Kontinuerlig Versus Single-Shot Adduktor-kanalblokering i total knæarthroplastik

Introduktion

Total knæarthroplasty (TKA) er standardbehandlingen for knæartrose, som rammer millioner af mennesker verden over. I 2008 blev mere end 600.000 TKA'er udført i USA. Dette tal repræsenterer mere end det dobbelte af antallet udført i 1999 og anslås at stige med mere end 500 % (fra 1999-værdien) i 2020.

Alvorlige postoperative smerter forekommer hos 60 % og moderate smerter hos 30 % af patienterne, der gennemgår TKA. Derudover korrelerer intensiteten af ​​akutte postoperative smerter med risikoen for at udvikle en vedvarende postkirurgisk smerte, som kan være kronisk og invaliderende. Håndtering af smerte efter TKA er således en vigtig determinant for en patients langsigtede funktionelle resultat. Derudover kræver genopretning fra TKA omfattende og effektiv postoperativ fysioterapi (PT), som i sig selv er en smertefuld begivenhed efter TKA. Fysioterapi sikrer god bevægelighed og forhindrer komplikationer såsom vævsretraktion, adhæsionsdannelse og muskelatrofi, som alle kan kompromittere opnåelsen af ​​langsigtede genopretningsmilepæle. Anæstesilægen, der behandler patienter, der gennemgår TKA, forsøger således at give et postoperativt smertestillende regime, som sikrer, at patienten er så smertefri som muligt, samtidig med at patienten har tilstrækkelig motorisk styrke til at deltage aktivt i PT.

Behovet for at finde ikke-narkotiske alternativer til postkirurgisk smertebehandling er blevet endnu mere presserende for nylig på grund af den nylige epidemi af narkotiske relaterede dødsfald. I USA er antallet af opioidrelaterede dødsfald siden 1999 nået op på næsten en halv million, hvilket repræsenterer en firedobling i forekomsten, og mindst halvdelen af ​​opioidrelaterede dødsfald involverer receptpligtig medicin. Effektive ikke-narkotiske tilgange til smertebehandling har derfor stor betydning ikke kun for klinisk pleje, men også for folkesundheden i større skala.

Tidligere var intravenøse, intrathecale eller orale opioider grundpillen i postoperativ analgesi efter TKA. Selvom den er varierende effektiv, er den resulterende analgesi forbundet med velkendte bivirkninger, herunder kvalme, opkastning, kløe og sedation. Hver negativ virkning er ubehagelig og vil sandsynligvis hæmme genopretning og deltagelse i PT. Epidurale katetre og femorale nerveblokke er begge blevet brugt til postoperativ analgesi i denne indstilling, men hver af dem er forbundet med motorisk svaghed i underekstremiteterne, som hindrer tidlig implementering af PT og kan øge risikoen for fald.

For nylig er adduktorkanalblokering (ACB) blevet rapporteret som et effektivt middel til at give postoperativ analgesi for TKA. ACB er ikke en ny blok, da den første gang blev beskrevet af van der Wal for over 20 år siden. Adduktorkanalblokken, i forbindelse med analgesi efter TKA, er relativt ny og blev først beskrevet af Tsai et al. i 2010. Infiltration af lokalbedøvelse i adduktorkanalen blokerer primært saphenusnerven, en sensorisk nerve, som forsyner de mediale og anteromediale aspekter af knæet via en infra patellar gren.

Postoperativ smerte efter TKA strækker sig langt ud over 8-12 timers varighed af en enkelt bolusinjektion med lokalbedøvelse. Kontinuerlig perifer nerveblokade (PNB) kan lette tidlig udledning og bedre rehabilitering i den tidlige postoperative periode. Derudover reducerer PNB opioidforbruget, dets associerede bivirkninger og er også forbundet med større patienttilfredshed.

Forskerne antog, at patienter, der fik kontinuerlig adduktorkanalblokering, ville opnå en større grad af aktiv knæfleksion på POD 2 efter TKA end dem, der får en enkelt injektion ACB.

METODER Forsøgspersoner Med institutionel etisk godkendelse fra den kliniske forskningsetiske komité på Cork Teaching Hospitals blev 40 på hinanden følgende patienter planlagt til ensidig total knæarthroplasty, som opfyldte undersøgelseskriterierne og gav skriftligt informeret samtykke, tilmeldt et dobbeltblindt, randomiseret klinisk forsøg.

