Chirurgie pédiatrique en Afrique sub-saharienne (PaedSurgAfrica)

Introduction

Collaboratifs de recherche

PaedSurg Africa vise à recruter des chirurgiens et des professionnels paramédicaux effectuant des chirurgies néonatales et pédiatriques (SP) en Afrique subsaharienne (ASS) - un domaine fortement négligé dans la priorisation de la santé mondiale. Ces collaborations de recherche sont de plus en plus utilisées comme une méthode très efficace et efficiente de collecte de données prospectives à grand volume dans un court laps de temps. Une excellente incitation au recrutement sera la co-rédaction par un groupe éthique des résultats publiés pour tous les collaborateurs de recherche.

Chirurgie pédiatrique mondiale

En 2015, la Lancet Commission on Global Surgery (LCoGS) a souligné que 5 milliards de personnes dans le monde n'ont pas accès à des soins chirurgicaux sûrs et abordables. La même année, l'Assemblée mondiale de la santé (résolution 68.15) a intégré les soins chirurgicaux et anesthésiques d'urgence et essentiels dans la « couverture sanitaire universelle ». En concordance avec cela, des plans ont été élaborés pour augmenter de manière exponentielle l'accès aux soins chirurgicaux dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). La chirurgie pédiatrique n'a pas encore été officiellement reconnue dans ces plans alors que les enfants représentent jusqu'à 50 % de la population des PRFM.

L'Afrique subsaharienne a le plus grand besoin non satisfait de soins chirurgicaux au monde, avec 41 millions de cas par an (29 % des besoins non satisfaits dans le monde). 9 % de la charge de morbidité chirurgicale mondiale est attribuable à des anomalies congénitales. On estime que 2,6 millions d'enfants naissent avec une anomalie congénitale en ASS chaque année.

Par conséquent, pour que le monde atteigne l'objectif du LCoGS d'une couverture de 80 % des soins chirurgicaux d'ici 2030, l'accent doit être mis sur l'intensification des soins néonataux et de SP en ASS, où se trouve une part importante du fardeau des maladies chirurgicales.

À ce jour, peu de données ont été publiées sur le néonatal et l'EP en ASS. Nwomeh et al ont entrepris une revue systématique et une méta-analyse de la chirurgie néonatale en ASS et ont identifié seulement 13 études prospectives et 38 études rétrospectives entre 1995 et 2014. La majorité d'entre elles étaient des études institutionnelles uniques, dont beaucoup avec un nombre limité. Les résultats mettent en évidence des résultats médiocres avec des taux de mortalité supérieurs à 50-100 % pour des affections telles que le gastroschisis, qui a des taux de mortalité systématiquement inférieurs à 4 % dans les pays à revenu élevé. De même, la littérature limitée sur la PS en ASS met en évidence des résultats significativement plus faibles pour des affections courantes telles que l'appendicite, l'intussusception et la hernie inguinale.

La chirurgie a été largement négligée dans la priorisation et le financement de la santé mondiale, probablement en raison de la perception d'un coût prohibitif et de la complexité des soins. À l'inverse, des études récentes sur l'économie de la santé ont amplement démontré le rapport coût-efficacité global des procédures de SP ; par exemple, investir dans la réparation d'une hernie inguinale pédiatrique revient à administrer un vaccin contre le tétanos ou à traiter un patient atteint de paludisme en termes d'années de vie ajustées sur l'incapacité (DALYS)/USD.

Cette étude vise à collecter des données prospectives sur cinq affections néonatales et PS courantes en ASS, qui ont toutes une faible morbidité et mortalité (M&M) dans les pays à revenu élevé (PRE), mais ont rapporté des résultats plus médiocres en ASS. Ce sera la première étude de cohorte néonatale et PS à travers l'ASS et constituera sans aucun doute l'un des plus grands ensembles de données prospectives dans cette région du monde.

Les cinq affections à étudier sont le gastroschisis, la malformation anorectale, l'appendicite, la hernie inguinale et l'intussusception.

