Kontinuierliche vs. Single-Shot Adduktorenkanalblockade bei Knie-Totalendoprothetik

Einführung

Die totale Kniearthroplastik (TKA) ist die Standardbehandlung bei Kniearthrose, von der weltweit Millionen von Menschen betroffen sind. Im Jahr 2008 wurden in den Vereinigten Staaten mehr als 600.000 TKAs durchgeführt. Diese Zahl stellt mehr als das Doppelte der 1999 durchgeführten Zahl dar und wird Schätzungen zufolge bis 2020 um mehr als 500 % (gegenüber dem Wert von 1999) steigen.

Schwere postoperative Schmerzen treten bei 60 % und mäßige Schmerzen bei 30 % der Patienten auf, die sich einer TKA unterziehen. Darüber hinaus korreliert die Intensität akuter postoperativer Schmerzen mit dem Risiko, anhaltende postoperative Schmerzen zu entwickeln, die chronisch und schwächend sein können. Daher ist die Behandlung von Schmerzen nach TKA eine wichtige Determinante für das langfristige funktionelle Ergebnis eines Patienten. Darüber hinaus erfordert die Genesung von TKA eine umfassende und wirksame postoperative Physiotherapie (PT), die selbst ein schmerzhaftes Ereignis nach TKA ist. Die Physiotherapie gewährleistet eine gute Bewegungsfreiheit und verhindert Komplikationen wie Geweberetraktion, Adhäsionsbildung und Muskelatrophie, die alle das Erreichen langfristiger Meilensteine ​​​​der Genesung beeinträchtigen können. Daher versucht der Anästhesist, der Patienten betreut, die sich einer TKA unterziehen, ein postoperatives Analgetikaregime bereitzustellen, das sicherstellt, dass der Patient so schmerzfrei wie möglich ist, während sichergestellt wird, dass der Patient ausreichend motorische Kraft hat, um aktiv an der PT teilzunehmen.

Die Notwendigkeit, nicht-narkotische Alternativen für die postoperative Schmerzbehandlung zu finden, ist in letzter Zeit aufgrund der jüngsten Epidemie von narkotikabedingten Todesfällen sogar noch dringender geworden. In den Vereinigten Staaten hat die Zahl der Todesfälle im Zusammenhang mit Opioiden seit 1999 fast eine halbe Million erreicht, was eine Vervierfachung der Inzidenz darstellt, und mindestens die Hälfte der Todesfälle im Zusammenhang mit Opioiden betrifft verschreibungspflichtige Medikamente. Daher sind wirksame nicht-narkotische Ansätze zur Schmerzbehandlung nicht nur für die klinische Versorgung, sondern auch für die öffentliche Gesundheit in größerem Maßstab von großer Bedeutung.

Früher waren intravenöse, intrathekale oder orale Opioide die Hauptstütze der postoperativen Analgesie nach TKA. Obwohl unterschiedlich wirksam, ist die daraus resultierende Analgesie mit bekannten Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Pruritus und Sedierung verbunden. Jede Nebenwirkung ist unangenehm und behindert wahrscheinlich die Genesung und die Teilnahme an PT. Epiduralkatheter und femorale Nervenblockaden wurden beide für die postoperative Analgesie in dieser Situation verwendet, aber beide sind mit einer motorischen Schwäche der unteren Extremitäten verbunden, die eine frühzeitige Durchführung von PT behindert und das Sturzrisiko erhöhen kann.

Kürzlich wurde über den Adduktorenkanalblock (ACB) als wirksames Mittel zur postoperativen Analgesie bei TKA berichtet. Der ACB ist kein neuer Block, da er erstmals vor über 20 Jahren von van der Wal beschrieben wurde. Der Adduktorenkanalblock im Zusammenhang mit der Analgesie nach TKA ist relativ neu und wurde erstmals 2010 von Tsai et al. beschrieben. Die Infiltration des Lokalanästhetikums in den Adduktorenkanal blockiert hauptsächlich den N. saphenus, einen sensiblen Nerv, der über einen infrapatellaren Ast das mediale und anteromediale Knie versorgt.

Postoperative Schmerzen nach TKA gehen weit über die 8-12-stündige Dauer einer einzelnen Bolusinjektion eines Lokalanästhetikums hinaus. Eine kontinuierliche periphere Nervenblockade (PNB) kann eine frühzeitige Entlassung und eine bessere Rehabilitation in der frühen postoperativen Phase erleichtern. Darüber hinaus verringert PNB den Opioidkonsum und die damit verbundenen Nebenwirkungen und wird auch mit einer größeren Patientenzufriedenheit in Verbindung gebracht .

Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass Patienten, die eine kontinuierliche Blockade des Adduktorenkanals erhielten, einen höheren Grad an aktiver Kniebeugung am POD 2 nach TKA erreichen würden als diejenigen, die eine ACB-Einzelinjektion erhielten.

