Непрерывная и однократная блокада аддукторного канала при тотальном эндопротезировании коленного сустава

Введение

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) является стандартным методом лечения остеоартрита коленного сустава, от которого страдают миллионы людей во всем мире. В 2008 году в США было выполнено более 600 000 ТКА. Это число более чем вдвое превышает число, выполненное в 1999 году, и, по оценкам, к 2020 году оно увеличится более чем на 500 % (по сравнению с показателем 1999 года).

Сильная послеоперационная боль возникает у 60% и умеренная боль у 30% пациентов, перенесших ТКА. Кроме того, интенсивность острой послеоперационной боли коррелирует с риском развития стойкой послеоперационной боли, которая может быть хронической и изнурительной. Таким образом, купирование боли после ТЭК является важным фактором, определяющим долгосрочный функциональный результат пациента. Кроме того, восстановление после ТЭК требует обширной и эффективной послеоперационной физиотерапии (ПТ), что само по себе является болезненным событием после ТЭК. Физиотерапия обеспечивает хороший диапазон движений и предотвращает осложнения, такие как ретракция тканей, образование спаек и мышечная атрофия, которые могут поставить под угрозу достижение долгосрочных этапов восстановления. Таким образом, анестезиолог, осуществляющий уход за пациентами, перенесшими ТЭК, пытается обеспечить послеоперационный режим обезболивания, который гарантирует максимально возможное отсутствие боли у пациента, обеспечивая при этом, что у пациента есть достаточная двигательная сила для активного участия в ПТ.

Необходимость найти ненаркотические альтернативы послеоперационному обезболиванию стала еще более актуальной в последнее время в связи с недавней эпидемией смертности, связанной с наркотиками. В Соединенных Штатах число смертей, связанных с опиоидами, с 1999 года достигло почти полумиллиона, что представляет собой четырехкратное увеличение заболеваемости, и по крайней мере половина смертей, связанных с опиоидами, связана с отпускаемыми по рецепту лекарствами. Следовательно, эффективные ненаркотические подходы к обезболиванию имеют большое значение не только для клинической помощи, но и для общественного здравоохранения в более широком масштабе.

Ранее внутривенные, интратекальные или пероральные опиоиды были основой послеоперационной анальгезии после ТЭК. Несмотря на переменную эффективность, результирующая анальгезия связана с хорошо известными побочными эффектами, включая тошноту, рвоту, зуд и седативный эффект. Каждый побочный эффект неприятен и может препятствовать выздоровлению и участию в физиотерапии. Эпидуральные катетеры и блокады бедренных нервов использовались для послеоперационной анальгезии в этих условиях, но каждый из них связан с двигательной слабостью нижних конечностей, что препятствует раннему выполнению ПТ и может увеличить риск падений.

В последнее время сообщалось о блокаде приводящего канала (ACB) как об эффективном средстве обеспечения послеоперационной анальгезии при TKA. ACB не является новым блоком, впервые описанным van der Wal более 20 лет назад. Блокада приводящего канала в контексте обезболивания после ТКА возникла относительно недавно, впервые описанная Tsai et al. в 2010 году. Инфильтрация местного анестетика в приводящий канал блокирует в первую очередь подкожный нерв, чувствительный нерв, который иннервирует медиальную и переднемедиальную части колена через инфрапателлярную ветвь.

Послеоперационная боль после ТКА распространяется далеко за пределы 8-12-часовой продолжительности однократной болюсной инъекции местного анестетика. Непрерывная блокада периферических нервов (ПНБ) может способствовать ранней выписке и лучшей реабилитации в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, PNB снижает потребление опиоидов, связанные с ним побочные эффекты, а также повышает удовлетворенность пациентов.

Исследователи предположили, что пациенты, получающие непрерывную блокаду аддукторного канала, достигают большей степени активного сгибания колена на POD 2 после TKA, чем те, кто получает однократную инъекцию ACB.

