サハラ以南のアフリカにおける小児外科 (PaedSurgAfrica)

序章

研究協力者

PaedSurg Africa は、サハラ以南のアフリカ (SSA) で新生児および小児外科 (PS) を行う外科医および関連する医療専門家を募集することを目的としています。 このような共同研究は、短期間で大量の将来データを収集する非常に効果的かつ効率的な方法としてますます活用されています。 素晴らしい募集インセンティブは、すべての研究協力者のための出版された結果の倫理的なグループ共著です。

グローバル小児外科

2015 年、Lancet Commission on Global Surgery (LCoGS) は、世界中の 50 億人が安全で手頃な価格の手術を受けられないことを強調しました。 同年、世界保健総会 (決議 68.15) は、「ユニバーサル ヘルス カバレッジ」に緊急および必須の手術と麻酔治療を組み込みました。 これと一致して、低中所得国 (LMIC) で外科治療へのアクセスを指数関数的に拡大する計画が生まれました。 低中所得国の人口の最大 50% が子供であるにも関わらず、これらの計画の中で子供の手術はまだ正式に認められていません。

SSA は、年間 4,100 万件 (世界のアンメット ニーズの 29%) という、世界で外科治療のアンメット ニーズが最も高い地域です。 病気の世界的な外科的負担の 9% は、先天性異常に起因しています。 毎年、260 万人の子供が SSA の先天異常を持って生まれていると推定されています。

したがって、2030 年までに外科治療の 80% をカバーするという LCoGS の目標を世界が達成するためには、外科疾患の負担の大部分が存在する SSA における新生児および PS ケアの拡大に焦点を当てる必要があります。

現在まで、SSA の新生児および PS に関する限られたデータしか公開されていません。 Nwomeh らは、SSA における新生児手術の系統的レビューとメタ分析を実施し、1995 年から 2014 年の間に 13 件の前向き研究と 38 件の後ろ向き研究を特定しました。 これらの大部分は単一の施設研究であり、その多くは数が限られていました。 この結果は、高所得国で死亡率が一貫して 4% 未満である胃分離症などの疾患の死亡率が 50 ～ 100% を超えるという悪い転帰を浮き彫りにしています。 同様に、SSA における PS に関する限られた文献では、虫垂炎、腸重積症、鼠径ヘルニアなどの一般的な状態の転帰が著しく悪いことが強調されています。

手術は、法外な費用とケアの複雑さの認識のために、世界的な健康の優先順位付けと資金調達においてほとんど見落とされてきました。 逆に、最近の医療経済研究では、PS 手順の全体的な費用対効果が十分に実証されています。たとえば、小児の鼠径ヘルニア修復への投資は、破傷風ワクチンの投与やマラリア患者の治療と同様に、障害調整生存年数 (DALYS)/米ドルで計算できます。

この研究は、SSA全体で5つの一般的な新生児およびPS状態に関する前向きデータを収集することを目的としています.これらはすべて、高所得国（HIC）で罹患率と死亡率（M＆M）が低いですが、SSAでの結果は不良であると報告されています. これは、SSA全体で初めての新生児およびPSコホート研究であり、間違いなく世界のこの地域で最大の将来のデータセットの1つを形成するでしょう.

研究対象となる 5 つの状態は、胃分離症、肛門直腸奇形、虫垂炎、鼠径ヘルニア、腸重積症です。

胃分離症

胃壁分離症の発生率は世界中で増加しており、SSA で病院を受診するこれらの患者の数も増加しています。 南アフリカのプレトリアでは、1980 年代初頭から 1990 年代後半にかけて、胃分離症を呈する患者が 35 倍に増加しました。 ジンバブエのハラレなどのセンターでは、週に最大 3 ～ 4 件の症例が報告されています。 SSA における胃壁分離症の真の発生率は不明ですが、少なくとも一部の地域では発生率が HIC と同様であるように思われることが研究によって示唆されています。 5.4/10,000 出生の有病率で、SSA で毎月 1440 例が生まれると推定できます。

HIC における胃壁分離症の死亡率は、1960 年代の 60% から今日では 4% 未満まで劇的に低下しています。 これは、新生児の蘇生と周術期管理の改善、腹部コンパートメント症候群などの合併症の認識、非経口栄養 (PN) の提供によるものです。 胃分離症は、通常は併存疾患がないため、リソースの少ない環境での新生児手術能力の先駆的な手順として提案されていますが、この状態は、手術状態の新生児の管理を成功させるためのすべての重要な要素をテストします.

