Детская хирургия в странах Африки к югу от Сахары (PaedSurgAfrica)

Вступление

Исследовательское сотрудничество

PaedSurg Africa стремится нанимать хирургов и смежных медицинских работников, выполняющих неонатальную и детскую хирургию (PS) в странах Африки к югу от Сахары (SSA) — области, которой сильно пренебрегают в глобальных приоритетах здравоохранения. Такие совместные исследования все чаще используются как высокоэффективный и действенный метод сбора больших объемов проспективных данных за короткий период времени. Большим стимулом для найма будет этичное групповое соавторство опубликованных результатов для всех участников исследования.

Глобальная детская хирургия

В 2015 году Комиссия Lancet по глобальной хирургии (LCoGS) подчеркнула, что 5 миллиардов человек во всем мире не имеют доступа к безопасной и доступной хирургической помощи. В том же году Всемирная ассамблея здравоохранения (Резолюция 68.15) включила неотложную и основную хирургию и анестезиологическую помощь в «Всеобщее медицинское страхование». В соответствии с этим возникли планы по экспоненциальному расширению доступа к хирургической помощи в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). Детская хирургия еще не получила официального признания в этих планах, несмотря на то, что дети составляют до 50% населения в СНСД.

SSA имеет самую высокую неудовлетворенную потребность в хирургической помощи в мире - 41 миллион случаев в год (29% неудовлетворенных потребностей в мире). 9% глобального хирургического бремени болезней связано с врожденными аномалиями. Подсчитано, что 2,6 миллиона детей рождаются с врожденными аномалиями в SSA каждый год.

Следовательно, для того, чтобы к 2030 году мир достиг цели LCoGS по охвату хирургической помощью 80%, необходимо сосредоточить внимание на расширении неонатальной помощи и помощи в области PS в SSA, на которые приходится значительная доля бремени хирургических заболеваний.

На сегодняшний день опубликовано ограниченное количество данных о неонатальном периоде и PS в SSA. Nwomeh и соавт. провели систематический обзор и метаанализ неонатальной хирургии при ССА и выявили всего 13 проспективных исследований и 38 ретроспективных исследований в период с 1995 по 2014 год. Большинство из них были единичными институциональными исследованиями, многие из которых проводились в ограниченном количестве. Результаты подчеркивают неблагоприятные исходы с уровнем смертности более 50-100% для таких состояний, как гастрошизис, при котором уровень смертности постоянно ниже 4% в странах с высоким уровнем дохода. Аналогичным образом, ограниченная литература по ПС при ССА указывает на значительно худшие исходы при таких распространенных состояниях, как аппендицит, инвагинация кишечника и паховая грыжа.

Хирургия в значительной степени упускалась из виду при определении приоритетов и финансирования глобального здравоохранения, вероятно, из-за восприятия непомерно высокой стоимости и сложности лечения. И наоборот, недавние экономические исследования в области здравоохранения убедительно продемонстрировали общую экономическую эффективность процедур PS; например, инвестиции в пластику паховой грыжи у детей аналогичны введению вакцины против столбняка или лечению пациента с малярией с точки зрения количества лет жизни с поправкой на инвалидность (DALYS)/долл. США.

Это исследование направлено на сбор проспективных данных о пяти распространенных состояниях новорожденных и ПС в АЮС, все из которых имеют низкую заболеваемость и смертность (M&M) в странах с высоким уровнем дохода (СВД), но сообщают о худших исходах в АЮС. Это будет первое когортное исследование новорожденных и PS в АЮС, и оно, несомненно, сформирует один из крупнейших наборов проспективных данных в этом регионе мира.

Пять состояний, которые необходимо изучить, — это гастрошизис, аноректальная мальформация, аппендицит, паховая грыжа и инвагинация.