МЕТОДЫ Субъекты. С одобрения Институционального этического комитета Комитета по этике клинических исследований Учебных больниц Корка 40 последовательных пациентов, которым было назначено одностороннее тотальное эндопротезирование коленного сустава, которые соответствовали критериям исследования и дали письменное информированное согласие, были включены в двойное слепое рандомизированное клиническое исследование.

Пациенты были случайным образом распределены для получения либо АКБ с последующей установкой катетера (n = 20), либо блокады приводящего канала с последующей фиктивной установкой катетера (n = 20). Имитационный катетер помещали на поверхность ноги и накрывали непрозрачной повязкой, чтобы скрыть место введения. (Аналогичная повязка была наложена на место введения настоящего катетера, чтобы скрыть принадлежность к группе как от пациента, так и от эксперта.) У всех пациентов проксимальный конец катетера был присоединен к FuserPump Pajunk объемом 350 мл (FuserPumps — это портативные эластомерные инфузионные насосы), скрытому в непрозрачных мешках, чтобы пациенты и оценщики не могли определить, какие насосы действительно функционируют. Эти насосы работают без двигателя и поэтому не издают шума. Компьютерная рандомизация была выполнена для распределения пациентов по группам во время включения в исследование. Рандомизированные задания выполнялись блоками по 10 в соотношении 1:1, причем задания помещались в запечатанные пронумерованные непрозрачные конверты. Только анестезиолог, ответственный за выполнение блокады, знал, к какой группе относится данный пациент. Исследователи, ответственные за сбор данных, не знали, к какой группе был отнесен каждый пациент.

Предоперационная подготовка Потенциальным пациентам была предоставлена ​​информация об исследовании во время предоперационной физиотерапевтической оценки за несколько недель до запланированной операции. В это время были получены исходные значения для сгибания колена и теста TUG. В день операции, после получения письменного информированного согласия, пациенты были распределены в группу исследования путем прикрепления запечатанного конверта рандомизации к их картам.

После регистрации в день операции пациентов доставляли в преданестезиологическую зону, где выполняли внутривенную канюляцию и применяли стандартные анестезиологические мониторы. Пациенты получали внутривенную седацию перед введением спинальной анестезии по усмотрению ответственного консультанта-анестезиолога. Спинномозговую анестезию проводили в стандартных асептических условиях обычным способом. Выбор местного анестетика (изобарический бупивакаин 0,5% или гипербарический бупивакаин 0,5%). для проведения спинномозговой анестезии на усмотрение ответственного консультанта-анестезиолога.

Интраоперационный период Пациенты получали интраоперационную седацию по усмотрению анестезиолога-консультанта с использованием фентанила, мидазолама и пропофола, как это было сочтено клинически целесообразным. По завершении процедуры пациенты получали 30 мл 0,5% бупивакаина, разбавленного 70 мл 0,9% физиологического раствора для местной инфильтрационной анальгезии (ЛИА), которую хирург вводил в слои мягких тканей вокруг коленного сустава. .

Послеоперационный период Все блокады выполнялись в отделении послеоперационной анестезии сразу после операции при стандартном анестезиологическом мониторинге и внутривенной канюле. Подкожная местная анестезия или седация не требовались, так как спинальный анестетик все еще был эффективен. Всем пациентам выполнена блокада приводящего канала под контролем УЗИ с использованием высокочастотного датчика на уровне середины бедра. После соответствующей асептики местную анестезию кожи накладывали на уровне середины бедренной кости по медиальной поверхности бедра. С помощью ультразвукового контроля (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Ирландия) с высокочастотным линейным датчиком L12 была визуализирована бедренная артерия в поперечном сечении и с помощью ультразвуковой иглы (ультразвуковая игла B Braun Contiplex D и катетер). set, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Germany), размещенные с помощью визуализации в плоскости ниже портняжной мышцы, сразу латеральнее бедренной артерии и медиальнее медиальной широкой мышцы бедра. Всем больным вводили бупивакаин 0,5% по 10 мл. Пациентам, которым в послеоперационном периоде проводилась непрерывная инфузия, катетер устанавливали сразу после инъекции первоначального болюса местного анестетика. Пациенты, отнесенные к группе однократной инъекции, получали инъекцию местного анестетика с последующим размещением имитации катетера на коже, покрытой большой непрозрачной повязкой. (Рисунок 3) В обеих группах катетеры пациентов были прикреплены к скрытым в непрозрачных мешках. Имитационные насосы были заполнены нормальным физиологическим раствором. Помпы, содержащие местный анестетик, содержащий 0,15625% бупивакаина 350 мл, были настроены на работу со скоростью 8 мл/час (эквивалент 0,125% бупивакаина, работающего со скоростью 10 мл/час). Все блоки были установлены анестезиологами-консультантами, прошедшими стажировку по регионарной анестезии.

