Terapia riabilitativa ambulatoriale per pazienti con ictus (SPORT) (SPORT)

Contesto L'ictus è la principale causa di disabilità a lungo termine a Singapore. L'ictus rappresenta il 9,1% degli anni di vita persi (YLL) e il 6,1% degli anni di vita aggiustati per la disabilità (DALY). Con una popolazione in rapido invecchiamento, si prevede che il peso dell'ictus crescerà di conseguenza negli anni a venire. I sopravvissuti all'ictus con disabilità funzionali moderate o gravi richiedono cure mediche e sociali a lungo termine, imponendo oneri finanziari e psicologici ai pazienti e ai loro familiari. La ricerca indica che la riabilitazione specialistica intensiva dell'ictus può migliorare gli esiti funzionali post-ictus per una parte sostanziale dei pazienti colpiti da ictus. Gli studi esistenti indicano anche che la riabilitazione è economicamente vantaggiosa sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale e può potenzialmente portare a riduzioni dei costi sanitari post-ictus sia subacuti che a lungo termine. Inoltre, uno studio longitudinale sui pazienti post-ictus a Singapore ha rilevato che ricevere un servizio di riabilitazione ambulatoriale presso i centri di riabilitazione diurni ha comportato un recupero funzionale precoce. Tuttavia, nonostante i benefici associati all'adesione alle sessioni di riabilitazione prescritte, il tasso di adesione e adesione al servizio di riabilitazione ambulatoriale a Singapore è basso. Solo il 33% dei sopravvissuti all'ictus che erano stati raccomandati per la riabilitazione post-dimissione in comunità ha effettivamente accettato il servizio. Il basso tasso di assorbimento implica anche una notevole potenziale disabilità evitabile tra i pazienti con ictus a Singapore.

Significato Secondo un'indagine longitudinale sui pazienti che sono stati dimessi dall'ospedale comunitario e raccomandati per la riabilitazione ambulatoriale post-dimissione a Singapore, l'onere finanziario dei servizi di riabilitazione e gli inconvenienti del trasporto sono associati ai bassi tassi di partecipazione alla riabilitazione ambulatoriale.

La teoria economica comportamentale e gli studi empirici suggeriscono anche che il basso tasso di assorbimento e aderenza, almeno in parte, è attribuibile alle percezioni dei pazienti con ictus o all'incertezza sui benefici per la salute della riabilitazione. I pazienti con ictus possono prendere la decisione di utilizzare o meno l'ORS, sulla base di informazioni incomplete sugli attributi del servizio (ad es. qualità del servizio, connessione sociale e benefici percepiti). Nel corso del tempo, i pazienti e gli operatori sanitari possono aggiornare i propri attributi di servizio percepiti attraverso informazioni ed educazione sulla gestione dell'ictus o esperienze reali. Pertanto, fornire incentivi per l'assunzione di ORS e materiali educativi sulla gestione post-ictus aumenterà l'attuale tasso di adozione di ORS e l'adesione a lungo termine.

Lo studio proposto sarà il primo tentativo a Singapore di testare modi innovativi per incoraggiare l'adozione di ictus ORS. Verificherà sistematicamente promettenti strategie economiche che potrebbero essere efficaci e convenienti nell'aumentare l'adozione e l'adesione all'ORS prescritto. Dato l'elevato tasso di occupazione dei posti letto negli ospedali pubblici per acuti a Singapore, il servizio di riabilitazione ambulatoriale potrebbe essere un'opzione più praticabile rispetto alla riabilitazione ospedaliera e più conveniente a Singapore. Fornirà prove per futuri cambiamenti politici nel finanziamento del servizio di riabilitazione ambulatoriale e di altri servizi di assistenza a lungo termine a Singapore e in altri paesi che hanno problemi simili.

Obiettivi specifici e ipotesi L'ictus è la principale causa di disabilità a lungo termine a Singapore e il peso dell'ictus sta ponendo sfide al sistema sanitario e alla società. Precedenti studi di ricerca internazionali e regionali suggeriscono che una percentuale sostanziale di pazienti colpiti da ictus può beneficiare dei servizi di riabilitazione post-ictus e ottenere migliori risultati funzionali. Tuttavia, nonostante i sussidi governativi e la copertura Medisave per la riabilitazione ambulatoriale, il tasso di utilizzo del servizio di riabilitazione ambulatoriale (ORS) tra i pazienti colpiti da ictus è basso.

Gli investigatori propongono uno studio controllato randomizzato (RCT) per testare diversi interventi volti a migliorare l'assorbimento e l'adesione ai servizi di riabilitazione ambulatoriale: un programma educativo riabilitativo (Gruppo 1, Istruzione), solo trasporto gratuito (Gruppo 2, Incentivi ai trasporti) e trasporto gratuito sessioni di trasporto e riabilitazione (Gruppo 3, Transport & Sessions Incentives) per i primi 3 mesi dalla data di dimissione.