METHODEN Probanden Mit institutioneller ethischer Genehmigung durch das Clinical Research Ethics Committee der Cork Teaching Hospitals wurden 40 konsekutive Patienten, die für eine einseitige totale Knieendoprothetik vorgesehen waren, die Studienkriterien erfüllten und eine schriftliche Einverständniserklärung vorlegten, in eine doppelblinde, randomisierte klinische Studie aufgenommen.

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer ACB gefolgt von einer Katheterplatzierung (n = 20) oder einer Adduktorenkanalblockade gefolgt von einer Scheinkatheterplatzierung (n = 20) zugeteilt. Der Scheinkatheter wurde auf der Oberfläche des Beins platziert und mit einem undurchsichtigen Verband abgedeckt, um die Einführungsstelle zu verbergen. (Ein ähnlicher Verband wurde auf echte Kathetereinführungen gelegt, um die Gruppenzuordnung sowohl für den Patienten als auch für den Untersucher zu verbergen.) Bei allen Patienten war das proximale Ende ihres Katheters an einer Pajunk 350 ml FuserPump (FuserPumps sind tragbare elastomere Infusionspumpen) befestigt, die in undurchsichtigen Beuteln versteckt war, um zu verhindern, dass Patienten und Gutachter feststellen konnten, welche Pumpen tatsächlich funktionierten. Diese Pumpen funktionieren ohne Motor und sind daher geräuschlos. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie wurde eine computergenerierte Randomisierung für die Patientengruppenzuordnung durchgeführt. Randomisierungsaufgaben wurden in Blöcken von 10 in einem Verhältnis von 1:1 durchgeführt, wobei die Aufgaben in versiegelten, nummerierten, undurchsichtigen Umschlägen platziert wurden. Nur der für die Blockierung zuständige Anästhesist war sich der Gruppe bewusst, der ein bestimmter Patient zugeordnet war. Den für die Datenerhebung verantwortlichen Forschern war nicht bekannt, welcher Gruppe jeder Patient zugeordnet wurde.

Präoperative Vorbereitung Potentielle Patienten wurden während der präoperativen physiotherapeutischen Beurteilung einige Wochen vor ihrer geplanten Operation über die Studie informiert. Zu diesem Zeitpunkt wurden Basislinienwerte für die Kniebeugung und den TUG-Test erhalten. Am Tag der Operation wurden die Patienten nach Einholung der schriftlichen Einverständniserklärung einer Studiengruppe zugeordnet, indem ein versiegelter Randomisierungsumschlag an ihre Krankenakte angehängt wurde.

Nach der Registrierung am Tag der Operation wurden die Patienten in den Präanästhesiebereich gebracht, wo eine IV-Kanüle durchgeführt und Standard-Anästhesiemonitore angewendet wurden. Die Patienten erhielten vor der Platzierung der Spinalanästhesie nach Ermessen des zuständigen Facharztes für Anästhesiologie eine intravenöse Sedierung. Eine Spinalanästhesie wurde unter aseptischen Standardbedingungen in der üblichen Weise durchgeführt. Die Wahl des Lokalanästhetikums (entweder isobares Bupivacain 0,5 % oder hyperbares Bupivacain 0,5 %). zur Durchführung der Spinalanästhesie verwendet wurde, lag im Ermessen des zuständigen Facharztes für Anästhesie.

Intraoperativer Zeitraum Die Patienten erhielten nach Ermessen des Facharztes für Anästhesiologie eine intraoperative Sedierung mit Fentanyl, Midazolam und Propofol, wie es klinisch angemessen erscheint. Am Ende des Eingriffs erhielten die Patienten 30 ml 0,5 % Bupivacain, verdünnt mit 70 ml 0,9 % Kochsalzlösung zur lokalen Infiltrationsanalgesie (LIA), die vom Chirurgen in die Schichten des Weichgewebes um das Kniegelenk injiziert wurden. .

Postoperativer Zeitraum Alle Blockaden wurden in der Postanästhesie-Pflegestation unmittelbar nach der Operation unter standardmäßiger Anästhesieüberwachung und einer vorhandenen IV-Kanüle durchgeführt. Es war keine subkutane Lokalanästhesie oder Sedierung erforderlich, da die Spinalanästhesie noch wirksam war. Alle Patienten erhielten eine Adduktorenkanalblockade unter Ultraschallkontrolle mit einer Hochfrequenzsonde auf Höhe des mittleren Oberschenkels. Nach entsprechender Asepsis wurde eine Lokalanästhesie der Haut auf der Höhe des mittleren Femurs auf der medialen Seite des Oberschenkels platziert. Unter Ultraschallführung (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irland) mit einem Hochfrequenz-L12-Linearschallkopf wurde die Femoralarterie im Querschnitt dargestellt und die Ultraschallnadel (B Braun Contiplex D Ultraschallnadel und Katheter Set, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Deutschland) platziert unter Verwendung von In-Plane-Visualisierung unterhalb des Sartorius-Muskels und direkt lateral der Femoralarterie und medial des Vastus Medialis. Alle Patienten erhielten eine Injektion von Bupivacain 0,5 % 10 ml. Bei Patienten, die postoperativ eine kontinuierliche Infusion erhalten sollten, wurde unmittelbar nach der Injektion des anfänglichen Bolus des Lokalanästhetikums ein Katheter eingeführt. Patienten, die der Einzelinjektionsgruppe zugeteilt wurden, erhielten die Injektion eines Lokalanästhetikums, gefolgt von der Platzierung eines Scheinkatheters auf der Haut, der mit einem großen undurchsichtigen Verband bedeckt war. (Abbildung 3) In beiden Gruppen wurden die Katheter der Patienten an den in undurchsichtigen Beuteln verborgenen befestigt. Die Scheinpumpen wurden mit normaler Kochsalzlösung gefüllt. Die Pumpen mit Lokalanästhetikum enthielten 0,15625 % Bupivacain, 350 ml, wurden auf 8 ml/Stunde eingestellt (das Äquivalent von 0,125 % Bupivacain, das mit 10 ml/Stunde läuft). Alle Blockierungen wurden von Anästhesisten mit Stipendienausbildung in Regionalanästhesie gesetzt.

