撒哈拉以南非洲的儿童手术 (PaedSurgAfrica)

介绍

研究合作

PaedSurg Africa 旨在招募在撒哈拉以南非洲 (SSA) 地区开展新生儿和儿科手术 (PS) 的外科医生和相关医疗保健专业人员，该地区在全球卫生优先考虑中被严重忽视。 这种研究合作越来越多地被用作在短时间内收集大量前瞻性数据的高效方法。 一个伟大的招聘激励将是所有研究合作者的已发表结果的道德团体共同作者。

全球小儿外科

2015 年，柳叶刀全球外科委员会 (LCoGS) 强调全球有 50 亿人无法获得安全、负担得起的外科治疗。 同年，世界卫生大会（第 68.15 号决议）将紧急和基本手术以及麻醉护理纳入“全民健康覆盖”。 与此相一致，已制定计划以指数方式扩大低收入和中等收入国家 (LMIC) 获得外科护理的机会。 尽管儿童在中低收入国家的人口中所占比例高达 50%，但儿童手术尚未在这些计划中得到正式认可。

SSA 每年有 4100 万例手术护理未满足需求是世界上最高的（占世界未满足需求的 29%）。 9% 的全球手术疾病负担归因于先天性异常。 据估计，每年有 260 万儿童出生时患有 SSA 的先天性异常。

因此，为了到 2030 年全世界实现外科治疗覆盖率达到 80% 的 LCoGS 目标，必须重点关注在外科疾病负担占很大比例的 SSA 中扩大新生儿和 PS 护理。

迄今为止，关于 SSA 中新生儿和 PS 的已发表数据有限。 Nwomeh 等人对 SSA 的新生儿手术进行了系统回顾和荟萃分析，并确定了 1995 年至 2014 年间的 13 项前瞻性研究和 38 项回顾性研究。 其中大部分是单一机构研究，其中许多研究数量有限。 结果突出显示，腹裂等病症的死亡率超过 50-100%，而高收入国家的死亡率一直低于 4%。 同样，关于 SSA 中 PS 的有限文献强调了阑尾炎、肠套叠和腹股沟疝等常见病症的显着较差结果。

在全球卫生优先次序和资助中，外科手术在很大程度上被忽视了，这可能是因为人们认为其成本过高且护理复杂。 相反，最近的卫生经济学研究充分证明了 PS 程序的总体成本效益；例如，就残疾调整生命年 (DALYS)/美元而言，投资小儿腹股沟疝修补术类似于接种破伤风疫苗或治疗疟疾患者。

本研究旨在收集关于 SSA 中五种常见新生儿和 PS 疾病的前瞻性数据，所有这些疾病在高收入国家 (HIC) 中的发病率和死亡率 (M&M) 都较低，但在 SSA 中报告的结果较差。 这将是整个 SSA 的第一个新生儿和 PS 队列研究，无疑将形成世界该地区最大的前瞻性数据集之一。

要研究的五种情况是腹裂、肛门直肠畸形、阑尾炎、腹股沟疝和肠套叠。

腹裂

腹裂的发病率在世界范围内不断增加，就诊于 SSA 医院的患者数量也在增加。 在南非比勒陀利亚，从 1980 年代初期到 1990 年代末，出现腹裂症的患者增加了 35 倍。 津巴布韦哈拉雷等中心报告每周接收多达 3-4 个病例。 SSA 腹裂的真实发病率尚不清楚，但研究表明，至少在某些地区，该发病率似乎与 HIC 相似。 根据 5.4/10,000 新生儿的患病率，我们可以估计 SSA 每月将有 1440 例新生儿出生。

高收入国家的腹裂死亡率已从 1960 年代的 60% 急剧下降到如今的不到 4%。 这得益于新生儿复苏和围手术期管理的改进、对腹腔间隔室综合征等并发症的认识以及肠外营养 (PN) 的提供。 腹裂症被认为是资源匮乏地区新生儿手术能力的领头羊程序，因为通常没有合并症，但该病症测试了成功管理患有手术病症的新生儿的所有关键因素。

