Kontinuální versus jednorázový blok adduktorového kanálu u totální artroplastiky kolena

Úvod

Totální endoprotéza kolenního kloubu (TKA) je standardní léčbou osteoartrózy kolenního kloubu, která postihuje miliony lidí po celém světě. V roce 2008 bylo ve Spojených státech provedeno více než 600 000 TKA. Toto číslo představuje více než dvojnásobek počtu uskutečněného v roce 1999 a odhaduje se, že do roku 2020 vzroste o více než 500 % (od hodnoty z roku 1999).

Silná pooperační bolest se vyskytuje u 60 % a středně silná u 30 % pacientů podstupujících TKA. Kromě toho intenzita akutní pooperační bolesti koreluje s rizikem rozvoje přetrvávající pooperační bolesti, která může být chronická a vysilující. Zvládání bolesti po TKA je tedy důležitým determinantem dlouhodobého funkčního výsledku pacienta. Navíc zotavení z TKA vyžaduje rozsáhlou a účinnou pooperační fyzioterapii (PT), což je sama o sobě bolestivá událost po TKA. Fyzioterapie zajišťuje dobrý rozsah pohybu a zabraňuje komplikacím, jako je retrakce tkáně, tvorba adhezí a svalová atrofie, které mohou ohrozit dosažení dlouhodobých milníků zotavení. Anesteziolog pečující o pacienty podstupující TKA se tedy snaží poskytnout pooperační analgetický režim, který zajistí, že pacient bude co možná nejméně bolestivý a zároveň zajistí, že pacient má dostatečnou motorickou sílu k aktivní účasti na PT.

Potřeba najít nenarkotické alternativy pro léčbu pooperační bolesti se v poslední době stala ještě naléhavější kvůli nedávné epidemii úmrtí souvisejících s narkotiky. Ve Spojených státech počet úmrtí souvisejících s opiáty od roku 1999 dosáhl téměř půl milionu, což představuje čtyřnásobný nárůst incidence, a nejméně polovina úmrtí souvisejících s opiáty zahrnuje léky na předpis. Efektivní nenarkotické přístupy k léčbě bolesti mají proto velký význam nejen pro klinickou péči, ale také pro veřejné zdraví v širším měřítku.

Dříve byly intravenózní, intratekální nebo perorální opioidy hlavním pilířem pooperační analgezie po TKA. I když je výsledná analgezie různě účinná, je spojena s dobře známými nežádoucími účinky včetně nevolnosti, zvracení, svědění a sedace. Každý nežádoucí účinek je nepříjemný a pravděpodobně bude bránit zotavení a účasti v PT. V tomto případě byly pro pooperační analgezii použity epidurální katétry a bloky femorálního nervu, ale každý je spojen s motorickou slabostí dolních končetin, která brání časné implementaci PT a může zvýšit riziko pádů.

Nedávno byla hlášena blokáda adduktorového kanálu (ACB) jako účinný prostředek k poskytování pooperační analgezie pro TKA. ACB není nový blok, poprvé jej popsal van der Wal před více než 20 lety. Blokáda adduktorového kanálu v kontextu analgezie po TKA je relativně nedávná a poprvé ji popsali Tsai et al v roce 2010. Infiltrace lokálního anestetika do adduktorového kanálu blokuje primárně safénový nerv, senzorický nerv, který prostřednictvím infra patelární větve zásobuje mediální a anteromediální stránku kolena.

Pooperační bolest po TKA přesahuje 8–12 hodin trvání jedné bolusové injekce lokálního anestetika. Kontinuální blokáda periferních nervů (PNB) může usnadnit časné propuštění a lepší rehabilitaci v časném pooperačním období. Kromě toho PNB snižuje spotřebu opioidů, související vedlejší účinky a je také spojena s větší spokojeností pacientů.

Vyšetřovatelé předpokládali, že pacienti, kteří dostávají kontinuální blokádu adduktorového kanálu, dosáhnou vyššího stupně aktivní flexe kolena v POD 2 po TKA než ti, kteří dostanou jednu injekci ACB.

