Амбулаторная реабилитационная терапия (СПОРТ) больных, перенесших инсульт (SPORT)

Предыстория Инсульт является основной причиной длительной нетрудоспособности в Сингапуре. На инсульт приходится 9,1% потерянных лет жизни (YLL) и 6,1% лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY). Ожидается, что с учетом быстро стареющего населения бремя инсульта в ближайшие годы будет соответственно расти. Перенесшие инсульт с умеренными или тяжелыми функциональными нарушениями нуждаются в длительном медицинском и социальном уходе, что создает финансовое и психологическое бремя для пациентов и членов их семей. Исследования показывают, что интенсивная специализированная реабилитация после инсульта может улучшить постинсультные функциональные результаты у значительной части пациентов, перенесших инсульт. Существующие исследования также показывают, что реабилитация экономически эффективна как в стационарных, так и в амбулаторных условиях и потенциально может привести к снижению расходов на лечение как подострых, так и долгосрочных постинсультных состояний. Кроме того, лонгитюдное исследование пациентов, перенесших инсульт, в Сингапуре показало, что получение амбулаторных реабилитационных услуг в дневных реабилитационных центрах приводит к более раннему функциональному восстановлению. Однако, несмотря на преимущества, связанные с соблюдением назначенных сеансов реабилитации, уровень обращения за амбулаторной реабилитационной услугой в Сингапуре низок. Только 33% выживших после инсульта, которым была рекомендована реабилитация по месту жительства после выписки, действительно воспользовались этой услугой. Низкий уровень обращаемости также подразумевает значительный потенциал предотвратимой инвалидности среди пациентов с инсультом в Сингапуре.

Значимость По данным лонгитюдного исследования пациентов, выписанных из районных больниц и рекомендованных для амбулаторной реабилитации после выписки в Сингапуре, финансовое бремя реабилитационных услуг и неудобства транспортировки связаны с низкой посещаемостью амбулаторной реабилитации.

Поведенческая экономическая теория и эмпирические исследования также предполагают, что низкий уровень обращения и приверженности, по крайней мере частично, объясняется восприятием пациентов, перенесших инсульт, или неуверенностью в пользе реабилитации для здоровья. Пациенты, перенесшие инсульт, могут принять решение об использовании ОРС на основании неполной информации об атрибутах услуги (например, качество обслуживания, социальная связь и предполагаемые выгоды). Со временем пациенты и лица, осуществляющие уход, могут обновить свои воспринимаемые атрибуты обслуживания с помощью информации и обучения по лечению инсульта или фактическому опыту. Таким образом, предоставление стимулов для использования ОРС и учебных материалов по постинсультному ведению повысит текущий уровень использования ОРС и долгосрочную приверженность.

Предлагаемое исследование будет первой попыткой в ​​Сингапуре протестировать инновационные способы поощрения применения ОРС при инсульте. Он будет систематически тестировать многообещающие экономические стратегии, которые могут быть эффективными и рентабельными для повышения уровня использования предписанных ППР и соблюдения их режима. Учитывая высокий уровень занятости коек в государственных больницах неотложной помощи в Сингапуре, реабилитационная служба в амбулаторных центрах может быть более жизнеспособным вариантом, чем стационарная реабилитация, и более рентабельным в Сингапуре. Он предоставит доказательства будущих изменений в политике финансирования амбулаторной реабилитационной службы и других услуг долгосрочного ухода в Сингапуре и других странах, испытывающих аналогичные проблемы.

Конкретные цели и гипотезы Инсульт является основной причиной длительной нетрудоспособности в Сингапуре, и бремя инсульта создает проблемы для системы здравоохранения и общества. Предыдущие международные и региональные исследования показывают, что значительная часть пациентов, перенесших инсульт, могут получить пользу от постинсультных реабилитационных услуг и добиться улучшения функциональных результатов. Однако, несмотря на государственные субсидии и страховое покрытие Medisave на амбулаторную реабилитацию, уровень обращаемости за амбулаторной реабилитацией (ОРС) среди пациентов, перенесших инсульт, низок.