有关 SSA 腹裂的可用数据表明，结果明显比 HIC 差。 据报道，死亡率为：马拉维 60%、尼日利亚 57-75%、津巴布韦 84-100%、乌干达 100%、科特迪瓦 100%。 南非的死亡率较低，为 12-43%。 在一项关于腹裂的国际调查中，SSA 的 25 家机构中有三分之二表示其死亡率 >75%，其余三分之一表示死亡率在 50-75% 之间。

在全球范围内，甚至同一机构内的外科医生之间，腹裂的管理存在很大差异。 主要关闭率从 16% 到 92% 不等，特别是在常规使用预制筒仓 (PFS) 的中心。 SSA 中的大部分分阶段关闭是使用外科筒仓进行的；由于缺乏可用性和培训，PFS 的使用较少。 一些外科医生建议在 SSA 中进行初级姑息治疗。 一项初步关闭与 PFS 的随机对照试验报告称，它们具有相似的结果，但后者的呼吸机天数有减少的趋势。 一项荟萃分析强调，选择偏倚最小的研究表明 PFS 与较少的呼吸机天数相关（P

SSA 的外科医生面临许多挑战。 患者通常是出生时没有产前诊断，因此就诊延迟，导致体温过低、败血症、血容量不足和肠道损害。 患有腹裂的婴儿有早产的自然倾向；在哈拉雷，43% 的早产儿和 72% 的早产儿

一些中心，如尼日利亚大学教学医院，已经引入了一项协议，以确保有效的术前和术后复苏和护理、体温保存、用鼻胃管减压、胎粪排出、呼吸支持和肠外营养. 结果，他们的死亡率从 65% 下降到 35%。 然而，Hadley 指出，在德班，尽管可以使用 NICU 和 PN，但总体死亡率仍为 43%，败血症是死亡的主要原因。 他们强调细致的中心线护理的重要性以及在三级儿科手术中心内改进产前护理和分娩的必要性。 侧重于早期和积极复苏、避免筋膜室综合征、适当的静脉通路和主动营养干预的方案可能有助于 SSA 开始实现过去 55 年来 HIC 中所见结果的改善。 实施此类干预措施应该对加强 SSA 的新生儿医疗保健系统产生连锁反应，从而有助于改善所有患有外科疾病的新生儿的结局。

肛肠畸形

据报道，在南非，肛门直肠畸形 (ARM) 的出生患病率为 1:1,500 - 1:5,000。 在 SSA 周围的机构出版物中，案例量从 1-3 个案例/月不等。 ARM 是 SSA 医院最常见的新生儿急症之一：坦桑尼亚手术新生儿占 9.5%，尼日利亚先天性畸形占 13.4%。

高收入国家的死亡率已从 1940 年代的 23% 下降到今天的不到 3%。 据记载，尼日利亚的死亡率为 18.5 - 20%，其中大多数死亡与严重败血症、呼吸功能不全和紫绀型心脏病有关。 与腹劈裂不同，50% 的病例与其他异常有关：VACTERL（脊椎、肛门直肠、心脏、气管食管、肾脏和四肢）。 其他挑战包括迟发（2-5 天）、低出生体重（38% < 2.5 公斤）和缺乏足够的新生儿重症监护病房设施。

管理取决于异常的类型，低 ARM 通常通过原发性肛门成形术进行治疗，而较高的异常则需要原发性结肠造口术，然后在出生后的第一年内进行后矢状肛门切除术 (PSARP)，然后关闭结肠造口术。 分开的乙状结肠造口术是首选，以避免粪便从近端肢体溢出到远端储袋中，但是 SSA 的一些中心进行环形结肠造口术。 Lukong 等人强调了他们在实践中从横向环形结肠造口术改变为延迟 PSARP 分开乙状结肠造口术后结果的改善。 在一些中心，局部麻醉用于进行结肠造口术，减少了在资源有限的情况下与全身麻醉相关的风险。

