Cirurgia Infantil na África Subsaariana (PaedSurgAfrica)

Introdução

Pesquisa colaborativa

A PaedSurg Africa visa recrutar cirurgiões e profissionais de saúde aliados que realizam cirurgia neonatal e pediátrica (PS) na África Subsaariana (SSA) - uma área fortemente negligenciada na priorização da saúde global. Tais colaborações de pesquisa estão sendo cada vez mais utilizadas como um método altamente eficaz e eficiente de coletar dados prospectivos de grande volume em um curto período de tempo. Um grande incentivo de recrutamento será a coautoria de grupos éticos de resultados publicados para todos os colaboradores da pesquisa.

Cirurgia Pediátrica Global

Em 2015, a Comissão Lancet sobre Cirurgia Global (LCoGS) destacou que 5 bilhões de pessoas em todo o mundo não têm acesso a cuidados cirúrgicos seguros e acessíveis. No mesmo ano, a Assembleia Mundial da Saúde (Resolução 68.15) incorporou cirurgias essenciais e de emergência e cuidados anestésicos dentro da 'Cobertura Universal de Saúde'. Em consonância com isso, surgiram planos para ampliar exponencialmente o acesso a cuidados cirúrgicos em países de baixa e média renda (LMICs). A cirurgia infantil ainda não foi formalmente reconhecida nesses planos, apesar de as crianças representarem até 50% da população nos países de baixa e média renda.

A SSA tem a maior necessidade não atendida de cuidados cirúrgicos no mundo, com 41 milhões de casos por ano (29% das necessidades não atendidas do mundo). 9% da carga cirúrgica global da doença é atribuível a anomalias congênitas. Estima-se que 2,6 milhões de crianças nascem com uma anomalia congênita na SSA a cada ano.

Portanto, para que o mundo atinja a meta LCoGS de 80% de cobertura de cuidados cirúrgicos até 2030, deve haver um foco na ampliação dos cuidados neonatais e PS na SSA, onde reside uma proporção significativa da carga de doença cirúrgica.

Até o momento, há dados limitados publicados sobre neonatais e PS na ASS. Nwomeh et al realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de cirurgia neonatal na ASS e identificaram apenas 13 estudos prospectivos e 38 estudos retrospectivos entre 1995 - 2014. A maioria destes eram estudos institucionais únicos, muitos com números limitados. Os resultados destacam resultados ruins com taxas de mortalidade acima de 50-100% para condições como a gastrosquise, que apresenta taxas de mortalidade consistentemente abaixo de 4% em países de alta renda. Da mesma forma, a literatura limitada sobre PS na SSA destaca resultados significativamente piores para condições comuns, como apendicite, intussuscepção e hérnia inguinal.

A cirurgia tem sido amplamente negligenciada na priorização e financiamento global da saúde, provavelmente devido à percepção de custo proibitivo e complexidade do atendimento. Por outro lado, estudos econômicos recentes em saúde demonstraram amplamente o custo-efetividade geral dos procedimentos de PS; por exemplo, investir em uma correção de hérnia inguinal pediátrica é semelhante a administrar uma vacina antitetânica ou tratar um paciente com malária em termos de anos de vida ajustados por incapacidade (DALYS)/US$.

Este estudo tem como objetivo coletar dados prospectivos sobre cinco condições neonatais e de PS comuns em toda a ASS, todas com baixa morbidade e mortalidade (M&M) em países de alta renda (HICs), mas relataram resultados piores na ASS. Será o primeiro estudo de coorte neonatal e PS na ASS e, sem dúvida, formará um dos maiores conjuntos de dados prospectivos nesta região do mundo.

As cinco condições a serem estudadas são gastrosquise, malformação anorretal, apendicite, hérnia inguinal e intussuscepção.

