Kontinuerlig versus enkeltskudd adduktorkanalblokk i total kneartroplastikk

Introduksjon

Total knearthroplasty (TKA) er standardbehandlingen for kneartrose, som rammer millioner av mennesker over hele verden. I 2008 ble mer enn 600 000 TKA utført i USA. Dette tallet representerer mer enn det dobbelte av antallet utført i 1999 og anslås å øke med mer enn 500 % (fra 1999-verdien) innen 2020.

Alvorlige postoperative smerter forekommer hos 60 % og moderate smerter hos 30 % av pasientene som gjennomgår TKA. I tillegg korrelerer intensiteten av akutt postoperativ smerte med risikoen for å utvikle en vedvarende postkirurgisk smerte som kan være kronisk og invalidiserende. Håndtering av smerte etter TKA er derfor en viktig determinant for en pasients langsiktige funksjonelle resultat. I tillegg krever utvinning fra TKA omfattende og effektiv postoperativ fysioterapi (PT), i seg selv en smertefull hendelse etter TKA. Fysioterapi sikrer god bevegelsesutslag og forhindrer komplikasjoner som vevsretraksjon, adhesjonsdannelse og muskelatrofi, som alle kan kompromittere oppnåelse av langsiktige restitusjonsmilepæler. Dermed forsøker anestesilegen som tar seg av pasienter som gjennomgår TKA å gi et postoperativt smertestillende regime som sikrer at pasienten er så smertefri som mulig samtidig som den sikrer at pasienten har tilstrekkelig motorisk styrke til å delta aktivt i PT.

Behovet for å finne ikke-narkotiske alternativer for postkirurgisk smertebehandling har blitt enda mer presserende nylig på grunn av den nylige epidemien med narkotiske dødsfall. I USA har antallet opioidrelaterte dødsfall siden 1999 nådd nesten en halv million, noe som representerer en fire ganger økning i forekomst, og minst halvparten av opioidrelaterte dødsfall involverer reseptbelagte legemidler. Effektive ikke-narkotiske tilnærminger til smertebehandling har derfor stor betydning ikke bare for klinisk behandling, men også for folkehelsen i større skala.

Tidligere var intravenøse, intratekale eller orale opioider bærebjelken i postoperativ analgesi etter TKA. Selv om den er varierende effektiv, er den resulterende analgesien assosiert med velkjente bivirkninger, inkludert kvalme, oppkast, kløe og sedasjon. Hver bivirkning er ubehagelig og vil sannsynligvis hindre restitusjon og deltakelse i PT. Epiduralkatetre og femorale nerveblokker har begge blitt brukt til postoperativ analgesi i denne settingen, men begge er assosiert med motorisk svakhet i underekstremitetene som hindrer tidlig implementering av PT og kan øke risikoen for fall.

Nylig har adduktorkanalblokkering (ACB) blitt rapportert som et effektivt middel for å gi postoperativ analgesi for TKA. ACB er ikke en ny blokk, etter å ha blitt først beskrevet av van der Wal for over 20 år siden. Adduktorkanalblokken, i sammenheng med analgesi etter TKA, er relativt ny, og ble først beskrevet av Tsai et al i 2010. Infiltrasjon av lokalbedøvelse i adduktorkanalen blokkerer først og fremst nerven saphenus, en sensorisk nerve, som forsyner de mediale og anteromediale aspektene av kneet via en infra patellar gren.

Postoperativ smerte etter TKA strekker seg langt utover 8-12 timers varighet av en enkelt bolusinjeksjon med lokalbedøvelse. Kontinuerlig perifer nerveblokkade (PNB) kan lette tidlig utskrivning og bedre rehabilitering i tidlig postoperativ periode. I tillegg reduserer PNB opioidforbruket, dets tilhørende bivirkninger og er også assosiert med større pasienttilfredshet.

Forskerne antok at pasienter som får kontinuerlig adduktorkanalblokkering ville oppnå en større grad av aktiv knefleksjon på POD 2 etter TKA enn de som får en enkelt injeksjon ACB.

