Kuva 3) Molemmissa ryhmissä potilaiden katetrit kiinnitettiin piilotettuihin läpinäkymättömiin pusseihin. Valepumput täytettiin normaalilla suolaliuoksella. Pumput, jotka sisälsivät paikallispuudutusta, sisälsivät 0,15625 % bupivakaiinia 350 ml, asetettiin käymään nopeudella 8 ml/tunti (vastaa 0,125 % bupivakaiinia nopeudella 10 ml/tunti). Konsulttianestesiologit asettivat kaikki lohkot, joilla oli koulutusta alueanestesiassa.

Kaikki potilaat saivat multimodaalista suun kautta annettavaa analgesiaa, joka sisälsi parasetamolia 1 g po 6 tunnin välein, oksikodonia (oksikontiini) po kahdesti päivässä (10 mg/annos yli 70-vuotiaille ja 20 mg/annos alle 70-vuotiaille), pregabaliinia 50 mg po 3 kertaa päivässä ja oksikodonia (oksinormi) 5-10 mg 4 tunnin välein läpilyöntikivun tarpeen mukaan (kipupisteet > 4/10)

Tallenteet ja mittaukset Tutkimushenkilöstö, joka ei ollut tietoinen potilaiden satunnaistamisesta, suoritti kaikki kliiniset arvioinnit. Yleisiä kerättyjä demografisia tietoja olivat: ikä, sukupuoli, pituus, paino, American Society of Anesthesiologists (ASA) -tila ja BMI.

Lohkon toiminnan arviointi tehtiin tarkistamalla aistinvaraiset muutokset kivussa ja lämpötilassa (käyttäen tylppää neulaa ja etyylikloridisuihketta) saphenoushermon jakautumisessa klo 20:00 POD 0:lla. Toimiva adduktorikanavakatkos bupivakaiinilla kestää klo. vähintään 8-12 tuntia. Siten kaikkien lohkojen (eli sekä jatkuvan infuusion kanssa että ilman) odotettiin olevan tehokkaita vielä klo 20:00 leikkauspäivänä, koska lohkoja ei suoritettu ennen klo 10.00. Vähentynyt tunne lohkon vastaanottavassa raajassa verrattuna tukkeutumattomaan mediaalisen malleoluksen tasolla hyväksyttiin todisteeksi toimivasta tukosta.

Haittatapahtumat Arvioija tiedusteli joka päivä komplikaatioista, jotka saattoivat johtua tutkimuksesta, kuten potilaan kaatumisista tai paikallispuudutteen toksisuuden oireista tai merkeistä. Kaikki tällaiset tapahtumat dokumentoitiin. Opioidien yleiset haittavaikutukset (esim. pahoinvointia, oksentelua) ei kirjattu. Elvytystä vaativia hengityslamakohtauksia ei kuitenkaan ollut.

Tilastollinen metodologia Näytteen koko määritettiin julkaisemattoman retrospektiivisen katsauksen perusteella polven koukistamisesta potilailla, joille oli tehty TKA tutkijalaitoksessa ja jotka olivat saaneet yhden injektion ACB:n. Tämän tarkastelun perusteella oletettiin, että polven keskimääräinen maksimi taivutus oli 82 (SD = 2) astetta toisena päivänä leikkauksen jälkeen. 20 %:n eroa polven taivutuksessa pidettiin kliinisesti merkitsevänä. 80 %:n tehon saavuttamiseksi ja 20 %:n eron havaitsemiseksi polven taivutuksessa kaksipuolisella tyypin I virhetasolla 0,05, laskettu vähimmäisnäyte oli 9 potilasta ryhmää kohden. Potilaiden varhaisesta vetäytymisestä, epätäydellisistä tiedoista, toimimattomista adduktorikanavan tukkeutumisesta ja vertailukelpoisesta jatkuvasta infuusioryhmästä tilastotietojen puuttumisesta johtuvan tehon menetyksen estämiseksi kuhunkin ryhmään otettiin mukaan 20 potilasta. Yleisiä demografisia tietoja molemmissa ryhmissä verrattiin käyttämällä parittomia, kaksisuuntaisia ​​t-testejä jatkuvien muuttujien riippumattomille näytteille ja Chi-neliötestiä (tai Fisherin täsmällistä testiä tarpeen mukaan) kategorisille muuttujille. Aineiston kuvaamiseen käytettiin tilastollisia perustyökaluja: keskiarvo, mediaani ja keskihajonta. Oksikodonin kumulatiivista kulutusta verrattiin ryhmien välillä käyttämällä kovarianssianalyysiä (ANCOVA) iän, sukupuolen ja ASA-tilan mukaan.