Dětská chirurgie v subsaharské Africe (PaedSurgAfrica)

Úvod

Výzkumní spolupracovníci

PaedSurg Africa si klade za cíl rekrutovat chirurgy a příbuzné zdravotníky provádějící neonatální a dětskou chirurgii (PS) v celé subsaharské Africe (SSA) – oblasti, která je v globálním upřednostňování zdraví silně opomíjena. Taková výzkumná kolaborativa jsou stále více využívána jako vysoce efektivní a efektivní metoda sběru velkých objemů potenciálních dat v krátkém časovém období. Velkým náborovým podnětem bude etické skupinové spoluautorství publikovaných výsledků pro všechny výzkumné spolupracovníky.

Globální dětská chirurgie

V roce 2015 Lancet Commission on Global Surgery (LCoGS) zdůraznila, že 5 miliard lidí na celém světě nemá přístup k bezpečné a dostupné chirurgické péči. Ve stejném roce Světové zdravotnické shromáždění (Rezoluce 68.15) začlenilo pohotovostní a základní chirurgii a anesteziologickou péči do „Universal Health Coverage“. V souladu s tím vznikly plány na exponenciální rozšíření přístupu k chirurgické péči v zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC). Dětská chirurgie musí být v rámci těchto plánů ještě formálně uznána, přestože děti tvoří až 50 % populace v zemích s nízkými a středními příjmy.

SSA má nejvyšší neuspokojenou potřebu chirurgické péče na světě s 41 miliony případů ročně (29 % celosvětově neuspokojených potřeb). 9 % celosvětové chirurgické zátěže nemocí lze připsat vrozeným anomáliím. Odhaduje se, že každý rok se v SSA narodí 2,6 milionu dětí s vrozenou anomálií.

Aby tedy svět dosáhl cíle LCoGS 80% pokrytí chirurgické péče do roku 2030, musí se zaměřit na rozšíření neonatální a PS péče v SSA, kde leží významný podíl břemene chirurgických onemocnění.

Dosud byly publikovány omezené údaje o novorozencích a PS v SSA. Nwomeh et al provedli systematický přehled a metaanalýzu neonatální chirurgie v SSA a identifikovali pouze 13 prospektivních studií a 38 retrospektivních studií v letech 1995-2014. Většina z nich byly jednotlivé institucionální studie, mnohé s omezeným počtem. Výsledky poukazují na špatné výsledky s úmrtností nad 50–100 % u stavů, jako je gastroschíza, která má v zemích s vysokými příjmy úmrtnost trvale pod 4 %. Podobně omezená literatura o PS u SSA zdůrazňuje výrazně horší výsledky u běžných stavů, jako je apendicitida, intususcepce a tříselná kýla.

Chirurgie byla do značné míry přehlížena při stanovování priorit a financování globálního zdraví, pravděpodobně kvůli vnímání neúnosných nákladů a složitosti péče. Nedávné zdravotně ekonomické studie naopak dostatečně prokázaly celkovou nákladovou efektivitu procedur PS; například investice do reparace tříselné kýly u dětí je podobná jako podání vakcíny proti tetanu nebo léčba pacienta s malárií, pokud jde o roky života přizpůsobené zdravotnímu postižení (DALYS) / USD.

Tato studie si klade za cíl shromáždit prospektivní data o pěti běžných neonatálních a PS onemocněních napříč SSA, z nichž všechny mají nízkou morbiditu a mortalitu (M&M) v zemích s vysokými příjmy (HIC), ale vykazují horší výsledky v SSA. Bude to první neonatální a PS kohortová studie napříč SSA a nepochybně bude tvořit jeden z největších prospektivních datových souborů v této oblasti světa.

Pět stavů, které mají být studovány, jsou gastroschíza, anorektální malformace, apendicitida, tříselná kýla a intususcepce.