Patienterne blev tilfældigt allokeret til at modtage enten en ACB efterfulgt af kateterplacering (n=20) eller en adduktorkanalblok efterfulgt af falsk kateterplacering (n=20). Det falske kateter blev anbragt på overfladen af ​​benet og dækket af en uigennemsigtig bandage for at skjule indføringsstedet. (En lignende forbinding blev anbragt på rigtige kateterindføringer for at skjule gruppetildeling fra både patient og bedømmer.) Alle patienter havde den proksimale ende af deres kateter fastgjort til en Pajunk 350 ml FuserPump (FuserPumps er bærbare elastomere infusionspumper) skjult i uigennemsigtige poser for at forhindre patienter og bedømmere i at bestemme, hvilke pumper der rent faktisk fungerede. Disse pumper fungerer uden motor og giver derfor ingen lyd. Computergenereret randomisering blev udført for patientgruppetildeling på tidspunktet for tilmelding til undersøgelsen. Randomiseringstildelinger blev udført i blokke af 10 i et 1:1-forhold med opgaver placeret i forseglede nummererede uigennemsigtige kuverter. Kun den anæstesilæge, der var ansvarlig for at udføre blokeringen, var opmærksom på den gruppe, som en given patient var tildelt. Forskerne, der var ansvarlige for dataindsamlingen, var ikke klar over, hvilken gruppe hver patient var tildelt.

Præoperativ forberedelse Potentielle patienter fik information om undersøgelsen under den præoperative fysioterapivurdering flere uger før deres planlagte operation. På dette tidspunkt blev baselineværdier for knæfleksion og TUG-testen opnået. På operationsdagen, efter at have indhentet skriftligt informeret samtykke, blev patienterne tildelt en undersøgelsesgruppe ved at vedhæfte en forseglet randomiseringskonvolut til deres diagrammer.

Efter registrering på operationsdagen blev patienterne bragt til præ-bedøvelsesområdet, hvor der blev udført IV-kanylering og anæstesimonitorer anvendt. Patienterne modtog intravenøs sedation forud for anbringelse af spinalbedøvelsen efter den ansvarlige anæstesiologs skøn. En spinalbedøvelse blev udført under aseptiske standardbetingelser på sædvanlig måde. Valget af lokalbedøvelse (enten isobar bupivacain 0,5 % eller hyperbar bupivacain 0,5 %). brugt til at udføre spinalbedøvelsen var efter den ansvarlige anæstesiologs skøn.

Intraoperativ periode Patienterne modtog intraoperativ sedation efter den rådgivende anæstesiologs skøn ved brug af fentanyl, midazolam og propofol, som ansås for klinisk passende. Ved afslutningen af ​​proceduren modtog patienterne 30 ml 0,5 % bupivacain fortyndet med 70 ml 0,9 % saltvand lokal infiltrationsanalgesi (LIA) injiceret i lagene af blødt væv omkring knæleddet af kirurgen. .

Postoperativ periode Alle blokeringer blev udført på postanæstesiafdelingen umiddelbart efter operationen med standard anæstesimonitorering og en IV-kanyle på plads. Der var ikke behov for subkutan lokalbedøvelse eller sedation, da spinalbedøvelsen stadig var effektiv. Alle patienter modtog en adduktorkanalblok under ultralydsvejledning ved hjælp af en højfrekvent probe på midten af ​​låret. Efter passende asepsis blev lokalbedøvelse af huden placeret i niveau med midterste lårben på det mediale aspekt af låret. Ved hjælp af ultralydsvejledning (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irland) med en højfrekvent L12 lineær transducer blev lårbensarterien visualiseret i tværsnit og ultralydsnålen (B Braun Contiplex D ultralydsnål og kateter) sæt, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Tyskland) placeret ved hjælp af in-plane visualisering under Sartorius-musklen og lige lateralt for lårbensarterien og medial til Vastus Medialis. Alle patienter fik en injektion med bupivacain 0,5 % 10 ml. For patienter, der var allokeret til at modtage en kontinuerlig infusion postoperativt, blev et kateter indsat umiddelbart efter injektion af den indledende bolus af lokalbedøvelse. Patienter allokeret til enkeltinjektionsgruppen fik indsprøjtning af lokalbedøvelse efterfulgt af anbringelse af et falsk kateter på huden, dækket af en stor uigennemsigtig bandage. (Figur 3) I begge grupper blev patienternes katetre fastgjort til de skjulte i uigennemsigtige poser. Sham-pumperne var fyldt med normalt saltvand. Pumperne indeholdende lokalbedøvelse indeholdt 0,15625 % bupivacain 350 ml blev indstillet til at køre med 8 ml/time (svarende til 0,125 % bupivacain med 10 ml/time) Alle blokke blev placeret af anæstesiologer med fællesskabsuddannelse i regional anæstesi.