METODER Forsøkspersoner Med institusjonell etisk godkjenning fra Clinical Research Ethics Committee ved Cork Teaching Hospitals, ble 40 påfølgende pasienter planlagt for ensidig total knearthroplasty som oppfylte studiekriteriene og ga skriftlig informert samtykke, registrert i en dobbeltblind, randomisert klinisk studie.

Pasientene ble tilfeldig fordelt til å motta enten en ACB etterfulgt av kateterplassering (n=20) eller en adduktorkanalblokk etterfulgt av falsk kateterplassering (n=20). Det falske kateteret ble plassert på overflaten av benet og dekket av en ugjennomsiktig bandasje for å skjule innføringsstedet. (En lignende bandasje ble plassert på ekte kateterinnføringer for å skjule gruppetildeling fra både pasient og bedømmer.) Alle pasientene hadde den proksimale enden av kateteret festet til en Pajunk 350 ml FuserPump (FuserPumps er bærbare elastomere infusjonspumper) skjult i ugjennomsiktige poser for å hindre pasienter og bedømmere i å fastslå hvilke pumper som faktisk fungerte. Disse pumpene fungerer uten motor og lager derfor ingen lyd. Datagenerert randomisering ble utført for pasientgruppetildeling på tidspunktet for registrering i studien. Randomiseringsoppgaver ble utført i blokker på 10 i forholdet 1:1 med oppgavene plassert i forseglede nummererte ugjennomsiktige konvolutter. Bare anestesilegen som var ansvarlig for å utføre blokkeringen var klar over gruppen som en gitt pasient ble tildelt. Forskerne som var ansvarlige for datainnsamlingen var uvitende om gruppen som hver pasient ble tildelt.

Preoperativ forberedelse Potensielle pasienter ble gitt informasjon om studien under den preoperative fysioterapivurderingen flere uker før den planlagte operasjonen. På dette tidspunktet ble baseline-verdier for knefleksjon og TUG-testen oppnådd. På operasjonsdagen, etter å ha innhentet skriftlig informert samtykke, ble pasientene tildelt en studiegruppe ved å feste en forseglet randomiseringskonvolutt til kartene deres.

Etter registrering på operasjonsdagen ble pasienter brakt til pre-anestesiområdet hvor IV-kanylering ble utført og standard anestesimonitorer påført. Pasienter fikk intravenøs sedasjon før plassering av spinalbedøvelsen etter vurdering av ansvarlig anestesilege. En spinalbedøvelse ble utført under standard aseptiske forhold på vanlig måte. Valget av lokalbedøvelse (enten isobar bupivakain 0,5 % eller hyperbar bupivakain 0,5 %). som ble brukt til å utføre spinalbedøvelsen var etter den ansvarlige anestesilege.

Intraoperativ periode Pasienter mottok intraoperativ sedasjon etter vurdering av anestesilege ved bruk av fentanyl, midazolam og propofol som anses som klinisk hensiktsmessig. Ved avslutningen av prosedyren fikk pasientene 30 ml 0,5 % bupivakain fortynnet med 70 ml 0,9 % saltvann lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) injisert i lagene med bløtvev rundt kneleddet av kirurgen. .

Postoperativ periode Alle blokker ble utført i postanestesiavdelingen umiddelbart etter operasjonen med standard anestesiovervåking og en IV-kanyle på plass. Ingen subkutan lokalbedøvelse eller sedasjon var nødvendig da spinalbedøvelsen fortsatt var effektiv. Alle pasientene fikk en adduktorkanalblokkering under ultralydveiledning ved bruk av en høyfrekvent sonde på midten av lårnivået. Etter passende asepsis ble lokalbedøvelse av huden plassert på nivå med midtre lårben på det mediale aspektet av låret. Ved å bruke ultralydveiledning (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irland) med en høyfrekvent L12 lineær transduser ble lårbensarterien visualisert i tverrsnitt og ultralydnålen (B Braun Contiplex D ultralydnål og kateter sett, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Tyskland) plassert ved hjelp av visualisering i planet under Sartorius-muskelen og like lateralt for lårbensarterien og medial til Vastus Medialis. Alle pasientene fikk en injeksjon med bupivakain 0,5 % 10 ml. For pasienter som ble tildelt en kontinuerlig infusjon postoperativt, ble et kateter satt inn umiddelbart etter injeksjon av den innledende bolus med lokalbedøvelse. Pasienter allokert til enkeltinjeksjonsgruppen fikk injeksjon av lokalbedøvelse etterfulgt av plassering av et falsk kateter på huden, dekket med en stor ugjennomsiktig bandasje. (Figur 3) I begge gruppene ble pasientens katetre festet til de skjulte i ugjennomsiktige poser. Skumpumpene ble fylt med vanlig saltvann. Pumpene som inneholdt lokalbedøvelse inneholdt 0,15625 % bupivakain 350 ml ble satt til å kjøre med 8 ml/time (tilsvarer 0,125 % bupivakain med 10 ml/time) Alle blokkene ble plassert av anestesileger med fellesopplæring i regional anestesi.