SSA における胃分離症に関する入手可能なデータは、HIC よりも転帰が有意に悪いことを示唆しています。 死亡率は次のように報告されています: マラウイ 60%、ナイジェリア 57-75%、ジンバブエ 84-100%、ウガンダ 100%、コートジボワール 100%。 南アフリカの死亡率は 12 ～ 43% と低くなります。 胃分離症の国際調査では、SSA の 25 施設の 3 分の 2 が死亡率が 75% を超え、残りの 3 分の 1 が 50 ～ 75% であると述べています。

胃分離症の管理には、世界中で大きなばらつきがあり、同じ施設内の外科医の間でも大きく異なります。 一次閉鎖率は、特に既成サイロ (PFS) の日常的な使用が採用されているセンターでは 16% から 92% までさまざまです。 SSA における段階的閉鎖の大部分は、外科用サイロを使用して行われます。 PFS は、利用可能性とトレーニングが不足しているため、あまり利用されていません。 一部の外科医は、SSA における一次緩和ケアを推奨しています。 一次閉鎖と PFS の無作為対照試験では、同様の結果が得られたと報告されていますが、後者では人工呼吸器使用日数が少なくなる傾向があります。 メタアナリシスは、選択バイアスが最も少ない研究が、PFS が人工呼吸器使用日数の減少と関連していることを示していることを強調しました (P

SSA の外科医が直面する課題は数多くあります。 患者は多くの場合、出生前診断を受けずに出生するため、症状が遅れ、低体温、敗血症、血液量減少、および腸の障害を引き起こします。 胃分離症の赤ちゃんが早く生まれる自然な傾向があります。ハラレでは 43% が早産で、72% が早産でした。

ナイジェリア大学教育病院などの一部のセンターでは、効率的な術前および術後の蘇生とケア、体温の維持、経鼻胃管による胃の減圧、胎便の排出、呼吸サポート、親の栄養を確保するためのプロトコルを導入しています。 . その結果、死亡率は 65% から 35% に低下しました。 しかし、Hadley は、ダーバンでは NICU と PN へのアクセスにもかかわらず、全体的な死亡率は依然として 43% であり、敗血症が主要な死因であると述べています。 彼らは、綿密な中心線ケアの重要性と、三次小児外科センター内での出産前ケアと分娩の改善の必要性を強調しています。 早期かつ積極的な蘇生、コンパートメント症候群の回避、適切な IV アクセス、積極的な栄養介入に焦点を当てたプロトコルは、SSA が過去 55 年間に HIC で見られた転帰の改善を認識し始めるのに役立つ可能性があります。 このような介入を実施することは、SSA の新生児医療システムを強化するための波及効果をもたらし、したがって外科的状態にあるすべての新生児の転帰を改善するのに役立つはずです。

肛門直腸奇形

肛門直腸奇形 (ARM) の出生率は、南アフリカで 1:1,500 - 1:5,000 と報告されています。 SSA 前後の機関の出版物では、ケースロードは 1 ～ 3 ケース/月とさまざまです。 ARM は、SSA の病院に現れる最も一般的な新生児緊急事態の 1 つです。タンザニアでは 9.5% が外科的新生児、ナイジェリアでは 13.4% が先天性奇形です。

HIC の死亡率は、1940 年代の 23% から今日では 3% 未満に低下しています。 死亡率はナイジェリアで 18.5 ～ 20% と記録されており、ほとんどの死亡者は圧倒的な敗血症、呼吸不全、チアノーゼ性心疾患に関連しています。 胃分離症とは異なり、50% の症例は他の異常に関連しています: VACTERL (脊椎、肛門直腸、心臓、気管食道、腎臓、四肢)。 その他の課題には、出産の遅れ (2 ～ 5 日)、低出生体重 (38% < 2.5 kg)、適切な NICU 設備の欠如などがあります。

管理は異常の種類に依存し、通常、低 ARM は一次人工肛門形成術で管理され、高度の異常は一次人工肛門造設術に続いて、生後 1 年以内に後矢状肛門切除術 (PSARP) とその後の人工肛門閉鎖術で管理されます。 分割 S 状結腸造設術は、近位肢から遠位嚢への便の過剰流出を避けるために好まれますが、SSA の一部のセンターではループ人工肛門造設を行っています。 Lukong らは、横断ループ人工肛門から遅延 PSARP を伴う分割 S 状結腸人工肛門への実践の変更後の転帰の改善を強調しました。 一部のセンターでは、局所麻酔を利用してコロストミーを実施し、リソースが限られている全身麻酔に伴うリスクを軽減しています。

