Barnekirurgi i Afrika sør for Sahara (PaedSurgAfrica)

Introduksjon

Forskningssamarbeid

PaedSurg Africa har som mål å rekruttere kirurger og alliert helsepersonell som utfører neonatal og pediatrisk kirurgi (PS) i Afrika sør for Sahara (SSA) - et område som er sterkt forsømt i global helseprioritering. Slike forskningssamarbeid blir i økende grad brukt som en svært effektiv og effektiv metode for å samle inn store volumer av prospektive data på kort tid. Et godt rekrutteringsincentiv vil være etisk gruppesamforfatterskap av publiserte resultater for alle forskningssamarbeidspartnere.

Global pediatrisk kirurgi

I 2015 fremhevet Lancet Commission on Global Surgery (LCoGS) at 5 milliarder mennesker over hele verden ikke har tilgang til trygg, rimelig kirurgisk behandling. Samme år inkorporerte Verdens helseforsamling (resolusjon 68.15) akuttbehandling og nødvendig kirurgi og anestesibehandling innenfor 'Universal Health Coverage'. I samsvar med dette har det oppstått planer for å eksponentielt skalere opp tilgangen til kirurgisk behandling i lav- og mellominntektsland (LMIC). Barnekirurgi har ennå ikke blitt formelt anerkjent innenfor disse planene til tross for at barn utgjør opptil 50 % av befolkningen i LMICs.

SSA har det høyeste udekkede behovet for kirurgisk behandling i verden med 41 millioner tilfeller per år (29 % av verdens udekkede behov). 9 % av den globale kirurgiske sykdomsbyrden kan tilskrives medfødte anomalier. Det er anslått at 2,6 millioner barn blir født med en medfødt anomali i SSA hvert år.

Derfor, for at verden skal nå LCoGS-målet om 80 % dekning av kirurgisk behandling innen 2030, må det være fokus på å oppskalere neonatal- og PS-omsorgen i SSA der en betydelig andel av byrden av kirurgisk sykdom ligger.

Til dags dato har det vært begrensede data publisert om neonatal og PS i SSA. Nwomeh et al foretok en systematisk gjennomgang og metaanalyse av neonatal kirurgi i SSA og identifiserte bare 13 prospektive studier og 38 retrospektive studier mellom 1995 - 2014. Flertallet av disse var enkeltinstitusjonelle studier, mange med begrenset antall. Resultatene fremhever dårlige utfall med dødelighet på over 50-100 % for tilstander som gastroschisis, som har dødelighetsrater konsekvent under 4 % i høyinntektsland. Tilsvarende fremhever den begrensede litteraturen om PS i SSA betydelig dårligere utfall for vanlige tilstander som blindtarmbetennelse, intussusception og lyskebrokk.

Kirurgi har i stor grad blitt oversett i global helseprioritering og finansiering, sannsynligvis på grunn av oppfatningen av uoverkommelige kostnader og kompleksitet i behandlingen. Omvendt har nyere helseøkonomiske studier rikelig vist den totale kostnadseffektiviteten til PS-prosedyrer; for eksempel å investere i en pediatrisk lyskebrokk-reparasjon ligner på å administrere en stivkrampevaksine eller å behandle en pasient med malaria når det gjelder funksjonshemmingsjusterte leveår (DALYS)/US$.

Denne studien tar sikte på å samle inn prospektive data om fem vanlige neonatale og PS-tilstander på tvers av SSA, som alle har lav sykelighet og dødelighet (M&M) i høyinntektsland (HICs), men rapporterte dårligere utfall i SSA. Det vil være den første neonatale og PS-kohortstudien på tvers av SSA og vil utvilsomt utgjøre et av de største potensielle datasettene i denne regionen av verden.

De fem tilstandene som skal studeres er gastroschisis, anorektal misdannelse, blindtarmbetennelse, lyskebrokk og intussusception.

