Børnekirurgi i Afrika syd for Sahara (PaedSurgAfrica)

Introduktion

Forskningssamarbejde

PaedSurg Africa sigter mod at rekruttere kirurger og beslægtede sundhedsprofessionelle, der udfører neonatal og pædiatrisk kirurgi (PS) på tværs af Afrika syd for Sahara (SSA) - et område, der er stærkt forsømt i global sundhedsprioritering. Sådanne forskningssamarbejder bliver i stigende grad brugt som en yderst effektiv og effektiv metode til at indsamle store mængder prospektive data på kort tid. Et stort rekrutteringsincitament vil være etisk gruppesamforfatterskab af offentliggjorte resultater for alle forskningssamarbejdspartnere.

Global pædiatrisk kirurgi

I 2015 fremhævede Lancet Commission on Global Surgery (LCoGS), at 5 milliarder mennesker verden over ikke har adgang til sikker, overkommelig kirurgisk behandling. Samme år indarbejdede Verdenssundhedsforsamlingen (resolution 68.15) akut og væsentlig kirurgi og anæstesibehandling inden for 'Universal Health Coverage'. I overensstemmelse hermed er der opstået planer om eksponentielt at opskalere adgangen til kirurgisk behandling i lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er). Børnekirurgi er endnu ikke formelt anerkendt inden for disse planer på trods af, at børn udgør op til 50% af befolkningen i LMIC'er.

SSA har det højeste udækkede behov for kirurgisk behandling i verden med 41 millioner tilfælde om året (29 % af verdens udækkede behov). 9 % af den globale kirurgiske sygdomsbyrde kan tilskrives medfødte anomalier. Det anslås, at 2,6 millioner børn fødes med en medfødt anomali i SSA hvert år.

For at verden kan nå LCoGS-målet om 80 % dækning af kirurgisk behandling i 2030, skal der derfor være fokus på at opskalere neonatal- og PS-pleje i SSA, hvor en betydelig del af byrden af ​​kirurgisk sygdom ligger.

Til dato har der været begrænsede data offentliggjort om neonatal og PS i SSA. Nwomeh et al foretog en systematisk gennemgang og meta-analyse af neonatal kirurgi i SSA og identificerede kun 13 prospektive undersøgelser og 38 retrospektive undersøgelser mellem 1995 - 2014. Størstedelen af ​​disse var enkelte institutionelle undersøgelser, mange med begrænset antal. Resultaterne fremhæver dårlige resultater med dødelighedsrater på over 50-100 % for tilstande som gastroschisis, som har dødelighedsrater konsekvent under 4 % i højindkomstlande. Tilsvarende fremhæver den begrænsede litteratur om PS i SSA betydeligt dårligere resultater for almindelige tilstande såsom blindtarmsbetændelse, intussusception og lyskebrok.

Kirurgi er stort set blevet overset i global sundhedsprioritering og -finansiering, sandsynligvis på grund af opfattelsen af ​​uoverkommelige omkostninger og kompleksitet af behandlingen. Omvendt har nyere sundhedsøkonomiske undersøgelser rigeligt vist den overordnede omkostningseffektivitet af PS-procedurer; for eksempel at investere i en pædiatrisk lyskebrok-reparation svarer til at administrere en stivkrampevaccine eller at behandle en patient med malaria i form af handicap-justerede leveår (DALYS)/US$.

Denne undersøgelse har til formål at indsamle prospektive data om fem almindelige neonatale og PS-tilstande på tværs af SSA, som alle har lav morbiditet og dødelighed (M&M) i højindkomstlande (HIC'er), men rapporterede dårligere resultater i SSA. Det vil være det første neonatale og PS kohortestudie på tværs af SSA og vil uden tvivl udgøre et af de største potentielle datasæt i denne region af verden.

De fem tilstande, der skal undersøges, er gastroschisis, anorektal misdannelse, blindtarmsbetændelse, lyskebrok og intussusception.

Gastroschisis

Forekomsten af ​​gastroschisis er stigende på verdensplan, ligesom antallet af disse patienter, der præsenterer sig på hospitalet i SSA. I Pretoria, Sydafrika, var der en 35-dobling af patienter med gastroschisis fra begyndelsen af ​​1980'erne til slutningen af ​​1990'erne. Centre som Harare, Zimbabwe, rapporterer at modtage op til 3-4 tilfælde om ugen. Den sande forekomst af gastroschisis er ukendt i SSA, men undersøgelser tyder på, at forekomsten, i det mindste i nogle regioner, ser ud til at ligne HIC'er. Med en prævalens på 5,4/10.000 fødsler kan vi anslå, at der vil blive født 1440 tilfælde hver måned i SSA.