METODY Subjekty S institucionálním etickým souhlasem Etického výboru pro klinický výzkum Cork Teaching Hospitals bylo 40 po sobě jdoucích pacientů naplánovaných na jednostrannou totální endoprotézu kolena, kteří splnili kritéria studie a poskytli písemný informovaný souhlas, zařazeno do dvojitě zaslepené, randomizované klinické studie.

Pacienti byli náhodně rozděleni tak, aby dostali buď ACB s následným umístěním katétru (n=20) nebo blokádou adduktorového kanálu s následným falešným umístěním katétru (n=20). Falešný katétr byl umístěn na povrch nohy a překryt neprůhledným obvazem, aby se zakrylo místo zavedení. (Podobný obvaz byl umístěn na skutečné zavedení katétru, aby se skrylo přiřazení skupiny jak ze strany pacienta, tak hodnotitele.) Všichni pacienti měli proximální konec katétru připojený k 350ml FuserPump Pajunk (FuserPumps jsou přenosné elastomerní infuzní pumpy) ukryté v neprůhledných vacích, aby se pacientům a hodnotitelům zabránilo v určení, které pumpy skutečně fungují. Tato čerpadla fungují bez motoru a nevydávají tedy žádný zvuk. Počítačem generovaná randomizace byla provedena pro přiřazení skupin pacientů v době zařazení do studie. Náhodná přiřazení byla provedena v blocích po 10 v poměru 1:1, přičemž přiřazení byla umístěna v zapečetěných očíslovaných neprůhledných obálkách. Pouze anesteziolog odpovědný za provedení bloku věděl, do jaké skupiny byl daný pacient zařazen. Výzkumníci zodpovědní za sběr dat si nebyli vědomi skupiny, do které byl každý pacient zařazen.

Předoperační příprava Potenciálním pacientům byly poskytnuty informace o studii během předoperační fyzioterapie několik týdnů před plánovanou operací. V této době byly získány základní hodnoty pro flexi kolene a test TUG. V den operace, po získání písemného informovaného souhlasu, byli pacienti zařazeni do studijní skupiny připojením zapečetěné randomizační obálky k jejich schématům.

Po registraci v den operace byli pacienti převezeni do předanestetického prostoru, kde byla provedena IV kanylace a aplikovány standardní monitory anestezie. Pacienti dostali intravenózní sedaci před zavedením spinálního anestetika podle uvážení odpovědného konzultanta anesteziologa. Spinální anestetika byla provedena za standardních aseptických podmínek obvyklým způsobem. Volba lokálního anestetika (buď izobarický bupivakain 0,5 % nebo hyperbarický bupivakain 0,5 %) použité k provedení spinálního anestetika bylo na uvážení odpovědného konzultanta anesteziologa.

Peroperační období Pacienti dostávali intraoperační sedaci podle uvážení konzultanta anesteziologa za použití fentanylu, midazolamu a propofolu, jak to považovalo za klinicky vhodné. Na závěr procedury dostali pacienti 30 ml 0,5% bupivakainu zředěného 70 ml 0,9% fyziologického roztoku lokální infiltrační analgezie (LIA) injikovaných do vrstev měkké tkáně kolem kolenního kloubu chirurgem. .

Pooperační období Všechny bloky byly provedeny na jednotce postanesteziologické péče ihned po operaci se standardním anesteziologickým monitorováním a zavedenou IV kanylou. Nebylo vyžadováno žádné subkutánní lokální anestetikum nebo sedace, protože spinální anestetikum bylo stále účinné. Všichni pacienti podstoupili blokádu adduktorového kanálu pod ultrazvukovým vedením pomocí vysokofrekvenční sondy ve střední části stehna. Po patřičné asepsi byla kůže aplikována do úrovně středního femuru na mediální stranu stehna. Pomocí ultrazvukového navádění (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irsko) pomocí vysokofrekvenčního lineárního snímače L12 byla femorální tepna vizualizována v příčném řezu a ultrazvukovou jehlou (ultrazvuková jehla a katetr B Braun Contiplex D set, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Německo) umístěna pomocí in-plane vizualizace pod m. Sartorius a přímo laterálně od femorální tepny a mediálně od Vastus Medialis. Všichni pacienti dostali injekci bupivakainu 0,5% 10 ml. U pacientů přidělených k podávání kontinuální infuze po operaci byl katétr zaveden ihned po injekci počátečního bolusu lokálního anestetika. Pacienti zařazení do skupiny s jednou injekcí dostali injekci lokálního anestetika, po které následovalo umístění simulovaného katétru na kůži, pokrytého velkým neprůhledným obvazem. (Obrázek 3) V obou skupinách byly katetry pacientů připojeny ke skrytým v neprůhledných sáčcích. Falešné pumpy byly naplněny normálním fyziologickým roztokem. Pumpy obsahující lokální anestetikum obsahující 0,15625 % bupivakainu 350 ml byly nastaveny tak, aby fungovaly rychlostí 8 ml/hod (ekvivalent 0,125 % bupivakainu běžícího rychlostí 10 ml/hod).

