中风病人的门诊康复治疗 (SPORT) (SPORT)

背景 中风是新加坡长期残疾的主要原因。 中风占寿命损失年 (YLL) 的 9.1% 和伤残调整生命年 (DALY) 的 6.1%。 随着人口迅速老龄化，预计未来几年中风的负担将相应增加。 患有中度或重度功能障碍的中风幸存者需要长期的医疗和社会护理，给患者及其家人带来经济和心理负担。 研究表明，强化专业中风康复可以改善大部分中风患者的中风后功能结果。 现有研究还表明，康复在住院和门诊环境中都具有成本效益，并且可能会降低亚急性和长期中风后医疗保健成本。 此外，一项针对新加坡中风后患者的纵向研究发现，在日间康复中心接受门诊康复服务可提早恢复功能。 然而，尽管遵守规定的康复疗程有好处，但新加坡门诊康复服务的接受率和依从性很低。 在被推荐接受出院后社区康复的中风幸存者中，只有 33% 实际接受了这项服务。 低摄取率也意味着新加坡中风患者存在大量潜在的可避免残疾。

意义根据一项对新加坡社区医院出院并建议进行出院后门诊康复的患者的纵向调查，康复服务的经济负担和交通不便与门诊康复的低出勤率有关。

行为经济学理论和实证研究还表明，接受率和依从率低，至少部分归因于中风患者对康复的健康益处的看法或不确定性。 中风患者可能会根据有关服务属性的不完整信息（例如， 服务质量、社会联系和感知利益）。 随着时间的推移，患者和护理人员可能会通过有关中风管理或实际经验的信息和教育来更新他们感知的服务属性。 因此，提供采用 ORS 的激励措施和有关中风后管理的教育材料将提高当前 ORS 的采用率和长期坚持率。

拟议的研究将是新加坡首次尝试测试鼓励摄取中风 ORS 的创新方法。 它将系统地测试有前途的经济策略，这些策略可能在增加对规定的 ORS 的采用和遵守方面有效且具有成本效益。 鉴于新加坡公立急症医院的床位占用率很高，以门诊中心为基础的康复服务可能是比住院康复更可行的选择，在新加坡也更具成本效益。 它将为新加坡和其他面临类似问题的国家在门诊康复服务和其他长期护理服务方面的未来政策变化提供证据。

具体目标和假设 中风是新加坡长期残疾的主要原因，中风的负担对医疗保健系统和社会构成挑战。 先前的国际和区域研究表明，相当一部分中风患者可以从中风后康复服务中受益并获得改善的功能结果。 然而，尽管门诊康复有政府补贴和保健储蓄覆盖，中风患者门诊康复服务 (ORS) 的使用率很低。

研究人员提出了一项随机对照试验 (RCT) 来测试旨在提高门诊康复服务的接受度和依从性的不同干预措施：康复教育计划（第 1 组，教育）、仅免费交通（第 2 组，交通奖励）和免费自出院之日起前 3 个月的交通和康复课程（第 3 组，交通和课程奖励）。

该研究旨在：

1. 检查门诊康复服务的激励措施（第 2 组和第 3 组）是否比仅接受教育计划（第 1 组）更有效地提高康复服务的接受度；
2. 确定第 3 组交通和会议奖励中的卒中患者是否比仅接受第 2 组交通奖励的患者更有可能服用 ORS；
3. 评估干预措施（第 2 组和第 3 组）对患者健康结果的有效性；和
4. 在第 4 个月评估干预措施（第 2 组和第 3 组）的成本效益。

在每个招募站点，研究协调员将在接近患者进行招募之前评估患者的资格。 患者将接受简化心理测验 (AMT) 以进行认知评估。 如果患者认知不适合，则他/她的照顾者/代理人将需要代表患者签署知情同意书。 报名期将持续约14-16个月或完成300名参加者的招募目标时。

基线评估：签署知情同意书后，研究协调员将进行基线评估，包括参与者的社会经济特征、健康状况、健康和医疗服务利用、财务状况、中风相关残疾措施、生活质量和自我-功效。

研究协调员将教育所有参与者了解他们的状况以及中风后如何恢复。 一本载有中风后康复资料的小册子也将分发给所有参加者。

患者层面的干预：干预阶段为出院后三个月。 Duke-NUS 的研究团队将为参与者协调所有的激励服务

测量与分析 主要研究结果是门诊康复服务的使用率。 吸收定义为患者在出院后至少参加一次康复训练。 一个关键的次要结果是依从性，定义为参与者在研究期间参加规定的门诊康复课程的次数比例。 该研究的其他次要结果包括测量参与者的中风相关功能状态（改良 Rankin 量表、mRS 和改良 Barthel 日常生活活动指数 (ADL) 限制）、生活质量 (EQ-5D)、恢复力 (CD -RISC 10)，以及参与者的住院和其他医疗服务利用情况。 调查人员还将从电子病历和自我报告的问卷中获取参与者的基线社会人口统计数据和健康状况作为控制变量。 此外，将系统地跟踪向干预部门提供的所有激励措施的计划成本。

如上所述，研究人员将进行双变量分析并采用广义线性模型来检查三个研究组之间在感兴趣结果方面的差异。 对于所有健康结果变量，如功能状态，将采用差异差异 (DID) 设计来评估激励措施的影响。 该方法通过比较基线和随访期间病例并发变化的纵向变化来控制结果的长期趋势。 具体来说，回归模型中交互项的协变量（即差异估计值）表示随时间变化的差异。 此外，干预的增量成本效益比 (ICER) 将通过将控制臂和干预臂的成本差异除以两个干预臂与控制臂相比的增量有效性来计算。

功效计算 假设控制组的摄取率为 33%，干预组的可检测差异为 10%（即与对照组差异最大的干预组的摄取率为 43%），则所需样本量为总共 300 名受试者（每只手臂 100 名）达到 80% 的功率并容纳 10% 的损耗。