Udefiagbon らは、人工肛門造設術の問題、特に低所得環境における問題を強調しています。皮膚の剥脱、傷の感染、敗血症、脱出、体液と電解質の損失、および介護者による受け入れの悪さです。 彼らは、人生の最初の週に行われたプライマリ PSARP の印象的な結果を示しています。 著者らは、胎便の無菌性による感染率の低下の利点と、より費用がかかり、アフリカの家族には実行できないことが多い長期の 3 段階の手順を回避することの利点を提唱しています。 ただし、この方法には、安全な新生児麻酔、熟練した外科医、優れた周術期ケアが必要です。 Olivieri らは、2 週間後に切除される 3cm の直腸断端を残す、肛門周囲の創傷感染のリスクを軽減するためにエリトリアで利用されている修正 PSARP 技術について説明しています。 Poenaru らは、この状況では定期的な拡張とフォローアップが困難になる可能性があるため、狭窄を起こしにくいより広い肛門形成術を行うことを提唱しています。

この研究では、ARMを呈している患者の主要な周術期管理と転帰を把握します。 便失禁、肛門狭窄、便秘、排尿および射精の問題、およびその後の手術の結果を含む長期的な罹患率は、この研究の範囲を超えています。

虫垂炎

急性虫垂炎は、世界中の子供の急性腹症の最も一般的な原因の 1 つです。 エチオピアでは虫垂炎は小児緊急手術の 12% を占め、コンゴでは小児内臓手術の 30% を占めています。 虫垂炎による死亡率は一部の SSA 環境で最大 4% であり、罹患率は高く、創傷感染率は最大 60%、創傷離開率は最大 25% です。 逆に、HIC の虫垂炎による死亡率は 0.04% で、9 ～ 19 歳の子供ではわずか 0.006% です。 LCoGS は、開腹術を、安全で一次医療を提供するすべての施設で利用できなければならない 3 つの先導的な手順の 1 つとして挙げています。

SSA の設定で急性虫垂炎の子供を管理するには、多くの課題があります。 小児の穿孔率は 25 ～ 67% で、遅れて来院します。腹腔内敗血症の再手術率は 40% に上ります。 SSA の鑑別診断はより多様です。 アメリカでは、子供の腹膜炎の 82% が虫垂炎に続発するものですが、SSA の子供は腸チフス穿孔、結核、回虫症に続発する腹膜炎を呈します。 多くの場合、適切な抗生物質、小児集中治療、血液製剤、親の栄養が不足しています。 HIV は、アフリカの子供たちの外科的感染の範囲と重症度に影響を与える可能性があります。

鼠径ヘルニア

小児鼠径ヘルニア修復 (PIHR) は、世界中で最も一般的に行われている手術です。 発生率は、満期産児の最大 5%、早産児の 30% です。 これは、すべての人が利用できるはずの基本的かつ不可欠な手順であると広く考えられていますが、SSA ではほとんど利用できません。 複雑な鼠径ヘルニアは、子供の生命に脅威を与え、かなりの罹患率をもたらしますが、それ以外の場合は簡単な手順をタイムリーに管理することで回避できます。 乳児は遅延のリスクが最も高くなります。 Zamakhshary は、PIHR を 2 週間以上待つと、この年齢層で投獄されるリスクが 2 倍になることを発見しました。

カナダでの 6361 例の小児鼠径ヘルニア修復に関する Ein の研究では、死亡例はなく、再発率は 1.2%、創傷感染率は 1.2%、精巣萎縮率は 0.3% でした。 この研究では、12% が投獄されていると報告されましたが、1% のみが治癒不能なヘルニアの緊急手術を必要とし、2/6361 が腸切除を必要としました。 Ergogan は、トルコでも同様の結果を報告しました。

SSA では、プレゼンテーションの遅れと手術能力の欠如により、複雑な小児ヘルニアの割合が高くなることがよくあります。 ナイジェリアでは、死亡率 2.4%、腸切除 7%、精巣壊疽 15%、創傷感染 15% の結果が報告されています。 別のセンターは、乳児のコホートで次のことを報告しました。