Gastroschíza

Výskyt gastroschízy celosvětově stoupá, stejně jako počet těchto pacientů přicházejících do nemocnice v SSA. V Pretorii v Jižní Africe došlo od počátku 80. do konce 90. let 20. století k 35násobnému nárůstu pacientů s gastroschízou. Centra jako Harare v Zimbabwe hlásí příjem až 3–4 případů týdně. Skutečný výskyt gastroschízy u SSA není znám, nicméně studie naznačují, že výskyt, alespoň v některých oblastech, se zdá být podobný HIC. S prevalencí 5,4/10 000 porodů můžeme odhadnout, že se v SSA každý měsíc narodí 1440 případů.

Úmrtnost na gastroschízu u HIC dramaticky klesla ze 60 % v 60. letech na méně než 4 % dnes. To je důsledkem zlepšení novorozenecké resuscitace a perioperačního managementu, povědomí o komplikacích, jako je syndrom břišního kompartmentu, a poskytování parenterální výživy (PN). Gastroschíza byla navržena jako klíčový postup pro kapacitu neonatální chirurgie v podmínkách s nízkými zdroji, protože obvykle neexistují žádná přidružená onemocnění, přesto tento stav testuje všechny klíčové prvky, které vedou k úspěšné léčbě novorozence s chirurgickým stavem.

Dostupné údaje týkající se gastroschízy u SSA naznačují výrazně horší výsledky než u HIC. Úmrtnost byla hlášena jako: 60 % Malawi, 57-75 % Nigérie, 84-100 % Zimbabwe, 100 % Uganda, 100 % Pobřeží slonoviny. Úmrtnost v Jižní Africe je nižší, 12-43%. V mezinárodním průzkumu gastroschízy dvě třetiny z 25 institucí v SSA uvedly jejich úmrtnost > 75 % a zbývající třetina uvedla, že se pohybuje mezi 50-75 %.

Existují velké rozdíly v léčbě gastroschízy po celém světě a dokonce i mezi chirurgy ve stejné instituci. Míra primárního uzavření se pohybuje od 16 %, zejména ve střediscích, kde bylo přijato rutinní používání předtvarovaných sil (PFS), až po 92 %. Většina postupných uzávěrů v SSA se provádí pomocí chirurgického sila; PFS jsou využívány méně kvůli nedostatku dostupnosti a školení. Někteří chirurgové doporučují primární paliativní péči v SSA. Randomizovaná kontrolní studie primárního uzavření versus PFS uvedla, že mají podobné výsledky, avšak u PFS existuje trend k menšímu počtu dní s ventilátorem. Metaanalýza zdůraznila, že studie s nejmenším zkreslením výběru ukazují, že PFS je spojeno s méně ventilátorovými dny (P

Chirurg v SSA čelí mnoha výzvám. Pacienti jsou často vrození bez prenatální diagnózy, a proto je prezentace opožděná, což vede k hypotermii, sepsi, hypovolémii a zhoršení střev. Děti s gastroschízou mají přirozenou tendenci rodit se brzy; v Harare bylo 43 % předčasně narozených a 72 % ano

Některá centra, jako je Fakultní nemocnice University of Nigeria, zavedla protokol, který zajišťuje účinnou předoperační a pooperační resuscitaci a péči, zachování tělesného tepla, dekompresi žaludku nasogastrickou sondou, evakuaci mekonia, podporu dýchání a výživu rodičů . V důsledku toho jejich úmrtnost klesla z 65 % na 35 %. Hadley však poznamenává, že v Durbanu je i přes přístup k NICU a PN celková úmrtnost stále 43 %, přičemž hlavní příčinou úmrtí je sepse. Zdůrazňují důležitost pečlivé centrální péče a potřebu zlepšit prenatální péči a porod v terciárním centru dětské chirurgie. Protokol zaměřený na časnou a agresivní resuscitaci, zamezení kompartment syndromu, vhodný IV přístup a proaktivní nutriční intervence mohou pomoci SSA začít realizovat zlepšení ve výsledcích, jak bylo vidět u HIC za posledních 55 let. Provádění takových intervencí by mělo mít pozitivní účinek na posílení systému neonatální zdravotní péče v SSA, a tím přispět ke zlepšení výsledků u všech novorozenců s chirurgickým onemocněním.

