Strokepatienters polikliniska rehabiliteringsterapi (SPORT) (SPORT)

Bakgrund Stroke är den främsta orsaken till långvariga funktionshinder i Singapore. Stroke står för 9,1 % av förlorade levnadsår (YLL) och 6,1 % av funktionsnedsättningsjusterade levnadsår (DALY). Med en snabbt åldrande befolkning förväntas bördan av stroke växa i motsvarande grad under de kommande åren. Strokeöverlevande med måttliga eller svåra funktionshinder kräver långvarig medicinsk och social vård, vilket medför ekonomiska och psykologiska bördor för patienterna och deras familjemedlemmar. Forskning visar att intensiv specialiserad strokerehabilitering kan förbättra funktionella resultat efter stroke för en betydande del av strokepatienter. Befintliga studier indikerar också att rehabilitering är kostnadseffektivt i både slutenvård och öppenvård, och potentiellt kan leda till minskningar av både subakuta och långvariga vårdkostnader efter stroke. Dessutom fann en longitudinell studie på patienter efter stroke i Singapore att mottagande av öppenvårdsrehabilitering på dagrehabiliteringscenter resulterade i tidigare funktionell återhämtning. Men trots de fördelar som är förknippade med att följa föreskrivna rehabiliteringssessioner, är upptaget och följsamheten till öppenvårdsrehabilitering i Singapore låg. Endast 33 % av de som överlevde stroke som rekommenderades för samhällsbaserad rehabilitering efter utskrivningen tog faktiskt tjänsten. Den låga upptagsfrekvensen innebär också betydande potentiellt undvikande funktionshinder bland strokepatienter i Singapore.

Betydelse Enligt en longitudinell undersökning av patienter som skrevs ut från samhällets sjukhus och rekommenderades för poliklinisk rehabilitering efter utskrivningen i Singapore, är den ekonomiska bördan av rehabiliteringstjänster och transportens olägenheter förknippade med den låga närvarofrekvensen för öppenvårdsrehabilitering.

Beteendeekonomisk teori och empiriska studier tyder också på att den låga graden av upptag och följsamhet, åtminstone delvis, kan tillskrivas strokepatienters uppfattningar eller osäkerhet om hälsofördelarna med rehabilitering. Strokepatienter kan fatta beslut om att använda ORS eller inte, baserat på ofullständig information om serviceattributen (t.ex. tjänstens kvalitet, social anknytning och upplevda fördelar). Med tiden kan patienter och vårdgivare uppdatera sina upplevda serviceegenskaper genom information och utbildning om strokehantering eller faktiska erfarenheter. Att tillhandahålla incitament för att ta upp ORS och utbildningsmaterial om hantering efter stroke kommer därför att höja den nuvarande upptagshastigheten för ORS och långvarig efterlevnad.

Den föreslagna studien kommer att vara det första försöket i Singapore att testa innovativa sätt att uppmuntra upptag av stroke ORS. Det kommer systematiskt att testa lovande ekonomiska strategier som kan vara effektiva och kostnadseffektiva för att öka upptaget av och efterlevnaden av de föreskrivna ORS. Med tanke på den höga beläggningsgraden på offentliga akutsjukhus i Singapore kan en öppenvårdsbaserad rehabiliteringstjänst vara ett mer genomförbart alternativ än slutenvårdsrehabilitering och mer kostnadseffektivt i Singapore. Det kommer att ge bevis för framtida policyförändringar när det gäller finansieringen av öppenvårdstjänster för rehabilitering och andra långtidsvårdstjänster i Singapore och andra länder som har liknande problem.

Specifika mål och hypoteser Stroke är den främsta orsaken till långvariga funktionshinder i Singapore, och bördan av stroke utgör utmaningar för sjukvården och samhället. Tidigare internationella och regionala forskningsstudier tyder på att en betydande andel av strokepatienter kan dra nytta av rehabiliteringstjänster efter stroke och uppnå förbättrade funktionella resultat. Men trots statliga subventioner och Medisave-täckning för öppenvårdsrehabilitering är upptagsfrekvensen för öppenvårdsrehabilitering (ORS) låg bland strokepatienter.

Utredarna föreslår en randomiserad kontrollerad studie (RCT) för att testa olika interventioner som syftar till att förbättra upptaget av och efterlevnaden av öppenvårdstjänster: ett utbildningsprogram för rehabilitering (Grupp 1, Utbildning), endast gratis transport (Grupp 2, Transportation Incentives) och gratis transport- och rehabiliteringssessioner (Grupp 3, Transport & Sessions Incitament) under de första 3 månaderna från utskrivningsdatumet.