腸重積症

腸重積症は、子供の腸閉塞 (IO) の主要な原因です。 ナイジェリアの研究では、腸重積による IO の 29%、ARM による 22%、閉塞した PIH による 17% が報告されました。 発生率は、米国の 33-49/100,000 < 1 年と比較して、南アフリカでは 56/100,000 < 1 年で HIC に匹敵します。 発表された調査によると、SSA の施設では少なくとも 1 か月に 1 件の症例が見られることが示唆されています。

HIC の死亡率は低く、ヨーロッパでは 0.1%、米国では 0.4% です。 SSA の死亡率は大きく異なり、0 ～ 55% と報告されています。 SSA 全体の平均死亡率は 9.4% です。 SSA の腸重積症の子供を管理するには、多くの課題があります。 彼らはしばしば遅れて現れます。ナイジェリアのイル イフェでは 92% の患者が 24 時間以上存在します。 ケニアでは、発症時の主な症状の持続期間は 5 日間 (1-14) でした。 死亡した人の遅延の中央値 (6.4%) は、生存した人の 3 日に対して 5 日であったことが注目されました。 腸重積のための開腹手術後の手術部位感染は、37.5% と報告されています。

管理はSSAで大きく異なります。 HIC では、ほとんどのセンターが、腹膜炎、穿孔、または無反応性ショックのない場合の一次管理として、空気浣腸削減 (AER) を行っています。 これは、静水圧による削減よりも 1.48 倍効果的であることが示されています (それぞれ 61% と 44%)。 AER にアクセスできる SSA のセンターは、高い成功率を報告しています。ガーナでの研究では、AER は 59 ～ 67% の症例で成功し、死亡率は 2% でした。 彼らは、AER は手術管理費の 20% の費用がかかることに注意しています。 ナイジェリアの研究では、40% のケースに静水圧の削減を提供し、64% で成功したと報告しています。 また、大幅なコスト削減も強調しています。

エジプトの Ahmed らは、圧力解放値が 120mmHg の単純な AER 装置について説明しています。 彼らは合併症のない 88.2% の成功率を報告しています。 Wiersma と Hadley は手術室での AER の使用を提唱し、22% から 53% に削減率を改善しました。

標的：

SSA と HIC の間で 5 つの一般的な新生児および小児の外科的状態の結果を比較します。

目的:

1. SSA 全体で初の多施設前向きコホート研究を実施し、一般的な小児外科疾患の転帰を HIC のベンチマーク データと比較します。
2. アウトカムの改善に関連する状況に応じた適切な介入と周術期因子を特定する。
3. SSA全体で小児外科医と関連する医療専門家の研究協力を形成し、研究能力を高めるのに役立ちます。
4. グローバルヘルスの優先順位付け、計画、および資金提供の範囲内で、新生児および小児の外科的ケアに対する意識を高め、擁護を提供すること。

方法論

著者:

PaedSurg Africa は、サハラ以南のアフリカ全体で手術を必要とする子供たちと協力する外科医と関連する医療専門家のネットワークを構成しています。 この方法論は、以前にランセットで説明され、多くの国内および国際的な共同研究で利用された対等なパートナーシップ モデルに基づいています。

出版ジャーナルは、すべての共著者を PubMed で引用可能にするよう求められます。 記事は「PaedSurg Africa Research Collaboration」の下で公開されます。 記事の最後に、共著者は次の見出しの下にリストされます。

• 主任研究員: 研究プロトコル、データ分析、原稿の執筆に貢献した共同研究者。
• 国のリーダー: 研究に貢献するために自国のいくつかのサイトを募集した共同研究者。
• 地元の研究者: センターでプロトコルの倫理的承認を得て、死亡率と合併症のフォローアップを伴う患者の識別とデータの完成を含むデータをサイトで収集した共同研究者。

この調査では、1 か月のデータ収集につき、機関ごとに最大 3 人の地元の調査員を招待します。

協力者募集：

一次募集は、SSA の多くのセンターや国にまたがる主任研究員の個人的な連絡先、および汎アフリカ小児外科協会 (PAPSA) のメーリング リストを通じて行われます。 研究協力者は、2016 年 5 月に英国王立外科大学が主催する小児外科手術 (GICS) 会議のグローバル イニシアチブで募集されました。 ナイジェリアで開催される PAPSA 会議 (2016 年 9 月) では、さらなる募集活動が行われ、研究提案が提示され、研究者が積極的に募集され、REDCap へのサインアップ、アプリのダウンロード、プロジェクトのセットアップが達成されます。

