Blocco del canale dell'adduttore continuo rispetto a un colpo singolo nell'artroplastica totale del ginocchio

introduzione

L'artroplastica totale del ginocchio (TKA) è il trattamento standard per l'artrosi del ginocchio, che colpisce milioni di persone in tutto il mondo. Nel 2008, negli Stati Uniti sono state eseguite più di 600.000 TKA. Questo numero rappresenta più del doppio del numero eseguito nel 1999 e si stima che aumenterà di oltre il 500 % (rispetto al valore del 1999) entro il 2020.

Il dolore postoperatorio grave si verifica nel 60% e il dolore moderato nel 30% dei pazienti sottoposti a TKA. Inoltre, l'intensità del dolore postoperatorio acuto è correlata al rischio di sviluppare un dolore postoperatorio persistente che può essere cronico e debilitante. Pertanto, la gestione del dolore in seguito a PTG è un importante determinante dell'esito funzionale a lungo termine di un paziente. Inoltre, il recupero dalla PTG richiede un'estesa ed efficace fisioterapia postoperatoria (PT), essa stessa un evento doloroso dopo la PTG. La fisioterapia garantisce una buona mobilità e previene complicanze come la retrazione dei tessuti, la formazione di aderenze e l'atrofia muscolare, che possono compromettere il raggiungimento dei traguardi di recupero a lungo termine. Pertanto, l'anestesista che si prende cura dei pazienti sottoposti a TKA tenta di fornire un regime analgesico postoperatorio che assicuri che il paziente sia il più possibile privo di dolore assicurando al contempo che il paziente abbia una forza motoria sufficiente per partecipare attivamente al PT.

La necessità di trovare alternative non narcotiche per la gestione del dolore postoperatorio è diventata ancora più urgente di recente a causa della recente epidemia di decessi correlati agli stupefacenti. Negli Stati Uniti il ​​numero di decessi correlati agli oppioidi dal 1999 ha raggiunto quasi mezzo milione, il che rappresenta un aumento di quattro volte dell'incidenza, e almeno la metà dei decessi correlati agli oppioidi riguarda farmaci da prescrizione. Quindi efficaci approcci non narcotici alla gestione del dolore rivestono una grande importanza non solo per l'assistenza clinica ma anche per la salute pubblica su scala più ampia.

In precedenza, gli oppioidi per via endovenosa, intratecale o orale erano il cardine dell'analgesia postoperatoria dopo PTG. Sebbene sia variamente efficace, l'analgesia risultante è associata a effetti avversi ben noti tra cui nausea, vomito, prurito e sedazione. Ogni effetto avverso è spiacevole e può impedire il recupero e la partecipazione al PT. Cateteri epidurali e blocchi del nervo femorale sono stati entrambi utilizzati per l'analgesia postoperatoria in questo contesto, ma ciascuno è associato a debolezza motoria degli arti inferiori che ostacola l'implementazione precoce del PT e può aumentare il rischio di cadute.

Recentemente, il blocco del canale adduttore (ACB) è stato segnalato come un mezzo efficace per fornire analgesia post-operatoria per TKA. L'ACB non è un nuovo blocco, essendo stato descritto per la prima volta da van der Wal più di 20 anni fa. Il blocco del canale adduttore, nel contesto dell'analgesia successiva alla TKA, è relativamente recente, essendo stato descritto per la prima volta da Tsai et al nel 2010. L'infiltrazione di anestetico locale nel canale dell'adduttore blocca principalmente il nervo safeno, un nervo sensoriale, che fornisce gli aspetti mediale e anteromediale del ginocchio attraverso un ramo infrarotuleo.

Il dolore postoperatorio che segue PTG si estende ben oltre la durata di 8-12 ore di una singola iniezione in bolo di anestetico locale. Il blocco continuo dei nervi periferici (PNB) può facilitare la dimissione precoce e una migliore riabilitazione nel primo periodo postoperatorio. Inoltre, il PNB riduce il consumo di oppioidi, i suoi effetti collaterali associati ed è anche associato a una maggiore soddisfazione del paziente.

I ricercatori hanno ipotizzato che i pazienti che ricevevano un blocco continuo del canale adduttore raggiungessero un grado maggiore di flessione attiva del ginocchio su POD 2 dopo TKA rispetto a quelli che ricevevano una singola iniezione di ACB.