Alle pasientene fikk multimodal oral analgesi som inkluderte Paracetamol 1g po hver 6. time, oksykodon (oxycontin) po to ganger daglig (10 mg/dose for pasienter >70 år og 20 mg/dose for de <70 år), pregabalin 50 mg po 3 ganger om dagen, og oksykodon (oksynorm) 5-10 mg 4 timers po etter behov for gjennombruddssmerter (smertescore > 4/10)

Registreringer og målinger Forskningspersonell som ikke var klar over pasientrandomisering utførte alle kliniske vurderinger. Generelle demografiske data som ble samlet inn inkluderte: alder, kjønn, høyde, vekt, American Society of Anesthesiologists (ASA) status og BMI.

Vurdering av blokkfunksjon ble gjort ved å sjekke for sensoriske endringer i smerte og temperatur (ved hjelp av stump nål og etylkloridspray) i fordelingen av nervus saphenus kl 20:00 på POD 0. En fungerende adduktorkanalblokk med bupivakain vil vare kl. minst 8-12 timer. Dermed ble alle blokkeringer (dvs. både med og uten kontinuerlig infusjon) forventet å fortsatt være effektive kl. 20.00 på operasjonsdagen, siden ingen blokkeringer ble utført før kl. 10.00. Nedsatt følelse i ekstremiteten som mottok blokkeringen sammenlignet med den ublokkerte på nivå med den mediale malleolen ble akseptert som bevis på en fungerende blokk.

Uønskede hendelser Hver dag spurte assessoren om komplikasjoner som kunne tilskrives studien, slik som pasientfall eller symptomer eller tegn på lokalbedøvelsestoksisitet. Eventuelle slike hendelser ble dokumentert. De vanlige bivirkningene av opioider (dvs. kvalme, oppkast) ble ikke registrert. Det var imidlertid ingen episoder med respirasjonsdepresjon som krevde gjenopplivning.

Statistisk metodikk Prøvestørrelsen ble bestemt basert på en upublisert retrospektiv gjennomgang av knefleksjon hos pasienter som hadde gjennomgått TKA ved etterforskerinstitusjonen som hadde fått en enkelt injeksjon ACB. Fra denne gjennomgangen ble det antatt en gjennomsnittlig maksimal knefleksjon på 82 (SD = 2) grader den andre dagen postoperativt. En forskjell på 20 % i knefleksjon ble ansett for å være klinisk signifikant. For å oppnå en kraft på 80 % og for å oppdage 20 % forskjell i knefleksjon med en 2-sidig type I feilrate på 0,05, var den beregnede minimumsprøven 9 pasienter per gruppe. For å forhindre tap av kraft på grunn av tidlig tilbaketrekking av pasienter, ufullstendige data, ikke-funksjonelle adduktorkanalblokkeringer og fravær av statistisk informasjon om en sammenlignbar kontinuerlig infusjonsgruppe, ble 20 pasienter i hver gruppe inkludert. Generelle demografiske data i begge gruppene ble sammenlignet ved å bruke uparrede, to-halede t-tester for uavhengige prøver for kontinuerlige variabler, og Chi-kvadrat-testen (eller Fishers Exact-test etter behov) for kategoriske variabler. Grunnleggende statistiske verktøy ble brukt for å beskrive dataene: gjennomsnitt, median og standardavvik. Kumulativt oksykodonforbruk ble sammenlignet mellom grupper ved bruk av analyse av kovarians (ANCOVA) justert for alder, kjønn og ASA-status.