Gastrosquise

A incidência de gastrosquise está aumentando em todo o mundo, assim como o número desses pacientes que se apresentam ao hospital na ASS. Em Pretória, África do Sul, houve um aumento de 35 vezes no número de pacientes com gastrosquise desde o início dos anos 1980 até o final dos anos 1990. Centros como Harare, Zimbábue, relatam receber até 3-4 casos por semana. A verdadeira incidência de gastrosquise é desconhecida na ASS, no entanto, estudos sugerem que a incidência, pelo menos em algumas regiões, parece ser semelhante aos HICs. Com uma prevalência de 5,4/10.000 nascimentos, podemos estimar que nascerão 1440 casos por mês na ASS.

As taxas de mortalidade por gastrosquise caíram drasticamente nos HICs de 60% na década de 1960 para menos de 4% hoje. Isso resultou em melhorias na ressuscitação neonatal e no manejo perioperatório, na conscientização de complicações como a síndrome do compartimento abdominal e no fornecimento de nutrição parenteral (NP). A gastrosquise tem sido sugerida como um procedimento de referência para a capacidade de cirurgia neonatal em locais de poucos recursos porque geralmente não há comorbidades, mas a condição testa todos os elementos-chave que entram no manejo bem-sucedido de um recém-nascido com uma condição cirúrgica.

Os dados disponíveis sobre gastrosquise em SSA sugerem resultados significativamente piores do que em HIC. As taxas de mortalidade foram relatadas como: 60% Malawi, 57-75% Nigéria, 84-100% Zimbábue, 100% Uganda, 100% Costa do Marfim. A mortalidade na África do Sul é menor em 12-43%. Num inquérito internacional sobre gastrosquise, dois terços das 25 instituições da ASS afirmaram que a sua taxa de mortalidade era >75% e o terço restante afirmou que se situava entre 50-75%.

Há grande variação no manejo da gastrosquise em todo o mundo e até mesmo entre cirurgiões dentro da mesma instituição. As taxas de fechamento primário variam de 16%, principalmente em centros onde o uso rotineiro de silos pré-formados (PFS) foi adotado, a 92%. A maior parte do fechamento em etapas na SSA é realizada usando um silo cirúrgico; Os PFS são menos utilizados devido à falta de disponibilidade e treinamento. Alguns cirurgiões recomendam cuidados paliativos primários na ASS. Um estudo de controle randomizado de fechamento primário versus PFS relatou que eles têm resultados semelhantes, no entanto, há uma tendência de menos dias de ventilação com o último. Uma metanálise destacou que os estudos com menos viés de seleção mostram que a PFS está associada a menos dias de ventilação (P

Existem muitos desafios enfrentados por um cirurgião na SSA. Os pacientes geralmente nascem sem diagnóstico pré-natal e, portanto, a apresentação é atrasada, resultando em hipotermia, sepse, hipovolemia e comprometimento intestinal. Existe uma tendência natural de bebês com gastrosquise nascerem cedo; em Harare, 43% eram prematuros e 72% eram

Alguns centros, como o Hospital de Ensino da Universidade da Nigéria, introduziram um protocolo para garantir ressuscitação e cuidados pré e pós-operatórios eficientes, preservação do calor corporal, descompressão do estômago com sonda nasogástrica, evacuação de mecônio, suporte respiratório e nutrição parental . Como resultado, sua taxa de mortalidade caiu de 65% para 35%. No entanto, Hadley observa que em Durban, apesar do acesso à UTIN e PN, a mortalidade geral ainda é de 43%, sendo a sepse a principal causa de morte. Eles enfatizam a importância do cuidado meticuloso da linha central e a necessidade de melhorar o atendimento pré-natal e o parto em um centro terciário de cirurgia pediátrica. Um protocolo focado na ressuscitação precoce e agressiva, prevenção da síndrome compartimental, acesso IV apropriado e intervenções nutricionais proativas pode ajudar a SSA a começar a perceber as melhorias no resultado observadas no HIC nos últimos 55 anos. A implementação de tais intervenções deve ter um efeito indireto para fortalecer o sistema de saúde neonatal na ASS e, portanto, ajudar a melhorar os resultados para todos os recém-nascidos com condições cirúrgicas.