データ収集ツール:

無料で使いやすく安全なデータベースである REDCap を使用して、1 か月間にわたって予測データが収集されます。 このツールには、オフライン データ収集を可能にするスマートフォン アプリが含まれています。 書面によるデータ収集のために印刷し、後でアップロードできるデータ収集シートも提供されます。 データ収集は、取り込みを最適化するために、2016 年 10 月から 2017 年 4 月までの連続する 1 か月間オープンになります。 2016 年 8 月から 9 月にかけて、SSA の 5 つの機関でパイロット研究が実施されます。

調査した条件:

選択された 5 つの条件は、HIC の罹患率と死亡率が低い一般的な先天性または後天性の新生児および小児外科的条件です。 その結果、これらの状態に対する外科的介入は、回避可能な DALY と費用対効果の比率が高くなります。これは、長期的な障害が最小限である新生児または子供の命を救うことで、家族とその国の経済に生涯の労働と収入を与えることができるからです。 限られた、主にレトロスペクティブな個々の施設研究では、SSA におけるこれらの状態の転帰が有意に悪いことが示唆されています。

検証:

協力センターの 5% では、追加の研究協力者 1 名が患者を特定し、そのセンターの他の研究協力者とは独立して研究データをアップロードするよう求められます。 このデータは別の REDCap 検証データベースに収集され、入力されたデータはメイン データベースに入力されたデータと照合されます。 入力されたデータの 90% を超える患者のみが研究に含まれます。 データが不足している場合は、最初にデータをアップロードし、提出前に後で完成させることができます。

アンケートデータ:

プロジェクトのサインアップ時に、すべての研究協力者が、所属機関で利用可能な施設とリソースに関する簡単なアンケートを実施します。

推定人口:

1か月の研究期間中のセンターあたりの推定患者数は、胃分離症1〜2人、肛門直腸奇形1〜2人、虫垂炎11人、鼠径ヘルニア14人、腸重積症1人（センターあたり29人の患者）です。 1,450 人の患者を生み出す最低 50 のセンターを含めることを目指しています。 推定値は、これらの状態に関するデータを公開している SSA のすべての施設に 1 か月あたりに来院する患者の平均数を使用して計算されました。

データ解析：

SSA と HIC からのベンチマーク データとの間の死亡率の検出可能な最小差を決定するために、検出力の計算が行われました。 これらは、SSA と HIC の間の 5 つの状態のそれぞれの死亡率の差を 5% の有意水準と 80% の検出力で検出するのに十分な検出力があることを確認しています。 HIC と比較した SSA の結果は、カイ二乗分析を使用して決定された相対リスクと有意差として提示されます。

マルチレベルの多変量ロジスティック回帰分析を利用して、コンテキストに適した介入と、転帰の改善に関連する周術期の要因を特定します。 例：空気浣腸を減らすことができると、SSA の文脈で腸重積による死亡率が大幅に減少しますか？ 結果はオッズ比で表示されます。 データは、発表の遅れなどの交絡因子について調整されます。 P

倫理：

プロジェクトの完全な倫理的承認は、ホスト センターであるキングス カレッジ ロンドン研究倫理委員会によって付与されています。 SSA の研究協力者は、データを提出するために、現地の倫理規則に従って、各自のセンターでプロジェクトの承認を受け、その証拠を提供する必要があります。

正式な倫理委員会または監査委員会が存在しない場合、協力者は、病院長または外科部長からの書面による同意を提供する必要があります。 すべてのデータは匿名になります。 データは、個々の外科医、施設、または国レベルで識別できません。

結果：

この研究の結果は、SSA における新生児および小児外科治療の強化を制度レベル、「国家保健戦略計画」を介した国レベル、および国際レベルで提唱するために使用できます。 これは、LCoGS と WHA 決議 68:15 の発行に伴い、低所得国および中所得国での外科治療へのアクセスが拡大するにつれて、今後 15 年間に新生児および小児外科が適切に優先されるようにするために不可欠です。 この国際プロジェクトへの参加は、SSA 全体の外科医、麻酔科医、および関連する医療専門家の間で研究能力を高めるのに役立ちます。 PaedSurg Africa Research Collaboration の形成は、将来の研究プロジェクトと介入研究のためのインフラストラクチャを提供し、結果の改善に役立ちます。