Гастрошизис

Заболеваемость гастрошизисом растет во всем мире, как и число этих пациентов, обращающихся в больницы в США. В Претории, Южная Африка, с начала 1980-х до конца 1990-х годов число пациентов с гастрошизисом увеличилось в 35 раз. Такие центры, как Хараре, Зимбабве, сообщают о получении до 3-4 случаев в неделю. Истинная заболеваемость гастрошизисом в АЮС неизвестна, однако исследования показывают, что заболеваемость, по крайней мере в некоторых регионах, аналогична HIC. При распространенности 5,4/10 000 рождений мы можем оценить, что каждый месяц в АЮС будет рождаться 1440 случаев.

Смертность от гастрошизиса резко снизилась в странах с высоким уровнем дохода с 60% в 1960-х годах до менее 4% в настоящее время. Это стало возможным благодаря улучшениям в реанимации новорожденных и периоперационном ведении, осведомленности о таких осложнениях, как абдоминальный компартмент-синдром, и обеспечению парентерального питания (ПП). Гастрошизис был предложен в качестве ведущей процедуры для неонатальной хирургии в условиях ограниченных ресурсов, потому что обычно нет сопутствующих заболеваний, но это состояние проверяет все ключевые элементы, которые входят в успешное ведение новорожденного с хирургическим заболеванием.

Имеющиеся данные о гастрошизисе при SSA предполагают значительно худшие результаты, чем при HIC. Сообщается, что смертность составляет: 60% Малави, 57-75% Нигерия, 84-100% Зимбабве, 100% Уганда, 100% Кот-д'Ивуар. Смертность в ЮАР ниже на 12-43%. В международном обзоре гастрошизиса две трети из 25 учреждений в SSA заявили, что их уровень смертности составляет> 75%, а оставшаяся треть заявила, что он составляет от 50 до 75%.

Существуют большие различия в лечении гастрошизиса по всему миру и даже между хирургами в одном и том же учреждении. Показатели первичного закрытия варьируются от 16%, особенно в центрах, где было принято рутинное использование предварительно сформированных силосов (PFS), до 92%. В большинстве случаев поэтапное закрытие при ССА осуществляется с использованием хирургического бункера; PFS используются меньше из-за отсутствия доступности и обучения. Некоторые хирурги рекомендуют первичную паллиативную помощь при ССА. Рандомизированное контрольное исследование первичного закрытия по сравнению с ВБП показало, что они имеют схожие результаты, однако в последнем случае наблюдается тенденция к меньшему количеству дней ИВЛ. Метаанализ показал, что исследования с наименьшей систематической ошибкой отбора показывают, что ВБП связана с меньшим количеством дней на ИВЛ (P

Есть много проблем, с которыми сталкивается хирург в SSA. Пациенты часто рождаются без антенатального диагноза и, следовательно, проявляются позднее, что приводит к гипотермии, сепсису, гиповолемии и нарушениям функции кишечника. Дети с гастрошизисом имеют естественную тенденцию рождаться раньше срока; в Хараре 43% были недоношенными и 72% были

Некоторые центры, такие как Учебная больница Университета Нигерии, внедрили протокол для обеспечения эффективной пред- и послеоперационной реанимации и ухода, сохранения тепла тела, декомпрессии желудка с помощью назогастрального зонда, эвакуации мекония, респираторной поддержки и родительского питания. . В результате их смертность снизилась с 65% до 35%. Однако Хэдли отмечает, что в Дурбане, несмотря на доступ к ОИТН и ПП, общая смертность по-прежнему составляет 43%, причем сепсис является основной причиной смерти. Они подчеркивают важность тщательного централизованного ухода и необходимость улучшения дородового ухода и родовспоможения в центре детской хирургии третичного уровня. Протокол, ориентированный на раннюю и агрессивную реанимацию, предотвращение компартмент-синдрома, соответствующий внутривенный доступ и проактивное питание, может помочь SSA начать реализовывать улучшения результатов, наблюдаемые в HIC за последние 55 лет. Внедрение таких вмешательств должно оказать решающее влияние на укрепление системы неонатальной медицинской помощи в АЮС и, следовательно, помочь улучшить результаты для всех новорожденных с хирургическими заболеваниями.