Malformação anorretal

A prevalência de nascimento de malformações anorretais (ARMs) foi relatada como 1:1.500 - 1:5.000 na África do Sul. Em publicações institucionais de toda a ASS, o número de casos varia de 1 a 3 casos/mês. As MRAs são uma das emergências neonatais mais comuns apresentadas aos hospitais da ASS: 9,5% de recém-nascidos cirúrgicos na Tanzânia, 13,4% de malformações congênitas na Nigéria.

A mortalidade em HIC caiu de 23% na década de 1940 para menos de 3% hoje. A mortalidade foi documentada em 18,5 - 20% na Nigéria, com a maioria das mortes relacionadas a sepse, insuficiência respiratória e doença cardíaca cianótica. Ao contrário da gastrosquise, 50% dos casos estão associados a outras anomalias: VACTERL (vertebral, anorretal, cardíaca, traqueoesofágica, renal e de membros). Outros desafios incluem apresentação tardia (2-5 dias), baixo peso ao nascer (38% < 2,5kg) e falta de instalações adequadas de UTIN.

O manejo depende do tipo de anomalia com baixa ARM sendo tipicamente tratada com uma anoplastia primária e anomalias maiores que requerem uma colostomia primária seguida por uma anorretoplastia sagital posterior (PSARP) no primeiro ano de vida e subsequente fechamento da colostomia. A colostomia sigmóide dividida é preferida para evitar o derramamento de fezes do membro proximal para a bolsa distal, no entanto, alguns centros na SSA realizam colostomias em alça. Lukong et al destacaram sua melhora no resultado após uma mudança na prática de uma colostomia em alça transversal para colostomia sigmóide dividida com PSARP atrasado. Em alguns centros, a anestesia local é utilizada para realizar a colostomia, reduzindo os riscos associados à anestesia geral, onde os recursos são limitados.

Udefiagbon et al, destacam os problemas com uma colostomia, particularmente em um ambiente de baixa renda: escoriação da pele, infecção da ferida, sepse, prolapso, perdas de fluidos e eletrólitos e má aceitação pelos cuidadores. Eles apresentam resultados impressionantes para PSARP primário realizado durante a primeira semana de vida. Os autores defendem os benefícios da redução da taxa de infecção devido à natureza estéril do mecônio e evitam um procedimento prolongado de 3 estágios, que é mais caro e muitas vezes inviável para as famílias africanas. No entanto, esta prática requer anestesia neonatal segura, cirurgiões qualificados e bons padrões de cuidados perioperatórios. Olivieri et al descreveram uma técnica PSARP modificada utilizada na Eritreia para reduzir o risco de infecção da ferida perianal, onde deixam um coto retal de 3 cm, que é aparado após 2 semanas. Poenaru et al defendem a realização de uma anoplastia mais ampla, menos propensa a estenose, pois a dilatação regular e o acompanhamento podem ser desafiadores nesse contexto.

Este estudo irá capturar o manejo perioperatório primário e os resultados para pacientes com ARM. Morbidade de longo prazo, incluindo incontinência fecal, estenose anal, constipação, problemas urinários e ejaculatórios e resultados de cirurgias subsequentes, estão além do escopo deste estudo.

Apendicite

A apendicite aguda é uma das causas mais comuns de abdome agudo em crianças em todo o mundo. Na Etiópia, a apendicite representa 12% das cirurgias pediátricas de emergência e no Congo constitui 30% das cirurgias viscerais pediátricas. A mortalidade por apendicite é de até 4% em alguns locais da SSA e a morbidade é alta, com taxas de infecção de feridas de até 60% e deiscência de feridas de até 25%. Por outro lado, a mortalidade por apendicite em HICs é de 0,04% e apenas 0,006% em crianças de 9 a 19 anos. O LCoGS listou a laparotomia como um dos três procedimentos indicadores que devem ser seguros e disponíveis em todas as instituições que prestam cuidados de primeiro nível.