Udefiagbon 等人强调了结肠造口术的问题，特别是在低收入环境中：皮肤擦伤、伤口感染、败血症、脱垂、液体和电解质流失以及护理人员的接受度差。 他们展示了在出生后第一周进行的主要 PSARP 的令人印象深刻的结果。 作者提倡由于胎粪的无菌特性而降低感染率的好处，并避免了延长的 3 阶段程序，这对非洲家庭来说更昂贵且通常不可行。 然而，这种做法需要安全的新生儿麻醉、熟练的外科医生和良好的围手术期护理标准。 Olivieri 等人描述了一种改进的 PSARP 技术，用于厄立特里亚，以降低肛周伤口感染的风险，他们留下 3 厘米的直肠残端，并在 2 周后修剪。 Poenaru 等人提倡进行更广泛的肛门成形术，这不太容易发生狭窄，因为在这种情况下定期扩张和随访可能具有挑战性。

本研究将捕获 ARM 患者的主要围手术期管理和结果。 长期发病率包括大便失禁、肛门狭窄、便秘、泌尿和射精问题以及后续手术的结果超出了本研究的范围。

阑尾炎

急性阑尾炎是全世界儿童急腹症最常见的原因之一。 在埃塞俄比亚，阑尾炎占儿科急诊手术的 12%，在刚果，阑尾炎占儿科内脏手术的 30%。 在某些 SSA 环境中，阑尾炎的死亡率高达 4%，伤口感染率高达 60%，伤口裂开率高达 25%。 相反，高收入国家的阑尾炎死亡率为 0.04%，而 9-19 岁儿童的死亡率仅为 0.006%。 LCoGS 已将剖腹手术列为三个领头羊程序之一，所有提供一级护理的机构都必须安全且可用。

在 SSA 环境中管理患有急性阑尾炎的儿童存在许多挑战。 儿童就诊较晚，穿孔率为 25-67%；腹腔内败血症的再次手术高达 40%。 SSA 的鉴别诊断更加多样化。 在美国，82% 的儿童腹膜炎继发于阑尾炎，而在 SSA 儿童中，腹膜炎继发于伤寒穿孔、肺结核和蛔虫病。 通常缺乏适当的抗生素、儿科重症监护、血液制品和肠外营养。 艾滋病毒可能影响非洲儿童手术感染的范围和严重程度。

腹股沟疝

小儿腹股沟疝修补术 (PIHR) 是全世界最常进行的手术。 足月儿的发病率高达 5%，早产儿的发病率高达 30%。 它被广泛认为是一种基本和必要的程序，应该对所有人开放，但在 SSA 中基本上不可用。 复杂的腹股沟疝对儿童的生命和相当大的发病率构成威胁，这可以通过及时管理原本简单的手术来避免。 婴儿延迟出生的风险最大； Zamakhshary 发现，等待 PIHR 超过 2 周会使这个年龄段的人被监禁的风险增加一倍。

在Ein对加拿大6361例小儿腹股沟疝修补术的研究中，无一例死亡，复发率为1.2%，伤口感染率为1.2%，睾丸萎缩率为0.3%。 在这项研究中，12% 的患者表现为嵌顿，但只有 1% 的患者因不可缩小的疝需要进行急诊手术，2/6361 的患者需要进行肠切除术。 Ergogan 在土耳其报告了类似的结果。

在 SSA 中，延迟就诊和缺乏手术能力通常会导致较高比例的复杂性小儿疝气。 在尼日利亚，报告的结局为：死亡率 2.4%、肠切除 7%、睾丸坏疽 15% 和伤口感染 15%。 另一个中心报告说，在他们的婴儿队列中

