Terapia de rehabilitación ambulatoria para pacientes con accidente cerebrovascular (SPORT) (SPORT)

Antecedentes El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad a largo plazo en Singapur. El accidente cerebrovascular representa el 9,1% de los años de vida perdidos (YLL) y el 6,1% de los años de vida ajustados por discapacidad (DALY). Con una población que envejece rápidamente, se prevé que la carga de accidentes cerebrovasculares aumente en consecuencia en los próximos años. Los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares con discapacidades funcionales moderadas o graves requieren atención médica y social a largo plazo, lo que impone cargas financieras y psicológicas a los pacientes y sus familiares. Las investigaciones indican que la rehabilitación intensiva especializada en accidentes cerebrovasculares puede mejorar los resultados funcionales posteriores al accidente cerebrovascular para una parte sustancial de los pacientes con accidentes cerebrovasculares. Los estudios existentes también indican que la rehabilitación es rentable tanto en entornos de pacientes hospitalizados como ambulatorios, y puede conducir potencialmente a reducciones en los costos de atención médica posteriores al accidente cerebrovascular subagudos y a largo plazo. Además, un estudio longitudinal sobre pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular en Singapur encontró que recibir un servicio de rehabilitación ambulatoria en centros de rehabilitación diurnos resultó en una recuperación funcional más temprana. Sin embargo, a pesar de los beneficios asociados con la adherencia a las sesiones de rehabilitación prescritas, la tasa de aceptación y adherencia al servicio de rehabilitación ambulatoria en Singapur es baja. Solo el 33 % de los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares que fueron recomendados para rehabilitación basada en la comunidad después del alta realmente aceptaron el servicio. La baja tasa de aceptación también implica una discapacidad evitable potencial sustancial entre los pacientes con accidente cerebrovascular en Singapur.

Importancia Según una encuesta longitudinal sobre pacientes que fueron dados de alta del hospital comunitario y recomendados para rehabilitación ambulatoria posterior al alta en Singapur, la carga financiera de los servicios de rehabilitación y los inconvenientes del transporte están asociados con las bajas tasas de asistencia a la rehabilitación ambulatoria.

La teoría económica del comportamiento y los estudios empíricos también sugieren que la baja tasa de aceptación y cumplimiento, al menos en parte, se puede atribuir a las percepciones o la incertidumbre de los pacientes con accidente cerebrovascular acerca de los beneficios para la salud de la rehabilitación. Los pacientes con accidente cerebrovascular pueden tomar la decisión de utilizar SRO o no, basándose en información incompleta sobre los atributos del servicio (p. calidad del servicio, conectividad social y beneficios percibidos). Con el tiempo, los pacientes y los cuidadores pueden actualizar sus atributos de servicio percibidos a través de información y educación sobre el manejo del accidente cerebrovascular o experiencias reales. Por lo tanto, proporcionar incentivos para tomar SRO y materiales educativos sobre el manejo posterior al accidente cerebrovascular elevará la tasa de aceptación actual de SRO y la adherencia a largo plazo.

El estudio propuesto será el primer intento en Singapur de probar formas innovadoras de fomentar la adopción de SRO para accidentes cerebrovasculares. Probará sistemáticamente estrategias económicas prometedoras que podrían ser eficaces y rentables para aumentar la adopción y el cumplimiento de las SRO prescritas. Dada la alta tasa de ocupación de camas en los hospitales públicos de agudos en Singapur, el servicio de rehabilitación ambulatorio basado en un centro podría ser una opción más viable que la rehabilitación hospitalaria y más rentable en Singapur. Proporcionará evidencia para futuros cambios de política en la financiación del servicio de rehabilitación ambulatoria y otros servicios de atención a largo plazo en Singapur y otros países que experimentan problemas similares.

Objetivos específicos e hipótesis El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad a largo plazo en Singapur, y la carga del accidente cerebrovascular plantea desafíos para el sistema de salud y la sociedad. Estudios de investigación internacionales y regionales anteriores sugieren que una proporción sustancial de pacientes con accidente cerebrovascular pueden beneficiarse de los servicios de rehabilitación posteriores al accidente cerebrovascular y lograr mejores resultados funcionales. Sin embargo, a pesar de los subsidios gubernamentales y la cobertura de Medisave para la rehabilitación ambulatoria, la tasa de aceptación del servicio de rehabilitación ambulatoria (SRO) entre los pacientes con accidente cerebrovascular es baja.

Los investigadores proponen un ensayo controlado aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) para probar diferentes intervenciones destinadas a mejorar la aceptación y el cumplimiento de los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios: un programa educativo de rehabilitación (Grupo 1, Educación), solo transporte gratuito (Grupo 2, Incentivos de transporte) y transporte y sesiones de rehabilitación (Grupo 3, Incentivos de Transporte y Sesiones) durante los primeros 3 meses a partir de la fecha de alta.