Аноректальная мальформация

Распространенность аноректальных пороков развития (ARM) при рождении составляет 1:1500–1:5000 в Южной Африке. В институциональных публикациях со всего SSA нагрузка варьируется от 1 до 3 случаев в месяц. ARM являются одним из наиболее частых неонатальных неотложных состояний, поступающих в больницы в SSA: 9,5% хирургических новорожденных в Танзании, 13,4% врожденных пороков развития в Нигерии.

Смертность при HIC снизилась с 23% в 1940-х годах до менее чем 3% сегодня. Задокументировано, что смертность в Нигерии составляет 18,5–20%, причем большинство смертей связано с обширным сепсисом, дыхательной недостаточностью и цианотическим поражением сердца. В отличие от гастрошизиса, 50% случаев связаны с другими аномалиями: ВАКТЕРЛ (позвоночная, аноректальная, кардиальная, трахеопищеводная, почечная и конечностная). Другие проблемы включают позднее обращение (2-5 дней), низкий вес при рождении (38% < 2,5 кг) и отсутствие адекватных отделений интенсивной терапии.

Лечение зависит от типа аномалии с низким ARM, который обычно лечится с помощью первичной анопластики, а более высокие аномалии требуют первичной колостомы с последующей задней сагиттальной аноректопластикой (PSARP) в течение первого года жизни и последующим закрытием колостомы. Разделенная сигмовидная колостомия предпочтительнее, чтобы избежать переливания стула из проксимального отдела в дистальный карман, однако в некоторых центрах в SSA применяют петлевые колостомы. Lukong и соавт. отметили улучшение результатов после перехода от поперечной петлевой колостомы к разделенной сигмовидной колостоме с отсроченной PSARP. В некоторых центрах для наложения колостомы используется местная анестезия, что снижает риски, связанные с общей анестезией в условиях ограниченных ресурсов.

Udefiagbon и др. обращают внимание на проблемы с колостомой, особенно в условиях низкого дохода: раздражение кожи, раневая инфекция, сепсис, пролапс, потеря жидкости и электролитов и плохое отношение со стороны лиц, осуществляющих уход. Они представляют впечатляющие результаты для первичного PSARP, проведенного в течение первой недели жизни. Авторы защищают преимущества снижения уровня инфицирования из-за стерильного характера мекония и отказа от длительной трехэтапной процедуры, которая является более дорогой и часто невыполнимой для африканских семей. Однако эта практика требует безопасной неонатальной анестезии, квалифицированных хирургов и хороших стандартов периоперационного ухода. Olivieri и соавт. описали модифицированную методику PSARP, используемую в Эритрее для снижения риска инфицирования перианальной раны, при которой оставляют ректальную культю длиной 3 см, которую обрезают через 2 недели. Poenaru и коллеги рекомендуют выполнять более широкую анопластику, которая менее склонна к стенозу, поскольку в этом контексте регулярная дилатация и последующее наблюдение могут быть затруднительны.

Это исследование будет охватывать первичное периоперационное ведение и исходы для пациентов с ARM. Долгосрочная заболеваемость, включая недержание кала, анальный стеноз, запор, проблемы с мочеиспусканием и эякуляцией, а также результаты последующей операции выходят за рамки данного исследования.

Аппендицит

Острый аппендицит является одной из наиболее частых причин острого живота у детей во всем мире. В Эфиопии на аппендицит приходится 12% неотложной детской хирургии, а в Конго — 30% детской висцеральной хирургии. Смертность от аппендицита составляет до 4% в некоторых условиях SSA, а заболеваемость высока с уровнем раневой инфекции до 60% и расхождением раны до 25%. И наоборот, смертность от аппендицита в СВД составляет 0,04%, а у детей в возрасте 9-19 лет - всего 0,006%. LCoGS включил лапаротомию в список трех основных процедур, которые должны быть безопасными и доступными во всех учреждениях, оказывающих помощь первого уровня.