Há uma série de desafios para o manejo de crianças com apendicite aguda no cenário da ASS. As crianças apresentam-se tardiamente com taxas de perfuração de 25-67%; a reoperação para sepse intra-abdominal chega a 40%. Os diagnósticos diferenciais na ASS são mais variados. Na América, 82% das peritonites em crianças são secundárias a apendicite, enquanto que na ASS as crianças apresentam peritonite secundária a perfuração tifoide, tuberculose e ascaridíase. Muitas vezes há falta de antibióticos apropriados, cuidados intensivos pediátricos, hemoderivados e nutrição parental. O HIV pode afetar o espectro e a gravidade da infecção cirúrgica em crianças africanas.

Hérnia inguinal

A correção de hérnia inguinal pediátrica (PIHR) é a operação mais comumente realizada em todo o mundo. A incidência é de até 5% em lactentes a termo e 30% em prematuros. É amplamente considerado um procedimento básico e essencial que deve estar disponível para todos, mas ainda não está disponível na ASS. As hérnias inguinais complicadas representam uma ameaça à vida da criança e uma morbidade considerável, que poderia ser evitada com o manejo oportuno do que, de outra forma, seria um procedimento simples. Os bebês correm maior risco de atraso; Zamakhshary descobriu que esperar mais de 2 semanas por um PIHR dobrou o risco de encarceramento nessa faixa etária.

No estudo de Ein de 6.361 reparos de hérnia inguinal pediátrica no Canadá, não houve mortes, taxa de recorrência de 1,2%, taxa de infecção da ferida de 1,2% e taxa de atrofia testicular de 0,3%. Neste estudo, 12% apresentaram-se como encarcerados, mas apenas 1% necessitou de cirurgia de emergência para uma hérnia irredutível e 2/6361 necessitou de ressecção intestinal. Ergogan relatou resultados semelhantes na Turquia.

Na SSA, atrasos na apresentação e falta de capacidade cirúrgica geralmente resultam em uma proporção maior de hérnias pediátricas complicadas. Na Nigéria, os resultados foram relatados como: mortalidade 2,4%, ressecção intestinal 7%, gangrena testicular 15% e infecção de ferida 15%. Outro centro relatou que em sua coorte de bebês apresentando

Intussuscepção

A intussuscepção é uma das principais causas de obstrução intestinal (IO) em crianças. Um estudo da Nigéria relatou 29% de IO de intussuscepção, 22% de ARM e 17% de HPI obstruída. A incidência na África do Sul é comparável a HICs em 56/100.000 < 1 ano em comparação com 33-49/100.000 < 1 ano nos EUA. Estudos publicados sugerem que as instituições na ASS atendem pelo menos um caso/mês.

Na HIC, a mortalidade é baixa em 0,1% na Europa e 0,4% nos EUA. As taxas de mortalidade na ASS variam amplamente e foram relatadas em 0 - 55%. A taxa média de mortalidade na ASS é de 9,4%. Há uma série de desafios para lidar com uma criança com intussuscepção na SSA. Freqüentemente, eles se apresentam tarde; 92% dos pacientes em Ile-Ife, Nigéria, apresentam >24 horas. No Quênia, a duração principal dos sintomas na apresentação foi de 5 dias (1-14). Observou-se que o atraso médio para os que morreram (6,4%) foi de 5 dias versus 3 dias para os que sobreviveram. Infecções de sítio cirúrgico após laparotomia para intussuscepção foram relatadas em até 37,5%.

A gestão varia amplamente na ASS. Nos HICs, a maioria dos centros realiza a redução do enema de ar (AER) como tratamento primário em casos sem peritonite, perfuração ou choque não responsivo. Isso demonstrou ser 1,48 vezes mais eficaz do que a redução hidrostática (61% e 44%, respectivamente). Os centros na SSA com acesso ao AER relatam boas taxas de sucesso; em um estudo em Gana, o AER teve sucesso em 59-67% dos casos e sua taxa de mortalidade foi de 2%. Eles observam que o AER custa 20% da taxa de tratamento cirúrgico. Um estudo da Nigéria relata que oferece redução hidrostática em 40% dos casos, onde é bem-sucedida em 64%. Eles também destacam a economia significativa de custos.