Gastroschisis

L'incidence du gastroschisis est en augmentation dans le monde, tout comme le nombre de ces patients se présentant à l'hôpital en ASS. À Pretoria, en Afrique du Sud, le nombre de patients présentant un gastroschisis a été multiplié par 35 entre le début des années 1980 et la fin des années 1990. Des centres comme Harare, au Zimbabwe, signalent recevoir jusqu'à 3 à 4 cas par semaine. L'incidence réelle du gastroschisis est inconnue en ASS, mais des études suggèrent que l'incidence, au moins dans certaines régions, semble être similaire à celle des HIC. Avec une prévalence de 5,4/10 000 naissances, on peut estimer que 1440 cas naîtront chaque mois en ASS.

Les taux de mortalité par gastroschisis ont chuté de façon spectaculaire dans les HIC, passant de 60 % dans les années 1960 à moins de 4 % aujourd'hui. Cela a résulté d'améliorations dans la réanimation néonatale et la gestion périopératoire, la sensibilisation aux complications telles que le syndrome du compartiment abdominal et la fourniture d'une nutrition parentérale (NP). Le gastroschisis a été suggéré comme une procédure phare pour la capacité de chirurgie néonatale dans les milieux à faibles ressources car il n'y a généralement pas de comorbidités, mais la condition teste tous les éléments clés qui entrent dans la gestion réussie d'un nouveau-né avec une condition chirurgicale.

Les données disponibles concernant le gastroschisis en ASS suggèrent des résultats significativement moins bons que dans le HIC. Les taux de mortalité rapportés sont les suivants : 60 % Malawi, 57-75 % Nigeria, 84-100 % Zimbabwe, 100 % Ouganda, 100 % Côte d'Ivoire. La mortalité en Afrique du Sud est inférieure à 12-43%. Dans une enquête internationale sur le gastroschisis, les deux tiers des 25 établissements d'ASS ont déclaré que leur taux de mortalité était > 75 % et le tiers restant a déclaré qu'il se situait entre 50 et 75 %.

Il existe une grande variation dans la prise en charge du gastroschisis à travers le monde et même entre les chirurgiens d'un même établissement. Les taux de fermeture primaire varient de 16 %, en particulier dans les centres où l'utilisation systématique de silos préformés (PFS) a été adoptée, à 92 %. La majorité des fermetures par étapes en ASS sont réalisées à l'aide d'un silo chirurgical ; Les PSF sont moins utilisés en raison du manque de disponibilité et de formation. Certains chirurgiens recommandent les soins palliatifs primaires en ASS. Un essai contrôlé randomisé de la fermeture primaire par rapport à la PFS a rapporté qu'ils avaient des résultats similaires, mais il y a une tendance à moins de jours de ventilation avec cette dernière. Une méta-analyse a mis en évidence que les études avec le moins de biais de sélection montrent que la SSP est associée à moins de jours de ventilation (P

Les chirurgiens en ASS sont confrontés à de nombreux défis. Les patients sont souvent nés sans diagnostic prénatal et, par conséquent, la présentation est retardée, ce qui entraîne une hypothermie, une septicémie, une hypovolémie et une atteinte intestinale. Les bébés atteints de gastroschisis ont une tendance naturelle à naître tôt; à Harare, 43 % étaient prématurés et 72 % étaient

Certains centres comme l'University of Nigeria Teaching Hospital ont mis en place un protocole pour assurer une réanimation et des soins pré et post-opératoires efficaces, la préservation de la chaleur corporelle, la décompression de l'estomac avec une sonde nasogastrique, l'évacuation du méconium, l'assistance respiratoire et la nutrition parentale. . En conséquence, leur taux de mortalité est passé de 65 % à 35 %. Cependant, Hadley note qu'à Durban, malgré l'accès à l'USIN et à la PN, la mortalité globale est toujours de 43 %, la septicémie étant la principale cause de décès. Ils soulignent l'importance de soins méticuleux par ligne centrale et la nécessité d'améliorer les soins prénatals et l'accouchement dans un centre de chirurgie pédiatrique tertiaire. Un protocole axé sur la réanimation précoce et agressive, l'évitement du syndrome des loges, un accès intraveineux approprié et des interventions nutritionnelles proactives peut aider l'ASS à commencer à réaliser les améliorations des résultats observées dans le HIC au cours des 55 dernières années. La mise en œuvre de telles interventions devrait avoir un effet d'entraînement sur le renforcement du système de soins de santé néonatals en ASS et contribuer ainsi à améliorer les résultats pour tous les nouveau-nés souffrant d'affections chirurgicales.