Lo studio si propone di:

1. Esaminare se gli incentivi per i servizi di riabilitazione ambulatoriale (Gruppo 2 e Gruppo 3) sono più efficaci nel migliorare la diffusione dei servizi di riabilitazione rispetto al solo programma educativo (Gruppo 1);
2. Determinare se i pazienti con ictus negli incentivi di trasporto e sessioni del gruppo 3 hanno maggiori probabilità di accettare ORS rispetto a quelli solo negli incentivi di trasporto del gruppo 2;
3. Valutare l'efficacia degli interventi (Gruppo 2 e Gruppo 3) sugli esiti di salute del paziente; E
4. Valutare il rapporto costo-efficacia degli interventi (Gruppo 2 e Gruppo 3) al 4° mese.

In ogni sito di reclutamento, il coordinatore della ricerca valuterà l'idoneità del paziente prima di contattarlo per il reclutamento. Al paziente verrà somministrato un test mentale abbreviato (AMT) per la valutazione cognitiva. Se il paziente è cognitivamente inadatto, allora il suo caregiver/procuratore sarà tenuto a firmare il modulo di consenso informato per conto del paziente. Il periodo di iscrizione durerà per circa 14-16 mesi o quando l'obiettivo di reclutamento di 300 partecipanti sarà stato raggiunto.

Valutazione di base: dopo aver firmato il modulo di consenso informato, il coordinatore della ricerca procederà con la valutazione di base che consiste in caratteristiche socioeconomiche del partecipante, stato di salute, utilizzo dei servizi sanitari e medici, situazione finanziaria, misure di disabilità correlate all'ictus, qualità della vita e auto -efficacia.

Il coordinatore della ricerca istruirà tutti i partecipanti sulle loro condizioni e su come recuperare dopo l'ictus. Sarà inoltre distribuito a tutti i partecipanti un opuscolo con informazioni sulla riabilitazione post-ictus.

Intervento a livello del paziente: la fase di intervento è per un periodo di tre mesi dopo la dimissione. Lo Study Team di Duke-NUS coordinerà tutti i servizi incentivati ​​per i partecipanti

Misure e analisi L'esito primario dello studio è l'adozione di servizi di riabilitazione ambulatoriale. L'uptake è definito come un paziente che frequenta almeno una sessione di riabilitazione dopo la dimissione. Un risultato secondario chiave sarà l'aderenza, definita come la percentuale di volte in cui il partecipante ha partecipato a sessioni di riabilitazione ambulatoriale prescritte durante il periodo di studio. Ulteriori esiti secondari dello studio includono le misure dello stato funzionale correlato all'ictus dei partecipanti (scala di Rankin modificata, mRS e limitazione dell'indice di Barthel modificato per le attività della vita quotidiana (ADL), qualità della vita (EQ-5D), resilienza (CD -RISC 10), e l'utilizzo dei servizi ospedalieri e di altri servizi medici da parte dei partecipanti. Gli investigatori otterranno anche i dati socio-demografici di base dei partecipanti e lo stato di salute dalle cartelle cliniche elettroniche e questionario auto-segnalato come variabili di controllo. Inoltre, i costi del programma di tutti gli incentivi forniti a coloro che rientrano nei bracci degli interventi saranno tracciati sistematicamente.

Gli investigatori condurranno analisi bivariate e utilizzeranno un modello lineare generalizzato per esaminare le differenze tra tre bracci di studio nei risultati di interesse, come sopra identificato. Per tutte le variabili dei risultati di salute come, stato funzionale, e utilizzerà un disegno di differenza nelle differenze (DID) per valutare l'impatto degli incentivi. Questo metodo controlla le tendenze secolari nei risultati confrontando il cambiamento longitudinale nei controlli dal cambiamento simultaneo nei casi tra il periodo di riferimento e il periodo di follow-up. Nello specifico, le covariate per il termine di interazione nel modello di regressione (ovvero le stime della differenza nelle differenze) rappresentano la differenza nei cambiamenti nel tempo. Inoltre, i rapporti incrementali di efficacia dei costi (ICER) per gli interventi saranno calcolati dividendo la differenza dei costi del braccio di controllo e quella dei bracci di intervento per l'efficacia incrementale di entrambi i bracci di intervento rispetto al braccio di controllo.

Calcolo della potenza Supponendo che il tasso di assorbimento per il braccio di controllo sia del 33% e la differenza rilevabile per il braccio di intervento sia del 10% (ovvero, il braccio di intervento più diverso dal controllo ha un tasso di assorbimento del 43%), la dimensione del campione desiderata è un totale di 300 soggetti (100 per braccio) per raggiungere l'80% di potenza e per accogliere il 10% di attrito.