El estudio tiene como objetivo:

1. Examinar si los incentivos para los servicios de rehabilitación ambulatorios (Grupo 2 y Grupo 3) son más efectivos para mejorar la aceptación de los servicios de rehabilitación en comparación con el programa de educación solamente (Grupo 1);
2. Determinar si los pacientes con accidente cerebrovascular en el Grupo 3 de Incentivos de Transporte y Sesiones tienen más probabilidades de tomar SRO que aquellos en el Grupo 2 de Incentivos de Transporte solamente;
3. Evaluar la efectividad de las intervenciones (Grupo 2 y Grupo 3) sobre los resultados de salud del paciente; y
4. Evaluar el costo-efectividad de las intervenciones (Grupo 2 y Grupo 3) al 4to mes.

En cada sitio de reclutamiento, el Coordinador de Investigación evaluará la elegibilidad del paciente antes de acercarse a él para el reclutamiento. El paciente recibirá una prueba mental abreviada (AMT) para la evaluación cognitiva. Si el paciente no es apto cognitivamente, entonces su cuidador/apoderado deberá firmar el formulario de consentimiento informado en nombre del paciente. El período de inscripción tendrá una duración aproximada de 14 a 16 meses o cuando se haya alcanzado el objetivo de reclutamiento de 300 participantes.

Evaluación de referencia: después de firmar el formulario de consentimiento informado, el coordinador de investigación procederá con la evaluación de referencia que consiste en las características socioeconómicas del participante, el estado de salud, la utilización de los servicios médicos y de salud, el estado financiero, las medidas de discapacidad relacionadas con el accidente cerebrovascular, la calidad de vida y la autodeterminación. -eficacia.

El Coordinador de Investigación educará a todos los participantes sobre sus condiciones y cómo recuperarse después de un accidente cerebrovascular. También se distribuirá a todos los participantes un folleto con información sobre la rehabilitación post-ictus.

Intervención a nivel del paciente: La fase de intervención es por un período de tres meses después del alta. El equipo de estudio de Duke-NUS coordinará todos los servicios incentivados para los participantes.

Medidas y análisis El resultado principal del estudio es la aceptación de los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios. La captación se define como un paciente que asiste al menos a una sesión de rehabilitación después del alta. Un resultado secundario clave será la adherencia, definida como la proporción de veces que el participante asistió a las sesiones de rehabilitación ambulatoria prescritas durante el período de estudio. Los resultados secundarios adicionales del estudio incluyen medidas del estado funcional relacionado con el accidente cerebrovascular de los participantes (escala de Rankin modificada, mRS y limitación del índice de Barthel para las actividades de la vida diaria (ADL) modificado), calidad de vida (EQ-5D), resiliencia (CD -RISC 10), y la utilización de los servicios de hospitalización y otros servicios médicos de los participantes. Los investigadores también obtendrán los datos sociodemográficos de referencia y el estado de salud de los participantes a partir de registros médicos electrónicos y cuestionarios autoinformados como variables de control. Además, se hará un seguimiento sistemático de los costos del programa de todos los incentivos proporcionados a aquellos en los brazos de las intervenciones.

Los investigadores realizarán análisis bivariados y emplearán un modelo lineal generalizado para examinar las diferencias entre los tres brazos del estudio en los resultados de interés, como se identificó anteriormente. Para todas las variables de resultados de salud, como el estado funcional, se empleará un diseño de diferencias en diferencias (DID) para evaluar el impacto de los incentivos. Este método controla las tendencias seculares en los resultados al comparar el cambio longitudinal en los controles del cambio simultáneo en los casos entre el período inicial y el de seguimiento. Específicamente, las covariables para el término de interacción en el modelo de regresión (es decir, las estimaciones de diferencias en diferencias) representan la diferencia en los cambios a lo largo del tiempo. Además, los índices de costo-efectividad incrementales (ICER) para las intervenciones se calcularán dividiendo la diferencia en los costos del brazo de control y el de los brazos de intervención por la efectividad incremental de ambos brazos de intervención en comparación con el brazo de control.

Cálculo de la potencia Suponiendo que la tasa de aceptación para el brazo de control es del 33 % y la diferencia detectable para el brazo de intervención es del 10 % (es decir, el brazo de intervención que es más diferente del control tiene una tasa de aceptación del 43 %), el tamaño de muestra deseado es un total de 300 sujetos (100 por brazo) para lograr un 80 % de potencia y acomodar un 10 % de deserción.