Anorektální malformace

Prevalence anorektálních malformací (ARM) při narození byla v Jižní Africe hlášena jako 1:1 500 - 1: 5 000. V institucionálních publikacích z okolí SSA se počet případů pohybuje od 1 do 3 případů za měsíc. ARM jsou jednou z nejčastějších neonatálních mimořádných událostí, které se objevují v nemocnicích v SSA: 9,5 % chirurgických novorozenců v Tanzanii, 13,4 % vrozených malformací v Nigérii.

Úmrtnost v HIC klesla z 23 % ve 40. letech na méně než 3 % dnes. V Nigérii byla zdokumentována úmrtnost 18,5 – 20 %, přičemž většina úmrtí souvisela s ohromující sepsí, respirační insuficiencí a cyanotickou srdeční chorobou. Na rozdíl od gastroschízy je 50 % případů spojeno s jinými anomáliemi: VACTERL (vertebrální, anorektální, srdeční, tracheoezofageální, ledvinové a končetinové). Mezi další problémy patří pozdní prezentace (2–5 dní), nízká porodní hmotnost (38 % < 2,5 kg) a nedostatek adekvátních zařízení JIP.

Léčba závisí na typu anomálie s nízkou ARM, která je obvykle řešena primární anoplastikou a vyšší anomálie vyžadující primární kolostomii následovanou zadní sagitální anorektoplastikou (PSARP) během prvního roku života a následným uzavřením kolostomie. Upřednostňuje se dělená sigmoidní kolostomie, aby se předešlo přelití stolice z proximální končetiny do distálního vaku, nicméně některá centra v SSA provádějí kolostomie kličkou. Lukong et al zdůraznili jejich zlepšení výsledků po změně praxe z kolostomie s příčnou smyčkou na dělenou sigmoidní kolostomii s opožděným PSARP. V některých centrech se k provedení kolostomie používá lokální anestezie, čímž se snižují rizika spojená s celkovou anestezií, kde jsou omezené zdroje.

Udefiagbon et al zdůrazňují problémy s kolostomií, zejména v prostředí s nízkými příjmy: exkoriace kůže, infekce rány, sepse, prolaps, ztráty tekutin a elektrolytů a špatné přijetí ze strany poskytovatelů péče. Představují působivé výsledky pro primární PSARP provedené během prvního týdne života. Autoři obhajují výhody snížení míry infekce díky sterilní povaze mekonia a vyvarování se zdlouhavému 3-fázovému postupu, který je dražší a pro africké rodiny často neproveditelný. Tato praxe však vyžaduje bezpečnou neonatální anestezii, kvalifikované chirurgy a dobré standardy perioperační péče. Olivieri et al popsali modifikovanou techniku ​​PSARP používanou v Eritrei ke snížení rizika infekce perianální rány, kde zanechávají 3 cm rektální pahýl, který se po 2 týdnech ořízne. Poenaru et al obhajují provedení širší anoplastiky, která je méně náchylná ke stenóze, protože pravidelná dilatace a sledování mohou být v tomto kontextu náročné.

Tato studie zachytí primární perioperační management a výsledky u pacientů s ARM. Dlouhodobější morbidita zahrnující fekální inkontinenci, anální stenózu, zácpu, močové a ejakulační problémy a výsledky následného chirurgického zákroku jsou mimo rámec této studie.

Apendicitida

Akutní apendicitida je celosvětově jednou z nejčastějších příčin akutního břicha u dětí. V Etiopii představuje zánět slepého střeva 12 % urgentní dětské chirurgie a v Kongu tvoří 30 % pediatrické viscerální chirurgie. Úmrtnost na apendicitidu je v některých případech SSA až 4 % a morbidita vysoká s mírou infekce rány až 60 % a dehiscencí rány až 25 %. Naopak mortalita na apendicitidu u HIC je 0,04 % a pouze 0,006 % u dětí ve věku 9-19 let. LCoGS zařadil laparotomii jako jeden ze tří bellwetherových postupů, které musí být bezpečné a dostupné ve všech institucích poskytujících péči první úrovně.