Исследователи предлагают провести рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) для проверки различных вмешательств, направленных на улучшение обращения за амбулаторными реабилитационными услугами и приверженности им: реабилитационная образовательная программа (группа 1, образование), только бесплатный проезд (группа 2, льготы на проезд) и бесплатный транспортно-реабилитационные занятия (группа 3, Transport & Sessions Incentives) в течение первых 3 месяцев со дня выписки.

Исследование направлено на:

1. Изучить, являются ли стимулы для амбулаторных реабилитационных услуг (Группа 2 и Группа 3) более эффективными для улучшения использования реабилитационных услуг по сравнению с только образовательной программой (Группа 1);
2. Определите, будут ли пациенты, перенесшие инсульт, в группе 3 «Транспорт и поощрение сеансов» с большей вероятностью принимать ОРС, чем пациенты в группе 2 «Только транспортные поощрения»;
3. Оценить эффективность вмешательств (группа 2 и группа 3) на исходы для здоровья пациентов; и
4. Оцените экономическую эффективность вмешательств (Группа 2 и Группа 3) на 4-м месяце.

В каждом центре набора координатор исследований будет оценивать соответствие пациентов требованиям, прежде чем обращаться к ним для набора. Пациенту будет предложен сокращенный ментальный тест (AMT) для оценки когнитивных функций. Если пациент когнитивно непригоден, то его/ее лицо, осуществляющее уход/доверенное лицо, должно будет подписать форму информированного согласия от имени пациента. Период регистрации продлится примерно 14-16 месяцев или когда будет достигнута цель набора 300 участников.

Исходная оценка: после подписания формы информированного согласия координатор исследования приступит к базовой оценке, которая состоит из социально-экономических характеристик участника, состояния здоровья, использования медицинских и медицинских услуг, финансового положения, показателей инвалидности, связанных с инсультом, качества жизни и самочувствия. -эффективность.

Координатор исследований расскажет всем участникам об их состоянии и о том, как восстановиться после инсульта. Всем участникам также будет роздана брошюра с информацией о постинсультной реабилитации.

Вмешательство на уровне пациента: Фаза вмешательства длится три месяца после выписки. Исследовательская группа Duke-NUS будет координировать все поощрительные услуги для участников.

Показатели и анализ Первичным результатом исследования является использование амбулаторных реабилитационных услуг. Принятие определяется как посещение пациентом хотя бы одного сеанса реабилитации после выписки. Ключевым вторичным результатом будет приверженность, определяемая как доля раз, когда участник посещал назначенные амбулаторные реабилитационные занятия в течение периода исследования. Дополнительные вторичные результаты исследования включают показатели функционального состояния участников, связанного с инсультом (модифицированная шкала Рэнкина, mRS и ограничение модифицированного индекса Бартеля для повседневной активности (ADL)), качество жизни (EQ-5D), устойчивость (CD). -RISC 10), а также использование участниками стационарных и других медицинских услуг. Исследователи также получат исходные социально-демографические данные участников и состояние здоровья из электронных медицинских карт и анкеты, заполненной самостоятельно, в качестве контрольных переменных. Кроме того, будут систематически отслеживаться программные затраты на все стимулы, предоставляемые участникам интервенционных групп.

Исследователи будут проводить двумерный анализ и использовать обобщенную линейную модель для изучения различий между тремя группами исследования в интересующих результатах, как указано выше. Для всех переменных результатов в отношении здоровья, таких как функциональное состояние, будет использоваться схема «разница в разнице» (DID) для оценки воздействия стимулов. Этот метод контролирует долгосрочные тенденции в исходах путем сравнения лонгитюдных изменений в контроле с одновременными изменениями в случаях между исходным и последующим периодом. В частности, ковариаты для члена взаимодействия в регрессионной модели (т. е. оценки разности разностей) представляют разницу в изменениях с течением времени. Кроме того, дополнительные коэффициенты экономической эффективности (ICER) для вмешательств будут рассчитываться путем деления разницы в затратах контрольной группы и группы вмешательства на прирост эффективности обеих групп вмешательства по сравнению с контрольной группой.

Расчет мощности Предполагая, что уровень поглощения для контрольной группы составляет 33%, а определяемая разница для группы вмешательства составляет 10% (то есть группа вмешательства, которая больше всего отличается от контрольной группы, имеет уровень поглощения 43%), желаемый размер выборки всего 300 субъектов (по 100 на руку) для достижения 80% мощности и 10% истощения.