Существует ряд проблем при ведении детей с острым аппендицитом в условиях SSA. Дети обращаются поздно с частотой перфорации 25-67%; повторная операция по поводу интраабдоминального сепсиса достигает 40%. Дифференциальный диагноз при ССА более разнообразен. В Америке 82% перитонитов у детей являются вторичными по отношению к аппендициту, в то время как у детей с ССА перитонит возникает на фоне перфорации брюшного тифа, туберкулеза и аскаридоза. Часто не хватает соответствующих антибиотиков, педиатрической интенсивной терапии, продуктов крови и родительского питания. ВИЧ может влиять на спектр и тяжесть хирургической инфекции у африканских детей.

Паховая грыжа

Пластика паховой грыжи у детей (PIHR) является наиболее часто выполняемой операцией во всем мире. Заболеваемость составляет до 5% доношенных детей и 30% недоношенных. Это широко считается базовой и важной процедурой, которая должна быть доступна для всех, но в большинстве случаев недоступна в SSA. Осложненные паховые грыжи представляют угрозу для жизни ребенка и значительную заболеваемость, которых можно было бы избежать путем своевременного лечения того, что в остальном является простой операцией. Младенцы подвергаются наибольшему риску задержки; Замахшари обнаружил, что ожидание PIHR более 2 недель удваивает риск лишения свободы в этой возрастной группе.

В исследовании Ein, посвященном 6361 пластике паховой грыжи у детей в Канаде, не было летальных исходов, частота рецидивов составила 1,2%, частота раневых инфекций — 1,2%, атрофия яичек — 0,3%. В этом исследовании 12% пациентов были заключены в тюрьму, но только 1% потребовалась экстренная операция по поводу невправимой грыжи, а 2/6361 потребовалась резекция кишечника. Эргоган сообщил об аналогичных результатах в Турции.

При ССА задержка в поступлении и отсутствие хирургических возможностей часто приводят к более высокой доле осложненных детских грыж. В Нигерии сообщалось об исходах: смертность 2,4%, резекция кишечника 7%, гангрена яичка 15% и раневая инфекция 15%. Другой центр сообщил, что в их когорте младенцев с

инвагинация

Инвагинация кишечника является ведущей причиной кишечной непроходимости (КН) у детей. В исследовании, проведенном в Нигерии, сообщалось о 29% случаев внутрикишечной инвагинации из-за инвагинации, 22% из-за ARM и 17% из-за обструктивной PIH. Заболеваемость в Южной Африке сопоставима с HIC и составляет 56/100 000 < 1 года по сравнению с 33-49/100 000 < 1 года в США. Опубликованные исследования предполагают, что учреждения в SSA видят по крайней мере один случай в месяц.

При HIC смертность низкая и составляет 0,1% в Европе и 0,4% в США. Показатели смертности при ССА сильно различаются и составляют от 0 до 55%. Средний уровень смертности по SSA составляет 9,4%. Существует ряд проблем, связанных с ведением ребенка с инвагинацией кишечника при ССА. Они часто появляются поздно; 92% пациентов в Иле-Ифе, Нигерия, находятся на лечении более 24 часов. В Кении основная продолжительность симптомов при поступлении составляла 5 дней (1-14). Отмечено, что медиана задержки у умерших (6,4%) составила 5 дней против 3 дней у выживших. Сообщается, что инфекции в области хирургического вмешательства после лапаротомии по поводу инвагинации достигают 37,5%.