肠套叠

肠套叠是儿童肠梗阻 (IO) 的主要原因。 尼日利亚的一项研究报道 29% 的 IO 来自肠套叠，22% 来自 ARM，17% 来自阻塞性 PIH。 南非的发病率与 HICs 相当，为 56/100,000 < 1 年，而美国为 33-49/100,000 < 1 年。 已发表的研究表明 SSA 的机构每月至少会看到一个案例。

在高收入国家，欧洲的死亡率很低，为 0.1%，美国为 0.4%。 SSA 的死亡率差异很大，据报道为 0 - 55%。 SSA 的平均死亡率为 9.4%。 管理 SSA 肠套叠儿童面临许多挑战。 他们经常迟到；尼日利亚 Ile-Ife 的 92% 患者出现 >24 小时。 在肯尼亚，就诊时症状的主要持续时间为 5 天 (1-14)。 值得注意的是，死亡者 (6.4%) 的中位延迟时间为 5 天，而幸存者为 3 天。 据报道，因肠套叠而开腹手术后的手术部位感染高达 37.5%。

SSA 的管理差异很大。 在高收入国家，大多数中心在没有腹膜炎、穿孔或无反应性休克的情况下，将减少空气灌肠 (AER) 作为主要治疗方法。 这已被证明比静水压减少更有效 1.48 倍（分别为 61% 和 44%）。 SSA 中可以使用 AER 的中心报告了良好的成功率；在加纳的一项研究中，AER 在 59-67% 的病例中取得成功，死亡率为 2%。 他们指出，AER 收取手术管理费用的 20%。 尼日利亚的一项研究报告称，在 40% 的病例中提供静水压减少，其中 64% 是成功的。 他们还强调了显着的成本节约。

埃及的 Ahmed 等人描述了他们简单的 AER 设备，其压力释放值为 120mmHg。 他们报告成功率为 88.2%，没有并发症。 Wiersma 和 Hadley 提倡在手术室使用 AER，使他们的减少率从 22% 提高到 53%。

目的：

比较 SSA 和 HIC 之间五种常见新生儿和儿科手术情况的结果。

目标：

1. 在整个 SSA 进行第一个多中心前瞻性队列研究，以比较常见儿科手术条件的结果与 HICs 的基准数据。
2. 确定与改善结果相关的上下文适当的干预措施和围手术期因素。
3. 形成整个 SSA 的儿科外科医生和专职医疗人员的研究合作，并帮助提高研究能力。
4. 在全球卫生优先排序、规划和资助范围内提高对新生儿和儿科外科护理的认识并进行宣传。

方法

作者身份：

PaedSurg Africa 构成了一个由外科医生和专职医疗专业人员组成的网络，他们在撒哈拉以南非洲地区为需要手术的儿童提供服务。 这种方法基于先前在《柳叶刀》中描述并被许多国家和国际合作机构使用的平等伙伴关系模型。

出版期刊将被要求让所有共同作者在 PubMed 中被引用。 文章将在“PaedSurg Africa Research Collaboration”下发表。 在文章的最后，合著者将列在以下标题下：

• 首席研究员：为研究方案、数据分析和手稿撰写做出贡献的合作者。
• 国家负责人：合作者在他们的国家招募了几个站点来为研究做出贡献。
• 当地调查人员：已在其中心获得对该协议的伦理批准并在其现场收集数据的合作者，包括患者身份识别和数据完成以及死亡率和并发症的跟进。

该研究每月邀请每个机构最多三名当地调查员收集数据。

合作者招募：

主要招募将通过主要研究人员的个人联系人进行，这些联系人跨越 SSA 的许多中心和国家，以及泛非儿科外科协会 (PAPSA) 邮寄名单。 2016 年 5 月，英国皇家外科医学院主办的全球儿童外科倡议 (GICS) 会议招募了研究合作者。 进一步的招募活动将在尼日利亚的 PAPSA 会议（2016 年 9 月）上进行，届时将提交研究提案，积极寻找研究人员，并完成 REDCap 注册、应用程序下载和项目设置。