Gastroschisis

Forekomsten av gastroschisis øker over hele verden, i likhet med antallet av disse pasientene som kommer til sykehus i SSA. I Pretoria, Sør-Afrika, var det en 35-dobling av pasienter med gastroschisis fra begynnelsen av 1980-tallet til slutten av 1990-tallet. Sentre som Harare, Zimbabwe, rapporterer å motta opptil 3-4 tilfeller per uke. Den sanne forekomsten av gastroschisis er ukjent i SSA, men studier tyder på at forekomsten, i det minste i noen regioner, ser ut til å være lik HIC. Med en prevalens på 5,4/10 000 fødsler kan vi anslå at 1440 tilfeller vil bli født hver måned i SSA.

Dødeligheten for gastroschisis har falt dramatisk i HICs fra 60 % på 1960-tallet til mindre enn 4 % i dag. Dette er et resultat av forbedringer i neonatal gjenopplivning og perioperativ behandling, bevissthet om komplikasjoner som abdominalt kompartmentsyndrom og tilførsel av parenteral ernæring (PN). Gastroschisis har blitt foreslått som en klokkeklar prosedyre for neonatal kirurgikapasitet i lavressursinnstillinger fordi det vanligvis ikke er noen komorbiditeter, men tilstanden tester alle nøkkelelementene som går inn i vellykket behandling av en nyfødt med en kirurgisk tilstand.

Dataene som er tilgjengelige angående gastroschisis ved SSA antyder betydelig dårligere utfall enn ved HIC. Dødeligheten er rapportert som: 60 % Malawi, 57–75 % Nigeria, 84–100 % Zimbabwe, 100 % Uganda, 100 % Elfenbenskysten. Dødeligheten i Sør-Afrika er lavere med 12-43 %. I en internasjonal undersøkelse av gastroschisis oppga to tredjedeler av de 25 institusjonene i SSA at dødeligheten deres var >75 % og den resterende tredjedelen oppga at den var mellom 50-75 %.

Det er stor variasjon i behandlingen av gastroschisis over hele verden og til og med mellom kirurger innenfor samme institusjon. Primære stengningsrater varierer fra 16 %, spesielt i sentre der rutinemessig bruk av preformed siloer (PFS) er tatt i bruk, til 92 %. Størstedelen av trinnvis stenging i SSA utføres ved hjelp av en kirurgisk silo; PFS utnyttes mindre på grunn av mangel på tilgjengelighet og opplæring. Noen kirurger anbefaler primær palliativ behandling i SSA. En randomisert kontrollstudie av primær lukking versus PFS har rapportert at de har lignende utfall, men det er en trend mot færre respiratordager med sistnevnte. En meta-analyse fremhevet at studiene med minst seleksjonsskjevhet viser at PFS er assosiert med færre ventilatordager (P

Det er mange utfordringer en kirurg i SSA står overfor. Pasienter er ofte utfødte uten noen prenatal diagnose, og presentasjonen er derfor forsinket, noe som resulterer i hypotermi, sepsis, hypovolemi og tarmkompromittering. Det er en naturlig tendens til at babyer med gastroschisis blir født tidlig; i Harare var 43 % premature og 72 % var det

Noen sentre som University of Nigeria Teaching Hospital har innført en protokoll for å sikre effektiv pre- og postoperativ gjenopplivning og omsorg, bevaring av kroppsvarme, dekompresjon av magen med en nasogastrisk sonde, evakuering av mekonium, pustestøtte og foreldreernæring . Som et resultat har deres dødelighet falt fra 65 % til 35 %. Hadley bemerker imidlertid at i Durban, til tross for tilgang til NICU og PN, er den totale dødeligheten fortsatt 43 %, med sepsis som den viktigste dødsårsaken. De understreker viktigheten av omhyggelig sentrallinjepleie og et behov for forbedret svangerskapsomsorg og fødsel innen et tertiært pediatrisk kirurgisk senter. En protokoll fokusert på tidlig og aggressiv gjenopplivning, unngåelse av kompartmentsyndrom, passende IV-tilgang og proaktive ernæringsintervensjoner kan hjelpe SSA til å begynne å realisere forbedringene i resultatet som er sett i HIC de siste 55 årene. Implementering av slike intervensjoner bør ha en effekt for å styrke det neonatale helsevesenet i SSA og dermed bidra til å forbedre resultatene for alle nyfødte med kirurgiske tilstander.