Při léčbě dětí s akutní apendicitidou v prostředí SSA existuje řada problémů. Děti se dostaví pozdě s 25-67% mírou perforace; reoperace pro intraabdominální sepsi je až 40 %. Diferenciální diagnózy u SSA jsou pestřejší. V Americe je 82 % peritonitidy u dětí sekundární k apendicitidě, zatímco v SSA mají děti peritonitidu sekundární k perforaci tyfu, tuberkulóze a askarióze. Často chybí vhodná antibiotika, dětská intenzivní péče, krevní přípravky a rodičovská výživa. HIV může ovlivnit spektrum a závažnost chirurgické infekce u afrických dětí.

Tříselná kýla

Pediatrická operace tříselné kýly (PIHR) je celosvětově nejčastěji prováděnou operací. Výskyt je až 5 % u donošených a 30 % u nedonošených. Je široce považován za základní a nezbytný postup, který by měl být dostupný všem, a přesto je v SSA do značné míry nedostupný. Komplikované tříselné kýly představují ohrožení života dítěte a značnou nemocnost, které by se dalo předejít včasným zvládnutím jinak jednoduchého postupu. Kojenci jsou vystaveni největšímu riziku zpoždění; Zamakhshary zjistil, že čekání přes 2 týdny na PIHR zdvojnásobilo riziko uvěznění v této věkové skupině.

V Einově studii 6361 dětských reparací tříselné kýly v Kanadě nedošlo k žádnému úmrtí, míra recidivy 1,2 %, míra infekce rány 1,2 % a míra atrofie varlat 0,3 %. V této studii se 12 % prezentovalo jako uvězněné, ale pouze 1 % vyžadovalo urgentní chirurgický zákrok pro neredukovatelnou kýlu a 2/6361 vyžadovalo resekci střeva. Ergogan oznámil podobné výsledky v Turecku.

U SSA zpoždění v prezentaci a nedostatek chirurgické kapacity často vedou k vyššímu podílu komplikovaných dětských kýl. V Nigérii byly výsledky hlášeny jako: mortalita 2,4 %, resekce střeva 7 %, gangréna varlat 15 % a infekce rány 15 %. Jiné centrum uvedlo, že v jejich kohortě prezentujících kojenců

Intususcepce

Intususcepce je hlavní příčinou střevní obstrukce (IO) u dětí. Studie z Nigérie uvádí 29 % IO z intususcepce, 22 % z ARM a 17 % z obstrukce PIH. Incidence v Jižní Africe je srovnatelná s HIC na 56/100 000 < 1 rok ve srovnání s 33-49/100 000 < 1 rok v USA. Publikované studie naznačují, že instituce v SSA vidí alespoň jeden případ/měsíc.

Úmrtnost na HIC je nízká, 0,1 % v Evropě a 0,4 % v USA. Úmrtnost v SSA se velmi liší a byla hlášena v rozmezí 0 – 55 %. Průměrná úmrtnost v SSA je 9,4 %. Zvládání dítěte s intususcepcí v SSA je spojeno s řadou problémů. Často se prezentují pozdě; 92 % pacientů v Ile-Ife v Nigérii je přítomno >24 hodin. V Keni byla hlavní doba trvání symptomů při prezentaci 5 dní (1-14). Bylo zaznamenáno, že medián zpoždění u zemřelých (6,4 %) byl 5 dnů oproti 3 dnům u těch, kteří přežili. Infekce v místě chirurgického zákroku po laparotomii pro intususcepci byly hlášeny až v 37,5 %.

Management se v SSA velmi liší. V HIC většina center provádí redukci vzduchového klystýru (AER) jako primární léčbu v případech bez peritonitidy, perforace nebo nereagujícího šoku. Ukázalo se, že je 1,48krát účinnější než hydrostatická redukce (61 % a 44 %). Centra v SSA s přístupem k AER vykazují dobrou úspěšnost; ve studii v Ghaně byla AER úspěšná v 59–67 % případů a jejich mortalita byla 2 %. Berou na vědomí, že AER stojí 20 % poplatku za chirurgické vedení. Studie z Nigérie uvádí, že nabízí hydrostatickou redukci ve 40 % případů, kde je úspěšná v 64 %. Zdůrazňují také významnou úsporu nákladů.