Все пациенты получали мультимодальную пероральную анальгезию, которая включала парацетамол 1 г перорально каждые 6 часов, оксикодон (оксиконтин) перорально два раза в день (10 мг/доза для пациентов старше 70 лет и 20 мг/доза для пациентов моложе 70 лет), прегабалин 50 мг перорально 3 раз в день и оксикодон (оксинорм) 5–10 мг 4 раза в час перорально по мере необходимости при прорывной боли (оценка боли > 4/10)

Записи и измерения Исследовательский персонал, не осведомленный о рандомизации пациентов, выполнил все клинические оценки. Собранные общие демографические данные включали: возраст, пол, рост, вес, статус Американского общества анестезиологов (ASA) и ИМТ.

Оценка функции блока проводилась путем проверки сенсорных изменений боли и температуры (с помощью тупой иглы и спрея с этилхлоридом) в области распределения подкожного нерва в 20:00 на POD 0. Функционирующая блокада приводящего канала бупивакаином продлится в течение не менее 8-12 часов. Таким образом, ожидалось, что все блокады (т. е. как с непрерывной инфузией, так и без нее) будут эффективны в 20:00 в день операции, поскольку до 10:00 блокады не проводились. Снижение чувствительности в конечности, подвергшейся блокаде, по сравнению с неблокированной конечностью на уровне медиальной лодыжки принималось как свидетельство функционирующего блока.

Нежелательные явления Каждый день оценщик спрашивал об осложнениях, которые могли быть связаны с исследованием, таких как падения пациента или симптомы или признаки токсичности местных анестетиков. Любые подобные события были задокументированы. Общие побочные эффекты опиоидов (т. тошнота, рвота) не регистрировались. Однако эпизодов угнетения дыхания, потребовавших реанимационных мероприятий, не было.

Статистическая методология Размер выборки был определен на основе неопубликованного ретроспективного обзора сгибания коленного сустава у пациентов, перенесших ТКА в исследовательском учреждении и получивших однократную инъекцию АКБ. Исходя из этого обзора, предполагалось, что среднее максимальное сгибание колена составляет 82 (SD = 2) градуса на второй день после операции. Разница в 20% в сгибании колена считалась клинически значимой. Для достижения мощности 80% и выявления 20%-ной разницы в сгибании колена с двусторонней частотой ошибок типа I, равной 0,05, рассчитанная минимальная выборка составила 9 пациентов на группу. Для предотвращения потери мощности из-за раннего вывода пациентов из исследования, неполных данных, нефункциональной блокады аддукторного канала и отсутствия статистической информации о сопоставимой группе непрерывной инфузии, в каждую группу было включено по 20 пациентов. Общие демографические данные в обеих группах сравнивались с использованием непарных двухсторонних t-тестов для независимых выборок для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат (или точного критерия Фишера, если применимо) для категориальных переменных. Для описания данных использовались основные статистические инструменты: среднее значение, медиана и стандартное отклонение. Совокупное потребление оксикодона сравнивали между группами с использованием ковариационного анализа (ANCOVA) с поправкой на возраст, пол и статус ASA.