Anorektal misdannelse

Fødselsprevalensen av anorektale misdannelser (ARMs) er rapportert til 1:1500 - 1:5000 i Sør-Afrika. I institusjonspublikasjoner fra rundt SSA varierer saksmengden fra 1-3 saker/måned. ARM er en av de vanligste neonatale nødsituasjonene som oppstår på sykehus i SSA: 9,5 % kirurgiske nyfødte i Tanzania, 13,4 % medfødte misdannelser i Nigeria.

Dødeligheten i HIC har falt fra 23 % på 1940-tallet til under 3 % i dag. Dødeligheten er dokumentert på 18,5 - 20 % i Nigeria, med de fleste dødsfall relatert til overveldende sepsis, respiratorisk insuffisiens og cyanotisk hjertesykdom. I motsetning til gastroschisis er 50 % av tilfellene assosiert med andre anomalier: VACTERL (vertebral, anorektal, hjerte-, trakeøsofageal, nyre og lem). Andre utfordringer inkluderer sen presentasjon (2-5 dager), lav fødselsvekt (38 % < 2,5 kg) og mangel på tilstrekkelig intensivavdeling.

Behandlingen er avhengig av hvilken type anomali med lav ARM vanligvis behandles med en primær anoplastikk og høyere anomalier som krever en primær kolostomi etterfulgt av en posterior sagittal anorektoplastikk (PSARP) innen det første leveåret, og påfølgende kolostomilukking. Delt sigmoidkolostomi foretrekkes for å unngå oversøl av avføring fra den proksimale lem inn i den distale posen, men noen sentre i SSA foretar loopkolostomier. Lukong et al fremhevet deres forbedring i resultat etter en endring i praksis fra en transversal løkkekolostomi til delt sigmoidkolostomi med forsinket PSARP. I noen sentre brukes lokalbedøvelse for å utføre kolostomi, noe som reduserer risikoen forbundet med generell anestesi der ressursene er begrensede.

Udefiagbon et al, fremhever problemene med en kolostomi, spesielt i en lavinntektssetting: hudekskoriasjon, sårinfeksjon, sepsis, prolaps, væske- og elektrolytttap og dårlig aksept hos omsorgspersoner. De presenterer imponerende resultater for primær PSARP utført i løpet av den første uken av livet. Forfattere tar til orde for fordelene med redusert infeksjonsrate på grunn av mekoniets sterile natur og unngåelse av en langvarig 3-trinns prosedyre, som er dyrere og ofte umulig for afrikanske familier. Denne praksisen krever imidlertid sikker neonatal anestesi, dyktige kirurger og gode standarder for perioperativ behandling. Olivieri et al har beskrevet en modifisert PSARP-teknikk brukt i Eritrea for å redusere risikoen for perianal sårinfeksjon der de etterlater en 3 cm rektal stump, som trimmes etter 2 uker. Poenaru et al går inn for å utføre en bredere anoplastikk, som er mindre utsatt for stenose, da regelmessig dilatasjon og oppfølging kan være utfordrende i denne sammenhengen.

Denne studien vil fange opp den primære perioperative behandlingen og resultatene for pasienter med ARM. Langvarig sykelighet inkludert fekal inkontinens, anal stenose, forstoppelse, urin- og ejakulasjonsproblemer og utfall av påfølgende kirurgi ligger utenfor denne studien.

Blindtarmbetennelse

Akutt blindtarmbetennelse er en av de vanligste årsakene til akutt mage hos barn over hele verden. I Etiopia utgjør blindtarmbetennelse 12 % av akutt pediatrisk kirurgi og i Kongo utgjør det 30 % av pediatrisk visceral kirurgi. Dødeligheten av blindtarmbetennelse er opptil 4 % i noen SSA-innstillinger og sykelighet høy med sårinfeksjonsrater på opptil 60 % og såravfall i opptil 25 %. Omvendt er dødeligheten av blindtarmbetennelse i HICs 0,04 % og bare 0,006 % hos barn i alderen 9-19 år. LCoGS har oppført laparotomi som en av tre klokkeprosedyrer som må være trygge og tilgjengelige ved alle institusjoner som gir førstenivåbehandling.