Malformation anorectale

La prévalence à la naissance des malformations anorectales (ARM) a été signalée comme étant de 1:1 500 - 1:5 000 en Afrique du Sud. Dans les publications institutionnelles de toute l'ASS, la charge de travail varie de 1 à 3 cas/mois. Les ARM sont l'une des urgences néonatales les plus courantes dans les hôpitaux d'ASS : 9,5 % de nouveau-nés chirurgicaux en Tanzanie, 13,4 % de malformations congénitales au Nigeria.

La mortalité dans les HIC est passée de 23 % dans les années 1940 à moins de 3 % aujourd'hui. La mortalité a été documentée à 18,5 - 20% au Nigeria, la plupart des décès étant liés à une septicémie écrasante, une insuffisance respiratoire et une maladie cardiaque cyanotique. Contrairement au gastroschisis, 50% des cas sont associés à d'autres anomalies : VACTERL (vertébral, anorectal, cardiaque, trachéo-oesophagien, rénal et des membres). Parmi les autres défis, citons la présentation tardive (2 à 5 jours), le faible poids à la naissance (38 % < 2,5 kg) et le manque d'installations NICU adéquates.

La prise en charge dépend du type d'anomalie, l'ARM faible étant généralement prise en charge par une anoplastie primaire et des anomalies plus élevées nécessitant une colostomie primaire suivie d'une anorectoplastie sagittale postérieure (PSARP) au cours de la première année de vie, puis de la fermeture de la colostomie. La colostomie sigmoïde divisée est préférée pour éviter le débordement des selles du membre proximal dans la poche distale, cependant certains centres en ASS entreprennent des colostomies en anse. Lukong et al ont souligné leur amélioration des résultats suite à un changement de pratique d'une colostomie à anse transversale à une colostomie sigmoïde divisée avec PSARP retardé. Dans certains centres, l'anesthésie locale est utilisée pour entreprendre la colostomie, ce qui réduit les risques associés à l'anesthésie générale lorsque les ressources sont limitées.

Udefiagbon et al, soulignent les problèmes d'une colostomie, en particulier dans un milieu à faible revenu : excoriation cutanée, infection de la plaie, septicémie, prolapsus, pertes de liquides et d'électrolytes et mauvaise acceptation par les soignants. Ils présentent des résultats impressionnants pour le PSARP primaire entrepris au cours de la première semaine de vie. Les auteurs préconisent les avantages d'un taux d'infection réduit en raison de la nature stérile du méconium et de l'évitement d'une procédure prolongée en 3 étapes, qui est plus coûteuse et souvent irréalisable pour les familles africaines. Cependant, cette pratique nécessite une anesthésie néonatale sûre, des chirurgiens qualifiés et de bonnes normes de soins périopératoires. Olivieri et al ont décrit une technique PSARP modifiée utilisée en Érythrée pour réduire le risque d'infection de la plaie périanale où ils laissent un moignon rectal de 3 cm, qui est coupé après 2 semaines. Poenaru et al préconisent de réaliser une anoplastie plus large, moins sujette à la sténose, car une dilatation et un suivi réguliers peuvent être difficiles dans ce contexte.

Cette étude saisira la prise en charge périopératoire primaire et les résultats pour les patients présentant une ARM. La morbidité à plus long terme, y compris l'incontinence fécale, la sténose anale, la constipation, les problèmes urinaires et éjaculatoires et les résultats d'une intervention chirurgicale ultérieure dépassent le cadre de cette étude.

Appendicite

L'appendicite aiguë est l'une des causes les plus courantes d'abdomen aigu chez les enfants du monde entier. En Éthiopie, l'appendicite représente 12 % de la chirurgie pédiatrique d'urgence et au Congo, elle constitue 30 % de la chirurgie viscérale pédiatrique. La mortalité due à l'appendicite peut atteindre 4 % dans certains contextes d'ASS et la morbidité est élevée avec des taux d'infection des plaies pouvant atteindre 60 % et une déhiscence de la plaie pouvant atteindre 25 %. A l'inverse, la mortalité par appendicite dans les HIC est de 0,04% et seulement de 0,006% chez les enfants de 9-19 ans. Le LCoGS a répertorié la laparotomie comme l'une des trois procédures phares qui doivent être sûres et disponibles dans tous les établissements fournissant des soins de premier niveau.