Všichni pacienti dostávali multimodální perorální analgezii, která zahrnovala paracetamol 1 g po každých 6 hodin, oxykodon (oxycontin) po dvakrát denně (10 mg/dávka pro pacienty >70 let a 20 mg/dávka pro pacienty <70 let), pregabalin 50 mg po 3 krát denně a oxykodon (oxynorm) 5-10 mg 4 hodiny po podle potřeby pro průlomovou bolest (skóre bolesti > 4/10)

Záznamy a měření Výzkumný personál, který nevěděl o randomizaci pacientů, provedl všechna klinická hodnocení. Shromážděné obecné demografické údaje zahrnovaly: věk, pohlaví, výšku, váhu, stav Americké společnosti anesteziologů (ASA) a BMI.

Posouzení funkce bloku bylo provedeno kontrolou senzorických změn bolesti a teploty (pomocí tupé jehly a ethylchloridového spreje) v distribuci safénového nervu ve 20:00 na POD 0. Funkční blokáda adduktorového kanálu bupivakainem bude trvat při minimálně 8-12 hodin. Očekávalo se tedy, že všechny bloky (tj. jak s kontinuální infuzí, tak bez ní) budou stále účinné ve 20:00 hodin v den operace, protože žádné bloky nebyly provedeny před 10:00. Snížená citlivost na končetině přijímající blok ve srovnání s neblokovanou na úrovni mediálního kotníku byla akceptována jako důkaz funkčního bloku.

Nežádoucí příhody Každý den se hodnotitel dotazoval na komplikace, které by mohly být přisuzovány studii, jako jsou pády pacienta nebo symptomy nebo známky toxicity lokálního anestetika. Všechny takové události byly zdokumentovány. Časté nežádoucí účinky opioidů (tj. nevolnost, zvracení) nebyly zaznamenány. Nevyskytly se však žádné epizody respirační deprese, které by vyžadovaly resuscitaci.

Statistická metodika Velikost vzorku byla stanovena na základě nepublikovaného retrospektivního přehledu flexe kolene u pacientů, kteří podstoupili TKA v ​​instituci zkoušejícího a dostali jednu injekci ACB. Z tohoto přehledu byla předpokládána průměrná maximální flexe kolene 82 (SD = 2) stupňů druhý den po operaci. 20% rozdíl ve flexi kolene byl považován za klinicky významný. Pro dosažení 80% výkonu a pro detekci 20% rozdílu ve flexi kolene s 2-strannou chybovostí typu I 0,05 byl vypočtený minimální vzorek 9 pacientů na skupinu. Aby se zabránilo ztrátě výkonu v důsledku předčasného vysazení pacientů, neúplných údajů, nefunkčních blokád adduktorového kanálu a absence statistických informací o srovnatelné skupině s kontinuální infuzí, bylo do každé skupiny zahrnuto 20 pacientů. Obecná demografická data v obou skupinách byla porovnána pomocí nepárových, dvoustranných t-testů pro nezávislé vzorky pro spojité proměnné a Chi kvadrát testu (nebo Fisherova exaktního testu podle potřeby) pro kategorické proměnné. K popisu dat byly použity základní statistické nástroje: průměr, medián a směrodatná odchylka. Kumulativní spotřeba oxykodonu byla porovnána mezi skupinami pomocí analýzy kovariance (ANCOVA) upravená podle věku, pohlaví a stavu ASA.