Det er en rekke utfordringer for å håndtere barn med akutt blindtarmbetennelse i SSA-innstillingen. Barn tilstede sent med 25-67 % perforasjonsrate; reoperasjon for intraabdominal sepsis er så høy som 40 %. Differensialdiagnoser ved SSA er mer varierte. I Amerika er 82 % av peritonitt hos barn sekundært til blindtarmbetennelse, mens barn i SSA har peritonitt sekundært til tyfusperforering, tuberkulose og ascariasis. Det er ofte mangel på passende antibiotika, pediatrisk intensivbehandling, blodprodukter og foreldreernæring. HIV kan påvirke spekteret og alvorlighetsgraden av kirurgisk infeksjon hos afrikanske barn.

Lyskebrokk

Pediatrisk lyskebrokkreparasjon (PIHR) er den mest utførte operasjonen over hele verden. Forekomsten er opptil 5 % av fullførte spedbarn og 30 % av premature. Det er allment ansett som en grunnleggende og essensiell prosedyre som bør være tilgjengelig for alle, men som likevel stort sett ikke er tilgjengelig i SSA. Kompliserte lyskebrokk utgjør en trussel mot barnets liv og betydelig sykelighet, som kan unngås ved rettidig behandling av det som ellers er en enkel prosedyre. Spedbarn har størst risiko for forsinkelse; Zamakhshary fant at å vente over 2 uker på en PIHR doblet risikoen for fengsling i denne aldersgruppen.

I Eins studie av 6361 reparasjoner av lyskebrokk hos barn i Canada var det ingen dødsfall, tilbakefallsrate på 1,2 %, sårinfeksjonsrate på 1,2 % og testikkelatrofirate på 0,3 %. I denne studien ble 12 % presentert som fengslet, men bare 1 % krevde akuttkirurgi for et irreduserbart brokk og 2/6361 krevde tarmreseksjon. Ergogan rapporterte lignende utfall i Tyrkia.

Ved SSA resulterer forsinkelser i presentasjonen og manglende kirurgisk kapasitet ofte i en høyere andel kompliserte pediatriske brokk. I Nigeria er utfall rapportert som: dødelighet 2,4 %, tarmreseksjon 7 %, testikkelgangren 15 % og sårinfeksjon 15 %. Et annet senter rapporterte at i deres kohort av spedbarn som presenterer

Intussusception

Intussusception er en ledende årsak til intestinal obstruksjon (IO) hos barn. En studie fra Nigeria rapporterte at 29 % av IO kom fra tarmsusception, 22 % fra ARM og 17 % fra obstruert PIH. Forekomsten er at Sør-Afrika er sammenlignbar med HICs ved 56/100 000 < 1 år sammenlignet med 33-49/100 000 < 1 år i USA. Publiserte studier tyder på at institusjoner i SSA ser minst én sak/måned.

I HIC er dødeligheten lav med 0,1 % i Europa og 0,4 % i USA. Dødeligheten i SSA varierer mye og har blitt rapportert til 0 - 55 %. Gjennomsnittlig dødelighet på tvers av SSA er 9,4 %. Det er en rekke utfordringer med å håndtere et barn med intussusception i SSA. De presenterer ofte sent; 92 % pasienter i Ile-Ife, Nigeria, tilstede >24 timer. I Kenya var hovedvarigheten av symptomene ved presentasjon 5 dager (1-14). Det ble bemerket at medianforsinkelsen for de som døde (6,4 %) var 5 dager versus 3 dager hos de som overlevde. Infeksjoner på operasjonsstedet etter laparotomi for intussusception er rapportert så høyt som 37,5 %.

Ledelsen varierer mye i SSA. I HICs gjennomfører de fleste sentre luftklysterreduksjon (AER) som primær behandling i tilfeller uten peritonitt, perforasjon eller ikke-responsivt sjokk. Dette har vist seg å være 1,48 ganger mer effektivt enn hydrostatisk reduksjon (henholdsvis 61 % og 44 %). Sentre i SSA med tilgang til AER rapporterer gode suksessrater; i en studie i Ghana var AER vellykket i 59-67 % tilfeller og deres dødelighet var 2 %. De bemerker at AER koster 20 % av honoraret for kirurgisk behandling. En studie fra Nigeria rapporterer at den tilbyr hydrostatisk reduksjon til 40 % av tilfellene, hvor den er vellykket i 64 %. De fremhever også de betydelige kostnadsbesparelsene.

