Terapia de Reabilitação Ambulatorial de Pacientes com AVC (ESPORTE) (SPORT)

Antecedentes O AVC é a principal causa de incapacidade a longo prazo em Singapura. O AVC é responsável por 9,1% dos anos de vida perdidos (YLL) e 6,1% dos anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs). Com uma população envelhecendo rapidamente, prevê-se que o ônus do AVC cresça proporcionalmente nos próximos anos. Sobreviventes de AVC com incapacidades funcionais moderadas ou graves requerem assistência médica e social de longo prazo, impondo encargos financeiros e psicológicos aos pacientes e seus familiares. A pesquisa indica que a reabilitação intensiva especializada em AVC pode melhorar os resultados funcionais pós-AVC para uma parte substancial dos pacientes com AVC. Estudos existentes também indicam que a reabilitação é custo-efetiva em ambientes hospitalares e ambulatoriais e pode potencialmente levar a reduções nos custos de saúde subagudos e de longo prazo pós-AVC. Além disso, um estudo longitudinal em pacientes pós-AVC em Cingapura descobriu que o recebimento de serviços de reabilitação ambulatorial em centros de reabilitação diária resultou em recuperação funcional mais precoce. No entanto, apesar dos benefícios associados à adesão às sessões de reabilitação prescritas, a taxa de aceitação e adesão ao serviço de reabilitação ambulatorial em Cingapura é baixa. Apenas 33% dos sobreviventes de AVC que foram recomendados para reabilitação baseada na comunidade pós-alta realmente aceitaram o serviço. A baixa taxa de aceitação também implica incapacidade potencial evitável substancial entre pacientes com AVC em Cingapura.

Significado De acordo com uma pesquisa longitudinal com pacientes que receberam alta de um hospital comunitário e foram recomendados para reabilitação ambulatorial pós-alta em Cingapura, a carga financeira dos serviços de reabilitação e os inconvenientes do transporte estão associados às baixas taxas de comparecimento à reabilitação ambulatorial.

A teoria econômica comportamental e os estudos empíricos também sugerem que a baixa taxa de aceitação e adesão, pelo menos em parte, é atribuível às percepções dos pacientes com AVC ou à incerteza sobre os benefícios da reabilitação para a saúde. Pacientes com AVC podem tomar a decisão de utilizar SRO ou não, com base em informações incompletas sobre os atributos do serviço (por exemplo, qualidade do serviço, conectividade social e benefícios percebidos). Com o tempo, os pacientes e cuidadores podem atualizar seus atributos de serviço percebidos por meio de informações e educação sobre o manejo do AVC ou experiências reais. Portanto, fornecer incentivos para a utilização de SRO e materiais educativos sobre o manejo pós-AVC aumentará a taxa atual de aceitação de SRO e a adesão a longo prazo.

O estudo proposto será a primeira tentativa em Cingapura para testar formas inovadoras de incentivar a aceitação de SRO para AVC. Ele testará sistematicamente estratégias econômicas promissoras que podem ser eficazes e econômicas para aumentar a aceitação e a adesão às SRO prescritas. Dada a alta taxa de ocupação de leitos em hospitais públicos agudos em Cingapura, o serviço de reabilitação baseado em centro ambulatorial pode ser uma opção mais viável do que a reabilitação hospitalar e mais econômica em Cingapura. Ele fornecerá evidências para futuras mudanças nas políticas de financiamento de serviços de reabilitação ambulatorial e outros serviços de cuidados de longo prazo em Cingapura e em outros países que enfrentam problemas semelhantes.

Objetivos Específicos e Hipóteses O AVC é a principal causa de incapacidade de longo prazo em Cingapura, e o ônus do AVC representa desafios para o sistema de saúde e a sociedade. Estudos de pesquisa internacionais e regionais anteriores sugerem que uma proporção substancial de pacientes com AVC pode se beneficiar de serviços de reabilitação pós-AVC e alcançar melhores resultados funcionais. No entanto, apesar dos subsídios do governo e da cobertura do Medisave para reabilitação ambulatorial, a taxa de adesão ao serviço de reabilitação ambulatorial (SRO) entre os pacientes com AVC é baixa.

Os investigadores propõem um estudo randomizado controlado (RCT) para testar diferentes intervenções destinadas a melhorar a aceitação e adesão aos serviços de reabilitação ambulatorial: um programa educacional de reabilitação (Grupo 1, Educação), apenas transporte gratuito (Grupo 2, Incentivos de Transporte) e transporte gratuito transporte e sessões de reabilitação (Grupo 3, Incentivos de Transporte e Sessões) durante os primeiros 3 meses a partir da data de alta.