Ahmed et al v Egyptě popisují své jednoduché zařízení AER s hodnotou uvolnění tlaku 120 mmHg. Uvádějí 88,2% úspěšnost bez komplikací. Wiersma a Hadley obhajují použití AER na operačním sále, což zlepšilo jejich míru snížení na 53 % z 22 %.

Cíl:

Porovnat výsledky pěti běžných neonatálních a dětských chirurgických stavů mezi SSA a HIC.

Cíle:

1. Provést první multicentrickou prospektivní kohortovou studii napříč SSA s cílem porovnat výsledky běžných pediatrických chirurgických stavů se srovnávacími údaji z HIC.
2. Identifikovat kontextově vhodné intervence a perioperační faktory spojené se zlepšeným výsledkem.
3. Vytvořit výzkumnou spolupráci dětských chirurgů a příbuzných zdravotníků napříč SSA a pomoci zvýšit výzkumnou kapacitu.
4. Zvyšovat povědomí a poskytovat obhajobu neonatální a pediatrické chirurgické péče v rámci globálního upřednostňování zdraví, plánování a financování.

Metodologie

Autorství:

PaedSurg Africa tvoří síť chirurgů a spřízněných zdravotníků, kteří pracují s dětmi vyžadujícími operaci v celé subsaharské Africe. Tato metodologie je založena na modelu rovného partnerství dříve popsaném v Lancet a využívaném řadou národních a mezinárodních spolupracujících organizací.

Vydavatelské časopisy budou požádány, aby všechny spoluautory PubMed byly citovatelné. Články budou publikovány pod 'PaedSurg Africa Research Collaboration'. Na konci článku budou spoluautoři uvedeni pod těmito nadpisy:

• Vedoucí řešitelé: spolupracovníci, kteří se podíleli na protokolu studie, analýze dat a sepsání rukopisu.
• Vedoucí země: spolupracovníci, kteří ve své zemi naverbovali několik míst, aby přispěli do studie.
• Místní vyšetřovatelé: spolupracovníci, kteří získali etický souhlas s protokolem ve svém centru a shromáždili data na svém pracovišti, včetně identifikace pacienta a doplnění dat se sledováním mortality a komplikací.

Studie pozve až tři místní výzkumníky na instituci za měsíc sběru dat.

Nábor spolupracovníků:

Primární nábor bude probíhat prostřednictvím osobních kontaktů vedoucích vyšetřovatelů, které pokrývají mnoho center a zemí napříč SSA, a mailing listu Pan-African Pediatric Surgical Association (PAPSA). Výzkumní spolupracovníci byli přijati na konferenci Global Initiative for Children's Surgery (GICS), kterou pořádala Royal College of Surgeons of England, květen 2016. Další nábor bude uskutečněn na konferenci PAPSA v Nigérii (září 2016), kde bude předložen návrh výzkumu, aktivně vyhledáni vyšetřovatelé a bude dosaženo registrace REDCap, stažení aplikace a nastavení projektu.

Nástroj pro sběr dat:

Budoucí data budou shromažďována po dobu 1 měsíce pomocí bezplatné, uživatelsky přívětivé a zabezpečené databáze REDCap. Nástroj obsahuje aplikaci pro chytré telefony, která umožňuje offline sběr dat. K dispozici budou také listy sběru dat, které lze vytisknout pro písemný sběr dat a později nahrát. Sběr dat bude otevřen pro jakékoli nepřetržité 1měsíční období od října 2016 do dubna 2017, aby se optimalizoval příjem. Pilotní studie bude probíhat v srpnu/září 2016 na pěti institucích v SSA.

Prostudované podmínky:

Pět vybraných stavů jsou běžné vrozené nebo získané neonatální a pediatrické chirurgické stavy s nízkou morbiditou a mortalitou u HIC. V důsledku toho mají chirurgické intervence u těchto stavů vysoké odvratitelné hodnoty DALY a poměry nákladové efektivity, protože záchrana života novorozence nebo dítěte s minimálním dlouhodobým postižením může umožnit celoživotní práci a příjem pro jejich rodinu a ekonomiku jejich země. Omezené, většinou retrospektivní, jednotlivé institucionální studie naznačují výrazně horší výsledky těchto stavů u SSA.