数据收集工具：

将使用免费、用户友好、安全的数据库 REDCap 在 1 个月的时间内收集预期数据。 该工具包括一个允许离线数据收集的智能手机应用程序。 还将提供可以打印用于书面数据收集并随后上传的数据收集表。 数据收集将在 2016 年 10 月至 2017 年 4 月期间的任何连续 1 个月内开放，以优化吸收。 试点研究将于 2016 年 8 月/9 月在 SSA 的五个机构进行。

研究条件：

所选的五种情况是高收入国家中发病率和死亡率较低的常见先天性或后天性新生儿和儿科手术情况。 因此，针对这些情况的手术干预具有高可避免的 DALY 和成本效益比，因为挽救新生儿或长期残疾程度最低的儿童的生命可以为他们的家庭和国家经济带来终生的劳动和收入。 有限的，主要是回顾性的，个别机构研究表明，这些条件在 SSA 中的结果明显较差。

验证：

在 5% 的合作中心，将要求一名额外的研究合作者识别患者并将研究数据独立上传到其中心的其他研究合作者。 这些数据将收集在一个单独的 REDCap 验证数据库中，输入的数据将与输入到主数据库中的数据进行交叉检查。 只有输入数据超过 90% 的患者才会被纳入研究。 如果缺少任何数据，可以在提交之前先上传数据并在稍后的日期完成。

问卷数据：

所有研究合作者将在项目注册时就其机构可用的设施和资源进行一份简短的调查问卷。

估计人口：

在 1 个月的研究期间，每个中心的估计患者人数为：1-2 例腹裂、1-2 例肛门直肠畸形、11 例阑尾炎、14 例腹股沟疝、1 例肠套叠（每个中心 29 例患者）。 我们的目标是包括至少 50 个中心，这将产生 1450 名患者。 估计值是使用每月向 SSA 的所有机构就诊的患者的平均数量计算的，这些机构已发布了这些情况的数据。

数据分析：

进行功效计算以确定 SSA 和来自 HIC 的基准数据之间死亡率的最小可检测差异。 这些证实该研究有足够的功效来检测 SSA 和 HIC 之间五种情况中每一种的死亡率差异，显着性水平为 5%，功效为 80%。 与 HIC 相比，SSA 的结果将呈现为使用卡方分析确定的相对风险和显着差异。

将利用多层次、多变量逻辑回归分析来确定与改善结果相关的上下文适当的干预措施和围手术期因素。 例如：减少空气灌肠的可用性是否显着降低了 SSA 情况下肠套叠的死亡率？如果是，降低了多少？ 结果将以比值比表示。 数据将针对混杂因素进行调整，例如呈现延迟。 P

伦理：

主办中心伦敦国王学院研究伦理委员会已对该项目进行了全面的伦理批准。 SSA 的研究合作者将需要根据当地的道德规范在他们自己的中心获得项目批准，并提供证明以提交数据。

如果不存在正式的道德或审计委员会，合作者必须提供医院院长或外科主任的书面同意。 所有数据都将是匿名的。 个人外科医生、机构或国家层面的数据将无法识别。

结果：

这项研究的结果可用于通过“国家卫生战略计划”在机构层面、国家层面和国际层面倡导加强 SSA 的新生儿和儿科外科护理。 这对于确保在未来 15 年内适当优先考虑新生儿和儿科手术至关重要，因为在 LCoGS 和 WHA 决议 68:15 发布后，低收入和中等收入国家获得外科护理的机会得到了扩大。 参与这个国际项目将有助于提高整个 SSA 的外科医生、麻醉师和相关医疗保健专业人员的研究能力。 PaedSurg 非洲研究合作组织的成立将为未来的研究项目和干预研究提供基础设施，以帮助改善结果。