Ahmed et al no Egito descrevem seu equipamento AER simples com um valor de liberação de pressão de 120 mmHg. Eles relatam uma taxa de sucesso de 88,2% sem complicações. Wiersma e Hadley defendem o uso de AER na sala de cirurgia, o que melhorou sua taxa de redução de 22% para 53%.

Mirar:

Comparar os resultados de cinco condições cirúrgicas neonatais e pediátricas comuns entre SSA e HICs.

Objetivos.

1. Realizar o primeiro estudo de coorte prospectivo multicêntrico em SSA para comparar os resultados de condições cirúrgicas pediátricas comuns com dados de referência de HICs.
2. Identificar intervenções apropriadas ao contexto e fatores perioperatórios associados a um melhor resultado.
3. Para formar uma colaboração de pesquisa de cirurgiões pediátricos e profissionais de saúde aliados em toda a SSA e ajudar a aumentar a capacidade de pesquisa.
4. Aumentar a conscientização e defender os cuidados cirúrgicos neonatais e pediátricos dentro da priorização, planejamento e financiamento da saúde global.

Metodologia

Autoria:

A PaedSurg Africa constitui uma rede de cirurgiões e profissionais de saúde aliados que trabalham com crianças que necessitam de cirurgia na África subsaariana. Essa metodologia é baseada em um modelo de parceria igualitária previamente descrito no Lancet e utilizado por diversos colaboradores nacionais e internacionais.

Os periódicos editoriais serão solicitados a tornar todos os co-autores PubMed citáveis. Os artigos serão publicados em 'PaedSurg Africa Research Collaboration'. No final do artigo, os coautores serão listados sob os seguintes títulos:

• Investigadores principais: colaboradores que contribuíram com o protocolo do estudo, análise dos dados e redação do manuscrito.
• Líderes de país: colaboradores que recrutaram vários sites em seu país para contribuir com o estudo.
• Investigadores locais: colaboradores que obtiveram aprovação ética para o protocolo em seu centro e coletaram dados em seu local, incluindo identificação do paciente e preenchimento de dados com acompanhamento de mortalidade e complicações.

O estudo convida até três investigadores locais por instituição por mês de coleta de dados.

Recrutamento de Colaboradores:

O recrutamento primário será feito através dos contactos pessoais dos investigadores principais, que abrangem muitos centros e países da SSA, e da lista de correio da Associação Pan-Africana de Cirurgia Pediátrica (PAPSA). Os colaboradores da pesquisa foram recrutados na Conferência da Iniciativa Global para Cirurgia Infantil (GICS) organizada pelo Royal College of Surgeons of England, em maio de 2016. Uma nova campanha de recrutamento será realizada na Conferência PAPSA na Nigéria (setembro de 2016), onde a proposta de pesquisa será apresentada, os investigadores serão ativamente procurados e a inscrição no REDCap, o download do aplicativo e a configuração do projeto serão alcançados.

Ferramenta de coleta de dados:

Os dados prospectivos serão coletados durante um período de 1 mês utilizando o banco de dados gratuito, fácil de usar e seguro, REDCap. A ferramenta inclui um aplicativo para smartphone que permite a coleta de dados offline. Também serão fornecidas folhas de coleta de dados que podem ser impressas para coleta de dados por escrito e posteriormente carregadas. A coleta de dados estará aberta para qualquer período contínuo de 1 mês entre outubro de 2016 a abril de 2017, para otimizar a absorção. Um estudo piloto será realizado em agosto/setembro de 2016 em cinco instituições na SSA.