METODI Soggetti Con l'approvazione etica istituzionale da parte del Comitato etico della ricerca clinica dei Cork Teaching Hospitals, 40 pazienti consecutivi programmati per l'artroplastica totale unilaterale del ginocchio che soddisfacevano i criteri dello studio e hanno fornito il consenso informato scritto, sono stati arruolati in uno studio clinico randomizzato in doppio cieco.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere un ACB seguito dal posizionamento del catetere (n=20) o un blocco del canale adduttore seguito da un finto posizionamento del catetere (n=20). Il finto catetere è stato posizionato sulla superficie della gamba e coperto da una medicazione opaca per nascondere il sito di inserimento. (Una medicazione simile è stata applicata su inserimenti di cateteri reali per nascondere l'assegnazione del gruppo sia al paziente che al valutatore.) Tutti i pazienti avevano l'estremità prossimale del catetere collegata a una FuserPump Pajunk da 350 ml (le FuserPump sono pompe per infusione elastomeriche portatili) nascosta in sacche opache per impedire ai pazienti e ai valutatori di determinare quali pompe funzionassero effettivamente. Queste pompe funzionano senza motore e quindi non emettono alcun suono. La randomizzazione generata dal computer è stata eseguita per l'assegnazione del gruppo di pazienti al momento dell'arruolamento nello studio. Gli incarichi di randomizzazione sono stati eseguiti in blocchi di 10 in un rapporto 1: 1 con incarichi inseriti in buste opache numerate sigillate. Solo l'anestesista responsabile dell'esecuzione del blocco era a conoscenza del gruppo a cui era stato assegnato un dato paziente. I ricercatori responsabili della raccolta dei dati non erano a conoscenza del gruppo a cui era assegnato ciascun paziente.

Preparazione preoperatoria Ai potenziali pazienti sono state fornite informazioni sullo studio durante la valutazione fisioterapica preoperatoria diverse settimane prima dell'intervento programmato. A questo punto, sono stati ottenuti i valori basali per la flessione del ginocchio e il test TUG. Il giorno dell'intervento, dopo aver ottenuto il consenso informato scritto, i pazienti sono stati assegnati a un gruppo di studio allegando alle loro cartelle una busta di randomizzazione sigillata.

Dopo la registrazione il giorno dell'intervento, i pazienti sono stati portati nell'area pre-anestetica dove è stata eseguita l'incannulazione IV e sono stati applicati i monitor anestetici standard. I pazienti hanno ricevuto sedazione endovenosa prima del posizionamento dell'anestetico spinale a discrezione dell'anestesista consulente responsabile. Un anestetico spinale è stato eseguito in condizioni asettiche standard nel modo usuale. La scelta dell'anestetico locale (bupivacaina isobarica 0,5% o bupivacaina iperbarica 0,5%). utilizzato per eseguire l'anestesia spinale era a discrezione del consulente anestesista responsabile.

Periodo intraoperatorio I pazienti hanno ricevuto sedazione intraoperatoria a discrezione dell'anestesista consulente utilizzando fentanyl, midazolam e propofol come ritenuto clinicamente appropriato. Al termine della procedura, i pazienti hanno ricevuto 30 ml di bupivacaina allo 0,5% diluiti con 70 ml di soluzione salina allo 0,9% di analgesia per infiltrazione locale (LIA) iniettata dal chirurgo negli strati di tessuto molle intorno all'articolazione del ginocchio. .

Periodo postoperatorio Tutti i blocchi sono stati eseguiti nell'unità di cura post anestesia immediatamente dopo l'intervento chirurgico con monitoraggio anestetico standard e una cannula IV in posizione. Non sono stati necessari anestesia locale sottocutanea o sedazione poiché l'anestesia spinale era ancora efficace. Tutti i pazienti hanno ricevuto un blocco del canale adduttore sotto guida ecografica utilizzando una sonda ad alta frequenza a livello della metà della coscia. Dopo un'appropriata asepsi, l'anestesia locale alla pelle è stata posta a livello del femore medio sull'aspetto mediale della coscia. Utilizzando la guida ecografica (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublino 24, Irlanda) con un trasduttore lineare L12 ad alta frequenza, l'arteria femorale è stata visualizzata in sezione trasversale e l'ago ecografico (B Braun Contiplex D ago e catetere ecografico set, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Germania) posizionato utilizzando la visualizzazione nel piano sotto il muscolo Sartorio e appena lateralmente all'arteria femorale e medialmente rispetto al vasto mediale. Tutti i pazienti hanno ricevuto un'iniezione di bupivacaina 0,5% 10 ml. Per i pazienti destinati a ricevere un'infusione continua postoperatoria, è stato inserito un catetere immediatamente dopo l'iniezione del bolo iniziale di anestetico locale. I pazienti assegnati al gruppo di iniezione singola hanno ricevuto l'iniezione di anestetico locale seguita dal posizionamento di un finto catetere sulla pelle, coperto con una grande medicazione opaca. (Figura 3) In entrambi i gruppi, i cateteri dei pazienti erano attaccati al nascosto in sacchetti opachi. Le finte pompe erano piene di normale soluzione fisiologica. Le pompe contenenti anestetico locale contenevano 0,15625% di bupivacaina 350 ml sono state impostate per funzionare a 8 ml/ora (l'equivalente dello 0,125% di bupivacaina in funzione a 10 ml/ora) Tutti i blocchi sono stati posizionati da consulenti anestesisti con formazione in anestesia regionale.