O estudo visa:

1. Examine se os incentivos para serviços de reabilitação ambulatorial (Grupo 2 e Grupo 3) são mais eficazes para melhorar a aceitação dos serviços de reabilitação em comparação com apenas programas de educação (Grupo 1);
2. Determinar se os pacientes com AVC no Grupo 3 de Incentivos de Transporte e Sessões são mais propensos a usar SRO do que aqueles do Grupo 2 apenas de Incentivos de Transporte;
3. Avaliar a eficácia das intervenções (Grupo 2 e Grupo 3) nos resultados de saúde do paciente; e
4. Avaliar o custo-efetividade das intervenções (Grupo 2 e Grupo 3) no 4º mês.

Em cada local de recrutamento, o Coordenador de Pesquisa avaliará a elegibilidade do paciente antes de abordá-lo para o recrutamento. O paciente receberá um Teste Mental Abreviado (AMT) para avaliação cognitiva. Se o paciente for cognitivamente inapto, seu cuidador/procurador deverá assinar o formulário de consentimento informado em nome do paciente. O período de inscrição durará aproximadamente 14-16 meses ou quando a meta de recrutamento de 300 participantes for atingida.

Avaliação de linha de base: Depois de assinar o formulário de consentimento informado, o Coordenador da Pesquisa prosseguirá com a avaliação de linha de base, que consiste nas características socioeconômicas do participante, estado de saúde, utilização de serviços médicos e de saúde, situação financeira, medidas de incapacidade relacionadas ao AVC, qualidade de vida e autoconfiança. -eficácia.

O Coordenador de Pesquisa educará todos os participantes sobre suas condições e como se recuperar após o AVC. Um panfleto com informações sobre reabilitação pós-AVC também será distribuído a todos os participantes.

Intervenção no nível do paciente: A fase de intervenção é por um período de três meses após a alta. A equipe de estudo da Duke-NUS coordenará todos os serviços incentivados para os participantes

Medidas e análises O resultado primário do estudo é a aceitação de serviços de reabilitação ambulatorial. A aceitação é definida como um paciente que frequenta pelo menos uma sessão de reabilitação após a alta. Um resultado secundário chave será a adesão, definida como a proporção de vezes que o participante compareceu às sessões de reabilitação ambulatorial prescritas durante o período do estudo. Resultados secundários adicionais do estudo incluem medidas do estado funcional relacionado ao AVC dos participantes (escala de Rankin modificada, mRS e limitação do Índice de Barthel modificado para atividades da vida diária (AVD), qualidade de vida (EQ-5D), resiliência (CD -RISC 10) e utilização de internações e outros serviços médicos pelos participantes. Os investigadores também obterão os dados sociodemográficos e o estado de saúde dos participantes a partir de registros médicos eletrônicos e questionário auto-relatado como variáveis ​​de controle. Além disso, os custos do programa de todos os incentivos fornecidos aos participantes nos braços de intervenções serão rastreados sistematicamente.

Os investigadores conduzirão análises bivariadas e empregarão modelo linear generalizado para examinar as diferenças entre três braços de estudo nos resultados de interesse, conforme identificado acima. Para todas as variáveis ​​de resultado de saúde, como estado funcional, e empregará um design de diferença em diferenças (DID) para avaliar o impacto dos incentivos. Este método controla as tendências seculares nos resultados comparando a mudança longitudinal nos controles da mudança simultânea nos casos entre a linha de base e o período de acompanhamento. Especificamente, as covariáveis ​​para o termo de interação no modelo de regressão (ou seja, as estimativas de diferenças em diferenças) representam a diferença nas mudanças ao longo do tempo. Além disso, as taxas de custo-efetividade incrementais (ICER) para intervenções serão calculadas dividindo a diferença nos custos do braço de controle e dos braços de intervenção pela eficácia incremental de ambos os braços de intervenção em comparação com o braço de controle.

Cálculo de poder Assumindo que a taxa de absorção para o braço de controle é de 33% e a diferença detectável para o braço de intervenção é de 10% (ou seja, o braço de intervenção que é mais diferente do controle tem uma taxa de absorção de 43%), o tamanho da amostra desejado é um total de 300 indivíduos (100 por braço) para atingir 80% de potência e acomodar 10% de atrito.