Condições estudadas:

As cinco condições selecionadas são condições cirúrgicas neonatais e pediátricas congênitas ou adquiridas comuns com baixa morbidade e mortalidade em HICs. Consequentemente, as intervenções cirúrgicas para essas condições carregam altos DALYs evitáveis ​​e taxas de custo-efetividade, pois salvar a vida de um recém-nascido ou criança com deficiência mínima de longo prazo pode permitir uma vida inteira de trabalho e renda para sua família e a economia de seu país. Estudos institucionais individuais limitados, principalmente retrospectivos, sugerem resultados significativamente piores dessas condições na ASS.

Validação:

Em 5% dos centros colaboradores, um colaborador de pesquisa adicional será solicitado a identificar pacientes e enviar os dados do estudo de forma independente para o(s) outro(s) colaborador(es) de pesquisa em seu centro. Esses dados serão coletados em um banco de dados de validação REDCap separado e os dados inseridos serão verificados com os inseridos no banco de dados principal. Somente os pacientes com mais de 90% dos dados inseridos serão incluídos no estudo. Os dados podem ser carregados inicialmente e concluídos posteriormente, antes do envio, se algum dado estiver faltando.

Dados do Questionário:

Um breve questionário será aplicado a todos os colaboradores da pesquisa no momento da inscrição do projeto sobre as instalações e recursos disponíveis em sua instituição.

População estimada:

O número estimado de pacientes por centro durante um período de estudo de 1 mês é: 1-2 gastrosquise, 1-2 malformações anorretais, 11 apendicites, 14 hérnias inguinais, 1 intussuscepção (29 pacientes por centro). Nosso objetivo é incluir um mínimo de 50 centros, o que geraria 1.450 pacientes. As estimativas foram calculadas usando o número médio de pacientes atendidos por mês em todas as instituições da ASS que publicaram dados sobre essas condições.

Análise de dados:

Os cálculos de poder foram realizados para determinar as diferenças mínimas detectáveis ​​na mortalidade entre a SSA e os dados de referência dos HICs. Isso confirma que o estudo tem poder adequado para detectar uma diferença na mortalidade de cada uma das cinco condições entre SSA e HICs em um nível de significância de 5% e poder de 80%. Os resultados em SSA em comparação com HICs serão apresentados como riscos relativos e diferenças significativas determinadas usando a análise qui-quadrada.

A análise de regressão logística multinível e multivariada será utilizada para identificar intervenções apropriadas ao contexto e fatores perioperatórios associados a melhores resultados. Por exemplo: a disponibilidade de redução do enema de ar reduz significativamente a mortalidade por intussuscepção no contexto da ASS e, em caso afirmativo, em quanto? Os resultados serão apresentados como odds ratio. Os dados serão ajustados para fatores de confusão, como atraso na apresentação. P

Ética:

A aprovação ética total para o projeto foi concedida pelo centro anfitrião, Kings College London Research Ethics Committee. Os colaboradores da pesquisa na ASS deverão receber a aprovação do projeto em seus próprios centros de acordo com os regulamentos éticos locais e fornecer evidências disso para enviar os dados.

Caso não exista um comitê de ética ou auditoria formal, os colaboradores devem fornecer consentimento por escrito do Diretor do Hospital ou Chefe do Departamento Cirúrgico. Todos os dados serão anónimos. Os dados não serão identificáveis ​​em nível de cirurgião individual, instituição ou país.

Resultado:

Os resultados deste estudo podem ser usados ​​para defender a melhoria dos cuidados cirúrgicos neonatais e pediátricos na ASS, a nível institucional, nacional através dos 'Planos Estratégicos Nacionais de Saúde' e a nível internacional. Isso é vital para garantir que a cirurgia neonatal e pediátrica seja priorizada adequadamente nos próximos 15 anos, à medida que o acesso a cuidados cirúrgicos em países de baixa e média renda é ampliado após a publicação do LCoGS e da resolução 68:15 da WHA. A participação neste projeto internacional ajudará a aumentar a capacidade de pesquisa entre cirurgiões, anestesistas e profissionais de saúde aliados em toda a SSA. A formação da PaedSurg Africa Research Collaboration fornecerá a infraestrutura para futuros projetos de pesquisa e estudos de intervenção para ajudar a melhorar os resultados.