Poliklinische revalidatietherapie voor patiënten met een beroerte (SPORT) (SPORT)

Achtergrond Beroerte is de belangrijkste oorzaak van langdurige invaliditeit in Singapore. Beroerte is goed voor 9,1% van de verloren levensjaren (YLL) en 6,1% van de voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren (DALY's). Met een snel vergrijzende bevolking wordt verwacht dat het aantal beroertes de komende jaren navenant zal toenemen. Overlevenden van een beroerte met matige of ernstige functionele handicaps hebben langdurige medische en sociale zorg nodig, wat een financiële en psychologische last oplegt aan de patiënten en hun familieleden. Onderzoek wijst uit dat intensieve gespecialiseerde revalidatie na een beroerte de functionele resultaten na een beroerte kan verbeteren voor een aanzienlijk deel van de patiënten met een beroerte. Bestaande studies geven ook aan dat revalidatie kosteneffectief is in zowel intramurale als poliklinische instellingen, en mogelijk kan leiden tot verlaging van zowel subacute als langdurige zorgkosten na een beroerte. Bovendien bleek uit een longitudinaal onderzoek bij patiënten na een beroerte in Singapore dat het ontvangen van ambulante revalidatiediensten in dagrevalidatiecentra resulteerde in eerder functioneel herstel. Ondanks de voordelen die samenhangen met het volgen van voorgeschreven revalidatiesessies, is het gebruik van en de therapietrouw aan ambulante revalidatiediensten in Singapore laag. Slechts 33% van de overlevenden van een beroerte die werden aanbevolen voor rehabilitatie in de gemeenschap na ontslag, nam daadwerkelijk de dienst op. De lage opnamesnelheid impliceert ook een substantiële potentiële vermijdbare handicap bij patiënten met een beroerte in Singapore.

Betekenis Volgens een longitudinaal onderzoek onder patiënten die werden ontslagen uit het gemeenschapsziekenhuis en werden aanbevolen voor poliklinische revalidatie na ontslag in Singapore, houden de financiële last van revalidatiediensten en de ongemakken van vervoer verband met de lage bezoekersaantallen voor poliklinische revalidatie.

Gedragseconomische theorie en empirische studies suggereren ook dat de lage mate van acceptatie en therapietrouw, althans gedeeltelijk, te wijten is aan de perceptie van CVA-patiënten of onzekerheid over de gezondheidsvoordelen van revalidatie. Patiënten met een beroerte kunnen een beslissing nemen om ORS al dan niet te gebruiken, op basis van onvolledige informatie over de servicekenmerken (bijv. servicekwaliteit, sociale verbondenheid en waargenomen voordelen). In de loop van de tijd kunnen patiënten en zorgverleners hun waargenomen servicekenmerken bijwerken door middel van informatie en voorlichting over beroertemanagement of daadwerkelijke ervaringen. Daarom zal het aanbieden van stimulansen voor het gebruik van ORS en educatief materiaal over de behandeling na een beroerte de huidige acceptatiegraad van ORS en de therapietrouw op de lange termijn verhogen.

De voorgestelde studie zal de eerste poging zijn in Singapore om innovatieve manieren te testen om de opname van een beroerte-ORS te stimuleren. Het zal systematisch veelbelovende economische strategieën testen die effectief en kosteneffectief kunnen zijn om de acceptatie van en naleving van de voorgeschreven ORS te vergroten. Gezien de hoge bedbezettingsgraad in openbare acute ziekenhuizen in Singapore, zou een poliklinische revalidatiedienst in Singapore een haalbarere optie kunnen zijn dan intramurale revalidatie en kosteneffectiever. Het zal bewijs leveren voor toekomstige beleidswijzigingen bij de financiering van poliklinische revalidatiediensten en andere langdurige zorgdiensten in Singapore en andere landen met soortgelijke problemen.

Specifieke doelstellingen en hypothesen Beroerte is de belangrijkste oorzaak van langdurige invaliditeit in Singapore, en de last van een beroerte vormt een uitdaging voor het gezondheidszorgsysteem en de samenleving. Eerdere internationale en regionale onderzoeksstudies suggereren dat een aanzienlijk deel van de patiënten met een beroerte baat kan hebben bij revalidatiediensten na een beroerte en verbeterde functionele resultaten kan bereiken. Ondanks overheidssubsidies en Medisave-dekking voor poliklinische revalidatie, is het gebruik van poliklinische revalidatiediensten (ORS) onder patiënten met een beroerte laag.

De onderzoekers stellen een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) voor om verschillende interventies te testen die gericht zijn op het verbeteren van de acceptatie van en therapietrouw aan ambulante revalidatiediensten: een educatief programma voor revalidatie (Groep 1, Onderwijs), alleen gratis vervoer (Groep 2, Transportstimulansen) en gratis transport- en revalidatiesessies (Groep 3, Transport & Sessions Incentives) gedurende de eerste 3 maanden vanaf de datum van ontslag.