Dødeligheden for gastroschisis er faldet dramatisk i HICs fra 60 % i 1960'erne til mindre end 4 % i dag. Dette er et resultat af forbedringer i neonatal genoplivning og peri-operativ behandling, bevidsthed om komplikationer såsom abdominalt kompartmentsyndrom og levering af parenteral ernæring (PN). Gastroschisis er blevet foreslået som en klokkeklar procedure for neonatal kirurgisk kapacitet i lave ressourceindstillinger, fordi der normalt ikke er nogen følgesygdomme, men alligevel tester tilstanden alle de nøgleelementer, der indgår i en vellykket behandling af en nyfødt med en kirurgisk tilstand.

De tilgængelige data vedrørende gastroschisis i SSA tyder på signifikant dårligere resultater end i HIC. Dødelighedsrater er blevet rapporteret som: 60% Malawi, 57-75% Nigeria, 84-100% Zimbabwe, 100% Uganda, 100% Cote'd'Ivoire. Dødeligheden i Sydafrika er lavere med 12-43%. I en international undersøgelse af gastroschisis angav to tredjedele af de 25 institutioner i SSA, at deres dødelighed var >75 %, og den resterende tredjedel angav, at den var mellem 50-75 %.

Der er stor variation i behandlingen af ​​gastroschisis over hele kloden og endda mellem kirurger inden for samme institution. Primære lukningsrater varierer fra 16 %, især i centre, hvor rutinemæssig brug af præformede siloer (PFS) er blevet vedtaget, til 92 %. Størstedelen af ​​etapevis lukning i SSA udføres ved hjælp af en kirurgisk silo; PFS udnyttes mindre på grund af manglende tilgængelighed og træning. Nogle kirurger anbefaler primær palliativ behandling i SSA. Et randomiseret kontrolforsøg med primær lukning versus PFS har rapporteret, at de har lignende resultater, men der er en tendens til færre ventilatordage med sidstnævnte. En meta-analyse fremhævede, at studierne med mindst selektionsbias viser, at PFS er forbundet med færre ventilatordage (P

Der er mange udfordringer for en kirurg i SSA. Patienter er ofte udfødte uden nogen prænatal diagnose, og præsentationen er derfor forsinket, hvilket resulterer i hypotermi, sepsis, hypovolæmi og tarmkompromittering. Der er en naturlig tendens til, at babyer med gastroschisis bliver født tidligt; i Harare var 43 % præmature og 72 % var det

Nogle centre såsom University of Nigeria Teaching Hospital har indført en protokol for at sikre effektiv præ- og postoperativ genoplivning og pleje, bevarelse af kropsvarme, dekompression af maven med en nasogastrisk sonde, evakuering af meconium, respiratorisk støtte og forældreernæring . Som et resultat er deres dødelighed faldet fra 65 % til 35 %. Hadley bemærker dog, at i Durban, på trods af adgang til NICU og PN, er den samlede dødelighed stadig 43%, hvor sepsis er den største dødsårsag. De understreger vigtigheden af ​​omhyggelig centrallinjepleje og et behov for forbedret prænatal pleje og levering inden for et tertiært pædiatrisk kirurgisk center. En protokol fokuseret på tidlig og aggressiv genoplivning, undgåelse af kompartmentsyndrom, passende IV-adgang og proaktive ernæringsinterventioner kan hjælpe SSA med at begynde at realisere de forbedringer i resultatet, som er set i HIC i løbet af de sidste 55 år. Implementering af sådanne interventioner bør have en afsmittende effekt for at styrke det neonatale sundhedssystem i SSA og dermed bidrage til at forbedre resultaterne for alle nyfødte med kirurgiske tilstande.

Anorektal misdannelse

Fødselsprævalensen af ​​anorektale misdannelser (ARMs) er blevet rapporteret til 1:1.500 - 1:5.000 i Sydafrika. I institutionelle publikationer fra omkring SSA varierer sagsmængden fra 1-3 sager/måned. ARM er en af ​​de mest almindelige neonatale nødsituationer, der opstår på hospitaler i SSA: 9,5 % kirurgiske nyfødte i Tanzania, 13,4 % medfødte misdannelser i Nigeria.