Управление широко варьируется в SSA. В большинстве центров с высоким уровнем дохода в качестве основного метода лечения в случаях отсутствия перитонита, перфорации или неэффективного шока применяют воздушную клизму (AER). Было показано, что это в 1,48 раза более эффективно, чем гидростатическое восстановление (61% и 44% соответственно). Центры в SSA с доступом к AER сообщают о хороших показателях успеха; в исследовании в Гане AER были успешными в 59-67% случаев, а их смертность составила 2%. Они отмечают, что AER стоит 20% от стоимости хирургического лечения. Исследование, проведенное в Нигерии, сообщает, что гидростатическая редукция предлагается в 40% случаев, при этом она оказывается успешной в 64%. Они также подчеркивают значительную экономию средств.

Ahmed et al в Египте описывают свое простое оборудование AER со значением сброса давления 120 мм рт.ст. Они сообщают о 88,2% успеха без осложнений. Вирсма и Хэдли выступают за использование AER в операционной, что улучшило их показатель снижения до 53% с 22%.

Цель:

Сравнить результаты пяти распространенных неонатальных и педиатрических хирургических состояний между SSA и HIC.

Цели:

1. Провести первое многоцентровое проспективное когортное исследование в SSA для сравнения исходов распространенных детских хирургических состояний с эталонными данными HIC.
2. Определить соответствующие вмешательства и периоперационные факторы, связанные с улучшением исхода.
3. Организовать исследовательское сотрудничество детских хирургов и смежных медицинских работников в SSA и помочь расширить исследовательский потенциал.
4. Повышать осведомленность и пропагандировать неонатальную и педиатрическую хирургическую помощь в рамках глобальных приоритетов здравоохранения, планирования и финансирования.

Методология

Авторство:

PaedSurg Africa представляет собой сеть хирургов и смежных медицинских работников, которые работают с детьми, нуждающимися в хирургическом вмешательстве, в странах Африки к югу от Сахары. Эта методология основана на модели равноправного партнерства, ранее описанной в Lancet и используемой рядом национальных и международных организаций.

Издающим журналам будет предложено сделать всех соавторов доступными для цитирования в PubMed. Статьи будут опубликованы в разделе «PaedSurg Africa Research Collaboration». В конце статьи соавторы будут перечислены под следующими заголовками:

• Ведущие исследователи: сотрудники, которые внесли свой вклад в протокол исследования, анализ данных и написание рукописи.
• Руководители стран: сотрудники, которые привлекли несколько сайтов в своей стране для участия в исследовании.
• Местные исследователи: сотрудники, которые получили этическое одобрение протокола в своем центре и собрали данные в своем центре, включая идентификацию пациентов и завершение данных с последующим наблюдением за смертностью и осложнениями.

Исследование приглашает до трех местных исследователей на учреждение в месяц сбора данных.

Набор сотрудников:

Первичный набор будет осуществляться через личные контакты ведущих исследователей, которые охватывают многие центры и страны SSA, а также через список рассылки Панафриканской детской хирургической ассоциации (PAPSA). Исследовательские сотрудники были наняты на конференции Глобальной инициативы по детской хирургии (GICS), организованной Королевским колледжем хирургов Англии в мае 2016 года. На конференции PAPSA в Нигерии (сентябрь 2016 г.) будет проведена дальнейшая кампания по набору сотрудников, на которой будет представлено исследовательское предложение, активный поиск исследователей, а также регистрация REDCap, загрузка приложения и настройка проекта.

Инструмент сбора данных:

Перспективные данные будут собираться в течение 1 месяца с использованием бесплатной, удобной и защищенной базы данных REDCap. Инструмент включает в себя приложение для смартфона, которое позволяет собирать данные в автономном режиме. Также будут предоставлены листы для сбора данных, которые можно распечатать для письменного сбора данных и позже загрузить. Сбор данных будет открыт для любого непрерывного месячного периода с октября 2016 г. по апрель 2017 г. для оптимизации использования. Пилотное исследование будет проведено в августе/сентябре 2016 года в пяти учреждениях SSA.