Studien syftar till att:

1. Undersök om incitament för öppenvårdstjänster för rehabilitering (Grupp 2 och Grupp 3) är mer effektiva för att förbättra användningen av rehabiliteringstjänster jämfört med endast utbildningsprogram (Grupp 1);
2. Bestäm om strokepatienter i Grupp 3 Transport & Session Incentives är mer benägna att ta upp ORS än de i Grupp 2 Transport Incentives enbart;
3. Bedöma effektiviteten av interventioner (Grupp 2 och Grupp 3) på patienthälsoresultat; och
4. Utvärdera kostnadseffektiviteten för insatserna (Grupp 2 och Grupp 3) vid den fjärde månaden.

Vid varje rekryteringsplats kommer forskningskoordinatorn att bedöma patientens behörighet innan han kontaktar dem för rekrytering. Patienten kommer att ges ett förkortat mentalt test (AMT) för kognitiv bedömning. Om patienten är kognitivt olämplig måste hans/hennes vårdgivare/ombud underteckna formuläret för informerat samtycke på patientens vägnar. Anmälningsperioden kommer att pågå i cirka 14-16 månader eller när rekryteringsmålet på 300 deltagare har uppnåtts.

Baslinjebedömning: Efter att ha undertecknat formuläret för informerat samtycke kommer forskningssamordnaren att fortsätta med baslinjebedömningen som består av deltagarens socioekonomiska egenskaper, hälsotillstånd, användning av hälso- och sjukvårdstjänster, ekonomisk status, strokerelaterade handikappåtgärder, livskvalitet och själv. -effektivitet.

Forskningskoordinatorn kommer att utbilda alla deltagare om deras tillstånd och hur man återhämtar sig efter stroke. En pamflett med information om rehabilitering efter stroke kommer också att delas ut till alla deltagare.

Intervention på patientnivå: Interventionsfasen är under en period av tre månader efter utskrivning. Studieteamet på Duke-NUS kommer att samordna alla incitamentstjänster för deltagarna

Åtgärder och analys Det primära studieresultatet är upptag av öppenvårdsrehabiliteringstjänster. Upptag definieras som en patient som deltar i minst en rehabiliteringssession efter utskrivning. Ett viktigt sekundärt resultat kommer att vara efterlevnad, definierat som andelen gånger som deltagaren deltog i föreskrivna polikliniska rehabiliteringssessioner under studieperioden. Ytterligare sekundära resultat av studien inkluderar mått på deltagarnas strokerelaterade funktionella status (Modified Rankin Scale, mRS och modifierad Barthel Index for Activities of Daily Living (ADL) begränsning), livskvalitet (EQ-5D), resiliens (CD) -RISC 10), och deltagarnas användning av slutenvård och andra medicinska tjänster. Utredarna kommer också att få deltagares sociodemografiska basdata och hälsostatus från elektroniska journaler och självrapporterade frågeformulär som kontrollvariabler. Dessutom kommer programkostnaderna för alla incitament som ges till dem i interventionsgrenarna att spåras systematiskt.

Utredarna kommer att genomföra bivariata analyser och använda en generaliserad linjär modell för att undersöka skillnaderna mellan tre studiegrenar i resultaten av intresse, som identifierats ovan. För alla hälsoutfallsvariabler som funktionell status, och kommer att använda en skillnad-i-skillnader (DID) design för att bedöma effekten av incitament. Denna metod kontrollerar sekulära trender i resultat genom att jämföra den longitudinella förändringen i kontrollerna från den samtidiga förändringen i fall mellan baslinjen och uppföljningsperioden. Specifikt representerar kovariaterna för interaktionstermen i regressionsmodellen (d.v.s. uppskattningarna av skillnader i skillnader) skillnaden i förändringarna över tiden. Dessutom kommer de inkrementella kostnadseffektivitetskvoterna (ICER) för interventioner att beräknas genom att dividera skillnaden i kostnader för kontrollarmen och den för interventionsarmarna med den inkrementella effektiviteten för båda interventionsarmarna jämfört med kontrollarmen.

Effektberäkning Om man antar att upptagningsgraden för kontrollarmen är 33 % och den detekterbara skillnaden för interventionsarmen är 10 % (det vill säga den interventionsarm som skiljer sig mest från kontrollen har en upptagningshastighet på 43%), är den önskade provstorleken totalt 300 försökspersoner (100 per arm) för att uppnå 80 % kraft och för att klara av 10 % förslitning.