Il existe un certain nombre de défis pour la prise en charge des enfants atteints d'appendicite aiguë dans le cadre de l'ASS. Les enfants se présentent tardivement avec des taux de perforation de 25 à 67 % ; les ré-opérations pour septicémie intra-abdominale atteignent 40 %. Les diagnostics différentiels en ASS sont plus variés. En Amérique, 82 % des péritonites de l'enfant sont secondaires à une appendicite alors qu'en ASS les enfants présentent une péritonite secondaire à une perforation typhoïde, une tuberculose et une ascaridiose. Il y a souvent un manque d'antibiotiques appropriés, de soins intensifs pédiatriques, de produits sanguins et de nutrition parentale. Le VIH peut avoir un impact sur le spectre et la gravité de l'infection chirurgicale chez les enfants africains.

Hernie inguinale

La réparation d'une hernie inguinale pédiatrique (PIHR) est l'opération la plus pratiquée dans le monde. L'incidence est jusqu'à 5% des nourrissons nés à terme et 30% des prématurés. Il est largement considéré comme une procédure de base et essentielle qui devrait être accessible à tous et qui est pourtant largement indisponible en ASS. Les hernies inguinales compliquées constituent une menace pour la vie de l'enfant et une morbidité considérable, qui pourrait être évitée par une prise en charge rapide de ce qui est par ailleurs une procédure simple. Les nourrissons sont les plus à risque de retard; Zamakhshary a constaté qu'attendre plus de 2 semaines pour un PIHR doublait le risque d'incarcération dans ce groupe d'âge.

Dans l'étude d'Ein portant sur 6361 réparations de hernies inguinales pédiatriques au Canada, il n'y a eu aucun décès, un taux de récidive de 1,2 %, un taux d'infection des plaies de 1,2 % et un taux d'atrophie testiculaire de 0,3 %. Dans cette étude, 12 % se sont présentés comme incarcérés, mais seulement 1 % ont nécessité une intervention chirurgicale en urgence pour une hernie irréductible et 2/6361 ont nécessité une résection intestinale. Ergogan a rapporté des résultats similaires en Turquie.

En ASS, les retards de présentation et le manque de capacité chirurgicale entraînent souvent une proportion plus élevée de hernies pédiatriques compliquées. Au Nigeria, les résultats rapportés sont les suivants : mortalité 2,4 %, résection intestinale 7 %, gangrène testiculaire 15 % et infection de la plaie 15 %. Un autre centre a rapporté que dans sa cohorte de nourrissons présentant

Intussusception

L'intussusception est l'une des principales causes d'occlusion intestinale (IO) chez les enfants. Une étude du Nigeria a rapporté 29 % des IO dues à l'intussusception, 22 % de l'ARM et 17 % de l'HIP obstruée. L'incidence en Afrique du Sud est comparable aux HIC à 56/100 000 < 1 an contre 33-49/100 000 < 1 an aux États-Unis. Des études publiées suggèrent que les institutions en ASS voient au moins un cas/mois.

Dans les HIC, la mortalité est faible à 0,1 % en Europe et 0,4 % aux États-Unis. Les taux de mortalité en ASS varient considérablement et ont été rapportés entre 0 et 55 %. Le taux de mortalité moyen en ASS est de 9,4 %. La prise en charge d'un enfant atteint d'intussusception en ASS présente un certain nombre de défis. Ils se présentent souvent tard; 92 % des patients à Ile-Ife, Nigeria, présents > 24 heures. Au Kenya, la durée principale des symptômes à la présentation était de 5 jours (1-14). Il a été noté que le délai médian pour ceux qui sont décédés (6,4 %) était de 5 jours contre 3 jours pour ceux qui ont survécu. Les infections du site opératoire après laparotomie pour intussusception ont été rapportées jusqu'à 37,5 %.