Alle Patienten erhielten eine multimodale orale Analgesie, die Paracetamol 1 g p.o. alle 6 Stunden, Oxycodon (Oxycontin) p.o. zweimal täglich (10 mg/Dosis für Patienten > 70 Jahre und 20 mg/Dosis für Patienten < 70 Jahre) und Pregabalin 50 mg p.o. 3 umfasste mehrmals täglich und Oxycodon (Oxynorm) 5-10 mg 4 stündlich p.o. nach Bedarf bei Durchbruchschmerzen (Schmerzwert > 4/10)

Aufzeichnungen und Messungen Forschungspersonal, das sich der Randomisierung der Patienten nicht bewusst war, führte alle klinischen Bewertungen durch. Zu den gesammelten allgemeinen demografischen Daten gehörten: Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Status der American Society of Anesthesiologists (ASA) und BMI.

Die Beurteilung der Blockfunktion wurde durchgeführt, indem um 20:00 Uhr am POD 0 auf sensorische Veränderungen des Schmerzes und der Temperatur (unter Verwendung einer stumpfen Nadel und eines Ethylchloridsprays) in der Verteilung des Saphenusnervs geprüft wurde mindestens 8-12 Stunden. Somit wurde erwartet, dass alle Blockaden (d. h. sowohl mit als auch ohne kontinuierliche Infusion) um 20:00 Uhr am Tag der Operation noch wirksam sind, da keine Blockaden vor 10:00 Uhr durchgeführt wurden. Als Hinweis auf eine funktionierende Blockade wurde eine verminderte Sensibilität der blockierten Extremität im Vergleich zur nicht blockierten Extremität auf Höhe des Innenknöchels akzeptiert.

Unerwünschte Ereignisse Jeden Tag erkundigte sich der Gutachter nach Komplikationen, die auf die Studie zurückzuführen sein könnten, wie z. B. Stürze des Patienten oder Symptome oder Anzeichen einer Toxizität von Lokalanästhetika. Solche Ereignisse wurden dokumentiert. Die häufigen Nebenwirkungen von Opioiden (d. h. Übelkeit, Erbrechen) wurden nicht aufgezeichnet. Es gab jedoch keine Episoden von Atemdepression, die eine Wiederbelebung erforderten.

Statistische Methodik Die Stichprobengröße wurde basierend auf einer unveröffentlichten retrospektiven Überprüfung der Kniebeugung bei Patienten bestimmt, die sich einer TKA in der Einrichtung des Prüfers unterzogen hatten und eine ACB-Einzelinjektion erhalten hatten. Aus dieser Übersicht wurde eine mittlere maximale Knieflexion von 82 (SD = 2) Grad am zweiten Tag nach der Operation angenommen. Ein Unterschied von 20 % in der Kniebeugung wurde als klinisch signifikant angesehen. Um eine Leistung von 80 % zu erreichen und einen Unterschied von 20 % in der Kniebeugung mit einer zweiseitigen Fehlerrate 1. Art von 0,05 zu erkennen, betrug die berechnete Mindeststichprobe 9 Patienten pro Gruppe. Um einen Leistungsverlust aufgrund vorzeitigen Absetzens von Patienten, unvollständiger Daten, nicht funktionierender Adduktorenkanalblockaden und fehlender statistischer Informationen zu einer vergleichbaren Dauerinfusionsgruppe zu vermeiden, wurden jeweils 20 Patienten in die Gruppe eingeschlossen. Allgemeine demografische Daten in beiden Gruppen wurden unter Verwendung von ungepaarten, zweiseitigen t-Tests für unabhängige Stichproben für kontinuierliche Variablen und dem Chi-Quadrat-Test (oder Fisher's Exact Test, je nach Bedarf) für kategoriale Variablen verglichen. Zur Beschreibung der Daten wurden grundlegende statistische Werkzeuge verwendet: Mittelwert, Median und Standardabweichung. Der kumulative Oxycodonverbrauch wurde zwischen den Gruppen unter Verwendung einer Kovarianzanalyse (ANCOVA) verglichen, die an Alter, Geschlecht und ASA-Status angepasst war.