Ahmed et al i Egypt beskriver deres enkle AER-utstyr med en trykkavlastningsverdi på 120 mmHg. De rapporterer en suksessrate på 88,2 % uten komplikasjoner. Wiersma og Hadley tar til orde for bruken av AER i operasjonsstuen, som har forbedret reduksjonsraten til 53 % fra 22 %.

Mål:

For å sammenligne utfall av fem vanlige neonatale og pediatriske kirurgiske tilstander mellom SSA og HIC.

Mål:

1. Å gjennomføre den første multisenter prospektive kohortstudien på tvers av SSA for å sammenligne resultater av vanlige pediatriske kirurgiske tilstander med benchmarkdata fra HICs.
2. For å identifisere kontekstuelle intervensjoner og perioperative faktorer assosiert med et forbedret resultat.
3. Å danne et forskningssamarbeid mellom pediatriske kirurger og alliert helsepersonell på tvers av SSA og bidra til å øke forskningskapasiteten.
4. Å øke bevisstheten og gi støtte til neonatal og pediatrisk kirurgisk behandling innenfor global helseprioritering, planlegging og finansiering.

Metodikk

Forfatterskap:

PaedSurg Africa utgjør et nettverk av kirurger og alliert helsepersonell som jobber med barn som trenger kirurgi over hele Afrika sør for Sahara. Denne metodikken er basert på en likeverdig partnerskapsmodell tidligere beskrevet i Lancet og benyttet av en rekke nasjonale og internasjonale samarbeid.

Publiserende tidsskrifter vil bli bedt om å gjøre alle medforfattere PubMed siterbare. Artikler vil bli publisert under 'PaedSurg Africa Research Collaboration'. På slutten av artikkelen vil medforfattere være oppført under følgende overskrifter:

• Ledende etterforskere: samarbeidspartnere som har bidratt til studieprotokollen, dataanalyse og oppskrivning av manuskriptet.
• Landeledere: samarbeidspartnere som har rekruttert flere nettsteder i landet sitt for å bidra til studien.
• Lokale etterforskere: samarbeidspartnere som har fått etisk godkjenning for protokollen i senteret og samlet inn data på stedet, inkludert pasientidentifikasjon og datafullføring med oppfølging av dødelighet og komplikasjoner.

Studien inviterer opptil tre lokale etterforskere per institusjon per måned for datainnsamling.

Rekruttering av samarbeidspartnere:

Primærrekruttering vil skje gjennom de ledende etterforskernes personlige kontakter, som spenner over mange sentre og land på tvers av SSA, og e-postlisten Pan-African Pediatric Surgical Association (PAPSA). Forskningssamarbeidspartnere ble rekruttert på konferansen Global Initiative for Children's Surgery (GICS) arrangert av Royal College of Surgeons of England, mai 2016. En ytterligere rekrutteringskampanje vil bli gjennomført på PAPSA-konferansen i Nigeria (september 2016) hvor forskningsforslaget vil bli presentert, etterforskere aktivt søkt, og REDCap-registrering, app-nedlasting og prosjektoppsett oppnådd.

Datainnsamlingsverktøy:

Potensielle data vil bli samlet inn over en 1-måneders periode ved å bruke den gratis, brukervennlige, sikre databasen, REDCap. Verktøyet inkluderer en smarttelefon-app som tillater datainnsamling offline. Datainnsamlingsark som kan skrives ut for skriftlig datainnsamling og senere lastes opp vil også bli levert. Datainnsamlingen vil være åpen for enhver sammenhengende 1-månedsperiode mellom oktober 2016 og april 2017, for å optimalisere opptak. En pilotstudie vil bli kjørt i august/september 2016 ved fem institusjoner i SSA.

Undersøkte forhold:

De fem tilstandene som er valgt er vanlige medfødte eller ervervede neonatale og pediatriske kirurgiske tilstander med lav sykelighet og mortalitet i HIC. Følgelig har kirurgiske inngrep for disse tilstandene høye averable DALY-er og kostnadseffektivitetsforhold, ettersom det å redde livet til en nyfødt eller et barn med minimal langvarig funksjonshemming kan tillate en levetid med arbeid og inntekt for familien og landets økonomi. Begrensede, for det meste retrospektive, individuelle institusjonelle studier tyder på betydelig dårligere utfall av disse tilstandene i SSA.