La gestion varie considérablement en ASS. Dans les HIC, la plupart des centres entreprennent la réduction par lavement à l'air (AER) comme prise en charge primaire dans les cas sans péritonite, perforation ou choc non réactif. Cela s'est avéré 1,48 fois plus efficace que la réduction hydrostatique (61 % et 44 % respectivement). Les centres en ASS ayant accès à l'ARE rapportent de bons taux de réussite ; dans une étude au Ghana, l'ARE a réussi dans 59 à 67% des cas et leur taux de mortalité était de 2%. Ils notent que l'AER coûte 20% des frais de prise en charge chirurgicale. Une étude du Nigéria rapporte proposer une réduction hydrostatique dans 40% des cas, où elle réussit dans 64%. Ils mettent également en évidence les importantes économies de coûts.

Ahmed et al en Égypte décrivent leur équipement AER simple avec une valeur de libération de pression à 120 mmHg. Ils rapportent un taux de réussite de 88,2% sans complications. Wiersma et Hadley préconisent l'utilisation de l'ARE au bloc opératoire, ce qui a amélioré leur taux de réduction à 53 % contre 22 %.

But:

Comparer les résultats de cinq affections chirurgicales néonatales et pédiatriques courantes entre l'ASS et les HIC.

Objectifs:

1. Entreprendre la première étude de cohorte prospective multicentrique à travers l'ASS pour comparer les résultats des affections chirurgicales pédiatriques courantes avec les données de référence des HIC.
2. Identifier les interventions adaptées au contexte et les facteurs périopératoires associés à un meilleur résultat.
3. Former une collaboration de recherche de chirurgiens pédiatriques et de professionnels paramédicaux à travers l'ASS et aider à améliorer la capacité de recherche.
4. Sensibiliser et défendre les soins chirurgicaux néonataux et pédiatriques dans le cadre de la hiérarchisation, de la planification et du financement de la santé mondiale.

Méthodologie

Paternité:

PaedSurg Africa constitue un réseau de chirurgiens et de professionnels paramédicaux qui travaillent avec des enfants nécessitant une intervention chirurgicale à travers l'Afrique subsaharienne. Cette méthodologie est basée sur un modèle de partenariat égal décrit précédemment dans le Lancet et utilisé par un certain nombre de collaborations nationales et internationales.

Les revues éditrices seront invitées à rendre tous les co-auteurs PubMed citables. Les articles seront publiés sous « PaedSurg Africa Research Collaboration ». À la fin de l'article, les co-auteurs seront répertoriés sous les rubriques suivantes :

• Chercheurs principaux : collaborateurs qui ont contribué au protocole de l'étude, à l'analyse des données et à la rédaction du manuscrit.
• Responsables pays : collaborateurs ayant recruté plusieurs sites dans leur pays pour contribuer à l'étude.
• Investigateurs locaux : collaborateurs ayant obtenu l'approbation éthique du protocole dans leur centre et collecté des données sur leur site, y compris l'identification du patient et la saisie des données avec suivi de la mortalité et des complications.

L'étude invite jusqu'à trois enquêteurs locaux par institution par mois de collecte de données.

Recrutement de collaborateurs :

Le recrutement principal se fera par le biais des contacts personnels des enquêteurs principaux, qui couvrent de nombreux centres et pays à travers l'ASS, et la liste de diffusion de l'Association panafricaine de chirurgie pédiatrique (PAPSA). Des collaborateurs de recherche ont été recrutés lors de la conférence Global Initiative for Children's Surgery (GICS) organisée par le Royal College of Surgeons of England en mai 2016. Une nouvelle campagne de recrutement sera entreprise lors de la conférence PAPSA au Nigeria (septembre 2016) où la proposition de recherche sera présentée, les chercheurs activement recherchés et l'inscription à REDCap, le téléchargement de l'application et la mise en place du projet réalisés.

Outil de collecte de données :

Les données prospectives seront collectées sur une période d'un mois à l'aide de la base de données gratuite, conviviale et sécurisée, REDCap. L'outil comprend une application Smartphone qui permet la collecte de données hors ligne. Des fiches de collecte de données pouvant être imprimées pour la collecte de données écrites et téléchargées ultérieurement seront également fournies. La collecte de données sera ouverte pour toute période continue d'un mois entre octobre 2016 et avril 2017, afin d'optimiser l'utilisation. Une étude pilote sera menée en août/septembre 2016 dans cinq institutions en ASS.