De studie heeft tot doel:

1. Onderzoek of stimulansen voor poliklinische revalidatiediensten (Groep 2 en Groep 3) effectiever zijn in het verbeteren van het gebruik van revalidatiediensten in vergelijking met alleen onderwijsprogramma's (Groep 1);
2. Bepalen of CVA-patiënten in Groep 3 Transport & Sessies Incentives meer geneigd zijn om ORS te gebruiken dan degenen in alleen Groep 2 Transport Incentives;
3. Beoordeel de effectiviteit van interventies (groep 2 en groep 3) op de gezondheidsresultaten van de patiënt; En
4. Evalueer de kosteneffectiviteit van de interventies (groep 2 en groep 3) in de 4e maand.

Op elke wervingssite zal de onderzoekscoördinator beoordelen of de patiënt in aanmerking komt voordat hij hem of haar benadert voor werving. De patiënt krijgt een verkorte mentale test (AMT) voor cognitieve beoordeling. Als de patiënt cognitief ongeschikt is, moet zijn/haar verzorger/gevolmachtigde het formulier voor geïnformeerde toestemming namens de patiënt ondertekenen. De inschrijvingsperiode duurt ongeveer 14-16 maanden of wanneer de wervingsdoelstelling van 300 deelnemers is bereikt.

Basislijnbeoordeling: na ondertekening van het formulier voor geïnformeerde toestemming, gaat de onderzoekscoördinator verder met de basislijnbeoordeling die bestaat uit de sociaaleconomische kenmerken van de deelnemer, gezondheidsstatus, gebruik van gezondheid en medische diensten, financiële status, beroerte-gerelateerde invaliditeitsmaatregelen, kwaliteit van leven en zelf -doeltreffendheid.

De onderzoekscoördinator zal alle deelnemers informeren over hun aandoeningen en hoe ze kunnen herstellen na een beroerte. Er zal ook een pamflet met informatie over revalidatie na een beroerte worden uitgedeeld aan alle deelnemers.

Interventie op patiëntniveau: De interventiefase duurt drie maanden na ontslag. Het studieteam van Duke-NUS coördineert alle gestimuleerde diensten voor de deelnemers

Maatregelen en analyse Het primaire resultaat van het onderzoek is het gebruik van poliklinische revalidatiediensten. Opname wordt gedefinieerd als een patiënt die na ontslag ten minste één revalidatiesessie bijwoont. Een belangrijk secundair resultaat zal therapietrouw zijn, gedefinieerd als het aantal keren dat de deelnemer tijdens de onderzoeksperiode voorgeschreven poliklinische revalidatiesessies heeft bijgewoond. Bijkomende secundaire resultaten van de studie omvatten metingen van de beroerte-gerelateerde functionele status van de deelnemers (Modified Rankin Scale, mRS, en gemodificeerde Barthel Index for Activities of Daily Living (ADL) beperking), kwaliteit van leven (EQ-5D), veerkracht (CD -RISC 10), en het gebruik van intramurale en andere medische diensten door deelnemers. De onderzoekers zullen ook de socio-demografische basisgegevens en de gezondheidsstatus van de deelnemers verkrijgen uit elektronische medische dossiers en zelfgerapporteerde vragenlijsten als controlevariabelen. Bovendien zullen de programmakosten van alle stimulansen die worden verstrekt aan degenen in de interventietakken, systematisch worden gevolgd.

De onderzoekers zullen bivariate analyses uitvoeren en een gegeneraliseerd lineair model gebruiken om de verschillen tussen drie onderzoeksarmen in de uitkomsten van belang te onderzoeken, zoals hierboven aangegeven. Voor alle gezondheidsuitkomstvariabelen, zoals functionele status, en zal een Difference-in-Differences-ontwerp (DID) worden gebruikt om de impact van prikkels te beoordelen. Deze methode controleert op seculiere trends in uitkomsten door de longitudinale verandering in de controles te vergelijken met de gelijktijdige verandering in gevallen tussen de basislijn en de follow-upperiode. In het bijzonder vertegenwoordigen de covariaten voor de interactieterm in het regressiemodel (d.w.z. de verschil-in-verschillen-schattingen) het verschil in de veranderingen in de loop van de tijd. Daarnaast zullen de incrementele kosteneffectiviteitsratio's (ICER) voor interventies worden berekend door het verschil in kosten van controle-arm en die van interventie-armen te delen door de incrementele effectiviteit van beide interventie-armen ten opzichte van de controle-arm.

Power-berekening Ervan uitgaande dat de opnamesnelheid voor de controle-arm 33% is en het detecteerbare verschil voor de interventie-arm 10% is (dat wil zeggen, de interventie-arm die het meest afwijkt van de controle-arm heeft een opnamesnelheid van 43%), is de gewenste steekproefomvang een totaal van 300 proefpersonen (100 per arm) om 80% kracht te bereiken en 10% verloop op te vangen.