Alle patienter fik multimodal oral analgesi, som omfattede Paracetamol 1g po hver 6. time, oxycodon (oxycontin) po to gange dagligt (10 mg/dosis for patienter >70 år og 20 mg/dosis for de <70 år), pregabalin 50 mg po 3 gange om dagen og oxycodon (oxynorm) 5-10 mg 4 timers po efter behov for gennembrudssmerter (smertescore > 4/10)

Optagelser og målinger Forskningspersonale, der ikke var klar over patientrandomisering, udførte alle kliniske vurderinger. Generelle demografiske data indsamlet omfattede: alder, køn, højde, vægt, American Society of Anesthesiologists (ASA) status og BMI.

Vurdering af blokfunktion blev foretaget ved at tjekke for sensoriske ændringer af smerte og temperatur (ved hjælp af en stump nål og ethylchloridspray) i fordelingen af ​​saphenusnerven kl. 20:00 på POD 0. En fungerende adduktorkanalblok med bupivacain vil vare kl. mindst 8-12 timer. Således forventedes alle blokeringer (dvs. både med og uden en kontinuerlig infusion) stadig at være effektive kl. 20.00 på operationsdagen, da der ikke blev udført blokeringer før kl. 10.00. Nedsat følelse i den ekstremitet, der modtog blokeringen sammenlignet med den ublokerede på niveau med den mediale malleolus, blev accepteret som bevis på en fungerende blok.

Uønskede hændelser Hver dag spurgte bedømmeren om komplikationer, der kunne tilskrives undersøgelsen, såsom patientfald eller symptomer eller tegn på lokalbedøvelsestoksicitet. Sådanne hændelser blev dokumenteret. De almindelige bivirkninger af opioider (dvs. kvalme, opkastning) blev ikke registreret. Der var dog ingen episoder med respirationsdepression, der krævede genoplivning.

Statistisk metodologi Prøvestørrelsen blev bestemt baseret på en upubliceret retrospektiv gennemgang af knæfleksion hos patienter, der havde gennemgået TKA på investigators institution, der havde modtaget en enkelt injektion ACB. Fra denne gennemgang blev en gennemsnitlig maksimal knæfleksion på 82 (SD = 2) grader på den anden dag postoperativt antaget. En 20 % forskel i knæfleksion blev anset for at være klinisk signifikant. For at opnå en kraft på 80 % og for at detektere en 20 % forskel i knæfleksion med en 2-sidet Type I fejlrate på 0,05, var den beregnede minimumsprøve 9 patienter pr. gruppe. For at forhindre tab af kraft på grund af tidlig tilbagetrækning af patienter, ufuldstændige data, ikke-funktionelle adduktorkanalblokeringer og fravær af statistisk information om en sammenlignelig kontinuerlig infusionsgruppe, blev 20 patienter i hver inkluderet gruppe. Generelle demografiske data i begge grupper blev sammenlignet ved hjælp af uparrede, to-halede t-tests for uafhængige stikprøver for kontinuerte variable og Chi-kvadrat-testen (eller Fishers Exact-test efter behov) for kategoriske variable. Grundlæggende statistiske værktøjer blev brugt til at beskrive dataene: middelværdi, median og standardafvigelse. Kumulativt oxycodonforbrug blev sammenlignet mellem grupper ved hjælp af analyse af kovarians (ANCOVA) justeret for alder, køn og ASA-status.