Conditions étudiées :

Les cinq affections retenues sont des affections chirurgicales congénitales ou acquises néonatales et pédiatriques courantes à faible morbi-mortalité dans les HIC. Par conséquent, les interventions chirurgicales pour ces conditions comportent des DALY évitables et des rapports coût-efficacité élevés, car sauver la vie d'un nouveau-né ou d'un enfant avec une incapacité à long terme minimale peut permettre une vie de travail et de revenus pour sa famille et l'économie de son pays. Des études institutionnelles individuelles limitées, pour la plupart rétrospectives, suggèrent des résultats significativement plus faibles de ces conditions en ASS.

Validation:

Dans 5 % des centres collaborateurs, un collaborateur de recherche supplémentaire sera invité à identifier les patients et à télécharger les données de l'étude indépendamment des autres collaborateurs de recherche de leur centre. Ces données seront collectées sur une base de données de validation REDCap distincte et les données saisies seront recoupées avec celles saisies dans la base de données principale. Seuls les patients avec plus de 90% des données saisies seront inclus dans l'étude. Les données peuvent être initialement téléchargées et complétées à une date ultérieure avant la soumission si des données manquent.

Données du questionnaire :

Un court questionnaire sera rempli par tous les collaborateurs de recherche au moment de l'inscription au projet concernant les installations et les ressources disponibles dans leur établissement.

Population estimée :

Le nombre estimé de patients par centre pendant une période d'étude d'un mois est : 1-2 gastroschisis, 1-2 malformations anorectales, 11 appendicites, 14 hernies inguinales, 1 intussusception (29 patients par centre). Notre objectif est d'inclure un minimum de 50 centres, ce qui générerait 1450 patients. Les estimations ont été calculées en utilisant le nombre moyen de patients se présentant par mois à toutes les institutions de l'ASS qui ont publié des données sur ces conditions.

L'analyse des données:

Des calculs de puissance ont été entrepris pour déterminer les différences minimales détectables de mortalité entre l'ASS et les données de référence des HIC. Ceux-ci confirment que l'étude est suffisamment puissante pour détecter une différence de mortalité de chacune des cinq conditions entre SSA et HIC à un niveau de signification de 5 % et une puissance de 80 %. Les résultats en ASS par rapport aux HIC seront présentés sous forme de risques relatifs et de différences significatives déterminées à l'aide de l'analyse du chi carré.

Une analyse de régression logistique à plusieurs niveaux et à plusieurs variables sera utilisée pour identifier les interventions adaptées au contexte et les facteurs périopératoires associés à de meilleurs résultats. Par exemple : la disponibilité de la réduction des lavements à l'air réduit-elle de manière significative la mortalité par intussusception dans le contexte de l'ASS et, si oui, de combien ? Les résultats seront présentés sous forme de rapports de cotes. Les données seront ajustées pour tenir compte des facteurs de confusion tels que le retard de présentation. P

Éthique:

L'approbation éthique complète du projet a été accordée par le centre hôte, le Kings College London Research Ethics Committee. Les collaborateurs de recherche en ASS devront recevoir l'approbation du projet dans leurs propres centres conformément aux réglementations éthiques locales et en fournir la preuve afin de soumettre les données.

S'il n'existe pas de comité d'éthique ou d'audit formel, les collaborateurs doivent fournir l'accord écrit du directeur de l'hôpital ou du chef du service de chirurgie. Toutes les données seront anonymes. Les données ne seront pas identifiables au niveau d'un chirurgien, d'un établissement ou d'un pays.

Résultat:

Les résultats de cette étude peuvent être utilisés pour plaider en faveur d'une amélioration des soins chirurgicaux néonataux et pédiatriques en ASS, au niveau institutionnel, au niveau national via les « Plans stratégiques nationaux de santé » et au niveau international. Cela est essentiel pour s'assurer que la chirurgie néonatale et pédiatrique est priorisée de manière appropriée au cours des 15 prochaines années, alors que l'accès aux soins chirurgicaux dans les pays à revenu faible et intermédiaire est élargi à la suite de la publication du LCoGS et de la résolution 68:15 de l'AMS. La participation à ce projet international contribuera à renforcer les capacités de recherche parmi les chirurgiens, les anesthésistes et les professionnels paramédicaux de toute l'ASS. La formation de la PaedSurg Africa Research Collaboration fournira l'infrastructure pour de futurs projets de recherche et études interventionnelles afin d'améliorer les résultats.