Dødeligheden i HIC er faldet fra 23 % i 1940'erne til mindre end 3 % i dag. Dødeligheden er blevet dokumenteret på 18,5 - 20 % i Nigeria, med de fleste dødsfald relateret til overvældende sepsis, respiratorisk insufficiens og cyanotisk hjertesygdom. I modsætning til gastroschisis er 50% tilfælde forbundet med andre anomalier: VACTERL (vertebral, anorektal, hjerte-, trakeøsofageal, renal og lemmer). Andre udfordringer omfatter sen præsentation (2-5 dage), lav fødselsvægt (38 % < 2,5 kg) og mangel på tilstrækkelige NICU-faciliteter.

Behandlingen er afhængig af typen af ​​anomali med lav ARM, der typisk håndteres med en primær anoplastik og højere anomalier, der kræver en primær kolostomi efterfulgt af en posterior sagittal anorectoplastik (PSARP) inden for det første leveår og efterfølgende kolostomilukning. Delt sigmoidkolostomi foretrækkes for at undgå overspild af afføring fra det proksimale lem ind i den distale pose, men nogle centre i SSA foretager loop-kolostomier. Lukong et al fremhævede deres forbedring i resultatet efter en ændring i praksis fra en transversal loop-kolostomi til delt sigmoidkolostomi med forsinket PSARP. I nogle centre bruges lokalbedøvelse til at udføre kolostomi, hvilket reducerer risiciene forbundet med generel anæstesi, hvor ressourcerne er begrænsede.

Udefiagbon et al. fremhæver problemerne med en kolostomi, især i en lavindkomst: hududskæring, sårinfektion, sepsis, prolaps, væske- og elektrolyttab og dårlig accept fra plejepersonalet. De præsenterer imponerende resultater for primær PSARP udført i løbet af den første uge af livet. Forfattere slår til lyd for fordelene ved reduceret infektionsrate på grund af meconiets sterile natur og undgåelse af en langvarig 3-trins procedure, som er dyrere og ofte umuligt for afrikanske familier. Men denne praksis kræver sikker neonatal anæstesi, dygtige kirurger og gode standarder for perioperativ pleje. Olivieri et al har beskrevet en modificeret PSARP-teknik, der anvendes i Eritrea for at reducere risikoen for perianal sårinfektion, hvor de efterlader en 3 cm rektal stump, som trimmes efter 2 uger. Poenaru et al går ind for at udføre en bredere anoplastik, som er mindre tilbøjelig til stenose, da regelmæssig dilatation og opfølgning kan være udfordrende i denne sammenhæng.

Denne undersøgelse vil indfange den primære perioperative behandling og resultater for patienter med ARM. Længerevarende sygelighed inklusive fækal inkontinens, anal stenose, obstipation, urin- og ejakulationsproblemer og udfald af efterfølgende operation ligger uden for denne undersøgelses kompetenceområde.

Blindtarmsbetændelse

Akut blindtarmsbetændelse er en af ​​de mest almindelige årsager til akut abdomen hos børn på verdensplan. I Etiopien tegner blindtarmsbetændelse sig for 12 % af akut pædiatrisk kirurgi, og i Congo udgør den 30 % af pædiatrisk visceral kirurgi. Dødeligheden af ​​blindtarmsbetændelse er op til 4 % i nogle SSA-indstillinger, og sygeligheden høj med sårinfektionsrater på op til 60 % og sårafgang i op til 25 %. Omvendt er dødeligheden af ​​blindtarmsbetændelse i HIC'er 0,04% og kun 0,006% hos børn i alderen 9-19 år. LCoGS har opført laparotomi som en af ​​tre klokkevejrprocedurer, der skal være sikre og tilgængelige på alle institutioner, der yder pleje på første niveau.

Der er en række udfordringer for at håndtere børn med akut blindtarmsbetændelse i SSA-miljøet. Børn tilstede sent med 25-67 % perforationsrater; re-operation for intra-abdominal sepsis er så høj som 40%. Differentialdiagnoser i SSA er mere varierede. I Amerika er 82% af peritonitis hos børn sekundær til blindtarmsbetændelse, mens børn i SSA har peritonitis sekundær til tyfusperforation, tuberkulose og ascariasis. Der er ofte mangel på passende antibiotika, pædiatrisk intensiv pleje, blodprodukter og forældrenes ernæring. HIV kan påvirke spektret og sværhedsgraden af ​​kirurgisk infektion hos afrikanske børn.