Условия изучения:

Пять выбранных состояний представляют собой распространенные врожденные или приобретенные неонатальные и педиатрические хирургические состояния с низкой заболеваемостью и смертностью в странах с высоким уровнем дохода. Следовательно, хирургические вмешательства при этих состояниях имеют высокие предотвратимые DALY и коэффициенты экономической эффективности, поскольку спасение жизни новорожденного или ребенка с минимальной длительной инвалидностью может обеспечить пожизненный труд и доход для их семьи и экономики их страны. Ограниченные, в основном ретроспективные, отдельные институциональные исследования предполагают значительно худшие результаты этих состояний при ССА.

Проверка:

В 5% сотрудничающих центров одному дополнительному научному сотруднику будет предложено идентифицировать пациентов и загрузить данные исследования независимо от другого(их) научного сотрудника(ов) в их центре. Эти данные будут собираться в отдельной базе данных проверки REDCap, а введенные данные будут сверяться с данными, введенными в основную базу данных. В исследование будут включены только пациенты с более чем 90% введенных данных. Данные могут быть первоначально загружены и заполнены позднее перед отправкой, если какие-либо данные отсутствуют.

Данные анкеты:

Во время регистрации проекта все участники исследования заполняют краткую анкету относительно возможностей и ресурсов, имеющихся в их учреждении.

Расчетное население:

Расчетное количество пациентов на центр в течение 1-месячного периода исследования: 1–2 гастрошизиса, 1–2 аноректальных порока развития, 11 аппендицитов, 14 паховых грыж, 1 инвагинация кишечника (29 пациентов на центр). Мы стремимся включить как минимум 50 центров, которые будут обслуживать 1450 пациентов. Оценки были рассчитаны с использованием среднего числа пациентов, поступающих в месяц во все учреждения SSA, которые опубликовали данные об этих состояниях.

Анализ данных:

Были проведены расчеты мощности для определения минимальных обнаруживаемых различий в смертности между SSA и эталонными данными из HIC. Это подтверждает, что исследование имеет достаточную мощность для выявления различий в смертности от каждого из пяти состояний между SSA и HIC при уровне значимости 5% и мощности 80%. Результаты в SSA по сравнению с HIC будут представлены как относительные риски и существенные различия, определенные с помощью анализа хи-квадрат.

Многоуровневый, многофакторный логистический регрессионный анализ будет использоваться для определения соответствующих контексту вмешательств и периоперационных факторов, связанных с улучшением результатов. Например: значительно ли снижает смертность от инвагинации кишечника в контексте SSA наличие воздушной клизмы, и если да, то насколько? Результаты будут представлены в виде отношения шансов. Данные будут скорректированы с учетом искажающих факторов, таких как задержка презентации. п

Этика:

Полное этическое одобрение проекта было предоставлено принимающим центром, Комитетом по этике исследований Королевского колледжа Лондона. Исследовательские сотрудники в SSA должны будут получить одобрение проекта в своих центрах в соответствии с местными этическими нормами и предоставить доказательства этого для предоставления данных.

Если официального комитета по этике или аудиту не существует, сотрудники должны предоставить письменное согласие директора больницы или заведующего хирургическим отделением. Все данные будут анонимными. Данные не могут быть идентифицированы на уровне отдельного хирурга, учреждения или страны.

Исход:

Результаты этого исследования могут быть использованы для адвокации расширенной неонатальной и педиатрической хирургической помощи в SSA на институциональном уровне, уровне страны через «Национальные стратегические планы здравоохранения» и на международном уровне. Это жизненно важно для обеспечения надлежащего приоритета неонатальной и детской хирургии в ближайшие 15 лет, поскольку доступ к хирургической помощи в странах с низким и средним уровнем дохода расширяется после публикации LCoGS и резолюции WHA 68:15. Участие в этом международном проекте поможет повысить исследовательский потенциал среди хирургов, анестезиологов и смежных медицинских работников по всей SSA. Создание PaedSurg Africa Research Collaboration обеспечит инфраструктуру для будущих исследовательских проектов и интервенционных исследований, которые помогут улучшить результаты.