Tutti i pazienti hanno ricevuto analgesia orale multimodale che includeva paracetamolo 1 g PO ogni 6 ore, ossicodone (oxycontin) PO due volte al giorno (10 mg/dose per i pazienti >70 anni e 20 mg/dose per quelli <70 anni), pregabalin 50 mg PO3 volte al giorno e ossicodone (oxynorm) 5-10 mg 4 ore PO come richiesto per il dolore episodico intenso (punteggio del dolore > 4/10)

Registrazioni e misurazioni Il personale di ricerca, ignaro della randomizzazione dei pazienti, ha eseguito tutte le valutazioni cliniche. I dati demografici generali raccolti includevano: età, sesso, altezza, peso, stato dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) e BMI.

La valutazione della funzione del blocco è stata effettuata controllando i cambiamenti sensoriali del dolore e della temperatura (utilizzando un ago smussato e spray di cloruro di etile) nella distribuzione del nervo safeno alle 20:00 su POD 0. Un blocco del canale adduttore funzionante con bupivacaina durerà a almeno 8-12 ore. Pertanto, si prevedeva che tutti i blocchi (cioè sia con che senza infusione continua) fossero ancora efficaci alle 20:00 del giorno dell'intervento, poiché nessun blocco è stato eseguito prima delle 10:00. La diminuzione della sensibilità nell'estremità che riceve il blocco rispetto a quella non bloccata a livello del malleolo mediale è stata accettata come prova di un blocco funzionante.

Eventi avversi Ogni giorno il valutatore ha chiesto informazioni sulle complicazioni che potevano essere attribuibili allo studio, come cadute del paziente o sintomi o segni di tossicità da anestetico locale. Tali eventi sono stati documentati. Gli effetti avversi comuni degli oppioidi (ad es. nausea, vomito) non sono stati registrati. Tuttavia, non ci sono stati episodi di depressione respiratoria che hanno richiesto la rianimazione.

Metodologia statistica La dimensione del campione è stata determinata sulla base di una revisione retrospettiva non pubblicata della flessione del ginocchio in pazienti sottoposti a TKA presso l'istituto dello sperimentatore dopo aver ricevuto una singola iniezione di ACB. Da questa revisione, è stata ipotizzata una flessione massima media del ginocchio di 82 (SD = 2) gradi il secondo giorno dopo l'intervento. Una differenza del 20% nella flessione del ginocchio è stata considerata clinicamente significativa. Per ottenere una potenza dell'80% e rilevare una differenza del 20% nella flessione del ginocchio con un tasso di errore di tipo I bilaterale di 0,05, il campione minimo calcolato era di 9 pazienti per gruppo. Per prevenire la perdita di potenza dovuta al ritiro anticipato dei pazienti, dati incompleti, blocchi del canale adduttore non funzionali e assenza di informazioni statistiche su un gruppo di infusione continua comparabile, sono stati inclusi 20 pazienti in ciascun gruppo. I dati demografici generali in entrambi i gruppi sono stati confrontati utilizzando test t non accoppiati a due code per campioni indipendenti per variabili continue e il test Chi quadrato (o test esatto di Fisher a seconda dei casi) per variabili categoriche. Per descrivere i dati sono stati impiegati strumenti statistici di base: media, mediana e deviazione standard. Il consumo cumulativo di ossicodone è stato confrontato tra i gruppi utilizzando l'analisi della covarianza (ANCOVA) aggiustata per età, sesso e stato ASA.