Validace:

V 5 % spolupracujících center bude jeden další výzkumný spolupracovník požádán, aby identifikoval pacienty a nahrál data studie nezávisle na dalším výzkumném spolupracovníkovi (spolupracovníkům) v jejich centru. Tato data budou shromažďována v samostatné ověřovací databázi REDCap a zadaná data budou křížově zkontrolována s daty vloženými do hlavní databáze. Do studie budou zahrnuti pouze pacienti s více než 90 % vložených údajů. Data lze nejprve nahrát a doplnit později před odesláním, pokud některá data chybí.

Údaje z dotazníku:

Všichni výzkumní spolupracovníci při registraci projektu vyplní krátký dotazník týkající se zařízení a zdrojů dostupných v jejich instituci.

Odhadovaný počet obyvatel:

Odhadovaný počet pacientů na centrum během 1měsíčního období studie je: 1-2 gastroschíza, 1-2 anorektální malformace, 11 apendicitida, 14 tříselné kýly, 1 intususcepce (29 pacientů na centrum). Naším cílem je zahrnout minimálně 50 center, která by vygenerovala 1450 pacientů. Odhady byly vypočítány pomocí průměrného počtu pacientů přicházejících za měsíc do všech institucí ze SSA, které publikovaly údaje o těchto stavech.

Analýza dat:

Byly provedeny výpočty výkonu, aby se určily minimální detekovatelné rozdíly v úmrtnosti mezi SSA a referenčními údaji z HIC. Ty potvrzují, že studie je dostatečně výkonná, aby detekovala rozdíl v úmrtnosti každého z pěti stavů mezi SSA a HIC na 5% hladině významnosti a 80% síle. Výsledky v SSA ve srovnání s HIC budou prezentovány jako relativní rizika a významné rozdíly stanovené pomocí Chi-Squared analýzy.

K identifikaci intervencí vhodných ke kontextu a perioperačních faktorů spojených se zlepšenými výsledky bude využita víceúrovňová, vícerozměrná logistická regresní analýza. Například: snižuje dostupnost snížení vzdušného klystýru významně úmrtnost na intususcepci v kontextu SSA a pokud ano, o kolik? Výsledky budou prezentovány jako poměry šancí. Data budou upravena o matoucí faktory, jako je zpoždění v prezentaci. P

Etika:

Hostitelské centrum, Kings College London Research Ethics Committee, udělilo projektu plné etické schválení. Výzkumní spolupracovníci v SSA budou muset získat souhlas s projektem ve svých vlastních centrech v souladu s místními etickými předpisy a poskytnout o tom důkazy, aby mohli předložit data.

Pokud neexistuje žádná formální etická nebo auditní komise, musí spolupracovníci poskytnout písemný souhlas ředitele nemocnice nebo přednosty chirurgického oddělení. Všechny údaje budou anonymní. Údaje nebude možné identifikovat na úrovni jednotlivých chirurgů, institucí nebo zemí.

Výsledek:

Výsledky této studie mohou být použity k obhajobě zvýšené neonatální a pediatrické chirurgické péče v SSA na institucionální úrovni, na úrovni země prostřednictvím „Národních strategických plánů pro zdraví“ a na mezinárodní úrovni. To je životně důležité, aby se zajistilo, že novorozenecká a dětská chirurgie budou mít v příštích 15 letech náležitou prioritu, protože přístup k chirurgické péči v zemích s nízkými a středními příjmy se po zveřejnění LCoGS a rezoluce WHA 68:15 zvýší. Účast v tomto mezinárodním projektu pomůže zvýšit výzkumnou kapacitu mezi chirurgy, anesteziology a zdravotnickými odborníky v celé SSA. Vytvoření PaedSurg Africa Research Collaboration poskytne infrastrukturu pro budoucí výzkumné projekty a intervenční studie, které pomohou zlepšit výsledky.