Validering:

Ved 5 % av samarbeidende sentre vil en ekstra forskningssamarbeidspartner bli bedt om å identifisere pasienter og laste opp studiedata uavhengig til den eller de andre forskningssamarbeidspartnerne ved deres senter. Disse dataene vil bli samlet inn i en separat REDCap-valideringsdatabase, og de innlagte dataene vil bli krysssjekket med de som er lagt inn i hoveddatabasen. Kun pasienter med over 90 % av dataene vil bli inkludert i studien. Data kan først lastes opp og fullføres på et senere tidspunkt før innsending hvis noen data mangler.

Spørreskjemadata:

Et kort spørreskjema vil bli utført av alle forskningssamarbeidspartnere ved prosjektregistrering angående fasilitetene og ressursene som er tilgjengelige ved deres institusjon.

Estimert befolkning:

Estimert pasienttall per senter i løpet av en 1-måneds studieperiode er: 1-2 gastroschisis, 1-2 anorektale misdannelser, 11 blindtarmbetennelser, 14 lyskebrokk, 1 tarmbrokk (29 pasienter per senter). Vi har som mål å inkludere minimum 50 sentre, som vil generere 1450 pasienter. Estimater ble beregnet ved å bruke gjennomsnittlig antall pasienter som presenterte per måned til alle institusjoner fra SSA som har publisert data om disse tilstandene.

Dataanalyse:

Kraftberegninger ble utført for å bestemme de minste påvisbare forskjellene i dødelighet mellom SSA og benchmarkdata fra HIC-er. Disse bekrefter at studien er tilstrekkelig drevet til å oppdage en forskjell i dødelighet for hver av de fem tilstandene mellom SSA og HIC på et 5 % signifikansnivå og 80 % effekt. Utfall i SSA sammenlignet med HIC-er vil bli presentert som relativ risiko og signifikante forskjeller bestemt ved hjelp av Chi-Squared-analyse.

Multi-nivå, multivariat logistisk regresjonsanalyse vil bli brukt for å identifisere kontekstuelle intervensjoner og perioperative faktorer assosiert med forbedrede resultater. For eksempel: reduserer tilgjengeligheten av reduksjon av luftklyster dødeligheten fra intussusception signifikant i SSA-sammenheng og i så fall med hvor mye? Resultatene vil bli presentert som oddsforhold. Data vil bli justert for forstyrrende faktorer som forsinket presentasjon. P

Etikk:

Full etisk godkjenning for prosjektet er gitt av vertssenteret, Kings College London Research Ethics Committee. Forskningssamarbeidspartnere i SSA vil bli pålagt å motta godkjenning for prosjektet ved sine egne sentre i henhold til lokale etiske forskrifter og dokumentere dette for å kunne sende inn data.

Hvis det ikke eksisterer noen formell etikk- eller revisjonskomité, må samarbeidspartnere gi skriftlig samtykke fra direktøren for sykehuset eller leder for kirurgisk avdeling. Alle data vil være anonyme. Data vil ikke kunne identifiseres på individuell kirurg, institusjon eller landsnivå.

Utfall:

Resultatene fra denne studien kan brukes til å gå inn for forbedret neonatal og pediatrisk kirurgisk behandling i SSA, på institusjonsnivå, landnivå via 'National Health Strategic Plans' og på internasjonalt nivå. Dette er avgjørende for å sikre at nyfødt- og pediatrisk kirurgi blir riktig prioritert i løpet av de kommende 15 årene ettersom tilgangen til kirurgisk behandling i lav- og mellominntektsland skaleres opp etter publisering av LCoGS og WHA-resolusjonen 68:15. Deltakelse i dette internasjonale prosjektet vil bidra til å øke forskningskapasiteten blant kirurger, anestesileger og alliert helsepersonell på tvers av SSA. Dannelsen av PaedSurg Africa Research Collaboration vil gi infrastrukturen for fremtidige forskningsprosjekter og intervensjonsstudier for å bidra til å forbedre resultatet.