Lyskebrok

Pædiatrisk lyskebrok reparation (PIHR) er den mest almindeligt udførte operation på verdensplan. Hyppigheden er op til 5 % af fuldbårne spædbørn og 30 % af præmature. Det anses i vid udstrækning for at være en grundlæggende og væsentlig procedure, der bør være tilgængelig for alle og alligevel stort set ikke er tilgængelig i SSA. Komplicerede lyskebrok udgør en trussel mod barnets liv og betydelig sygelighed, som kunne undgås ved rettidig håndtering af, hvad der ellers er en ligetil procedure. Spædbørn har størst risiko for forsinkelse; Zamakhshary fandt ud af, at ventetiden på over 2 uger på en PIHR fordoblede risikoen for fængsling i denne aldersgruppe.

I Ein's undersøgelse af 6361 pædiatriske lyskebrokreparationer i Canada var der ingen dødsfald, recidivrate på 1,2%, sårinfektionsrate på 1,2% og testikelatrofirate på 0,3%. I denne undersøgelse blev 12 % præsenteret som fængslet, men kun 1 % krævede akut operation for et irreducerbart brok og 2/6361 krævede en tarmresektion. Ergogan rapporterede lignende resultater i Tyrkiet.

Ved SSA resulterer forsinkelser i præsentationen og manglende kirurgisk kapacitet ofte i en højere andel af komplicerede pædiatriske brok. I Nigeria er resultaterne rapporteret som: dødelighed 2,4 %, tarmresektion 7 %, testikelgangræn 15 % og sårinfektion 15 %. Et andet center rapporterede, at i deres kohorte af spædbørn præsenterede

Intussusception

Intussusception er en førende årsag til intestinal obstruktion (IO) hos børn. En undersøgelse fra Nigeria rapporterede 29% af IO fra intussusception, 22% fra ARM og 17% fra obstrueret PIH. Incidensen er, at Sydafrika er sammenlignelig med HIC'er på 56/100.000 < 1 år sammenlignet med 33-49/100.000 < 1 år i USA. Publicerede undersøgelser tyder på, at institutioner i SSA ser mindst én case/måned.

I HIC er dødeligheden lav med 0,1 % i Europa og 0,4 % i USA. Dødelighedsraterne i SSA varierer meget og er blevet rapporteret til 0 - 55 %. Den gennemsnitlige dødelighed på tværs af SSA er 9,4 %. Der er en række udfordringer ved at håndtere et barn med intussusception i SSA. De kommer ofte sent; 92 % patienter i Ile-Ife, Nigeria, til stede >24 timer. I Kenya var den primære varighed af symptomer ved præsentation 5 dage (1-14). Det blev bemærket, at medianforsinkelsen for dem, der døde (6,4%) var 5 dage versus 3 dage hos dem, der overlevede. Kirurgiske infektioner efter laparotomi for intussusception er blevet rapporteret så højt som 37,5 %.

Ledelsen varierer meget i SSA. I HIC'er udfører de fleste centre luftlavementreduktion (AER) som primær behandling i tilfælde uden peritonitis, perforation eller ikke-reagerende shock. Dette har vist sig at være 1,48 gange mere effektivt end hydrostatisk reduktion (henholdsvis 61 % og 44 %). Centre i SSA med adgang til AER rapporterer om gode succesrater; i en undersøgelse i Ghana lykkedes AER i 59-67% tilfælde, og deres dødelighed var 2%. De bemærker, at AER koster 20 % af gebyret for kirurgisk behandling. En undersøgelse fra Nigeria rapporterer, at den tilbyder hydrostatisk reduktion til 40 % af tilfældene, hvor den er vellykket i 64 %. De fremhæver også de betydelige omkostningsbesparelser.

Ahmed et al i Egypten beskriver deres simple AER-udstyr med en trykudløsningsværdi på 120 mmHg. De rapporterer en succesrate på 88,2 % uden komplikationer. Wiersma og Hadley går ind for brugen af ​​AER i operationsstuen, hvilket har forbedret deres reduktionsrate til 53 % fra 22 %.

Sigte:

At sammenligne resultater af fem almindelige neonatale og pædiatriske kirurgiske tilstande mellem SSA og HIC'er.

Mål:

1. At gennemføre det første multicenter prospektive kohortestudie på tværs af SSA for at sammenligne resultaterne af almindelige pædiatriske kirurgiske tilstande med benchmarkdata fra HIC'er.
2. At identificere kontekst passende interventioner og perioperative faktorer forbundet med et forbedret resultat.
3. At danne et forskningssamarbejde mellem pædiatriske kirurger og beslægtede sundhedsprofessionelle på tværs af SSA og bidrage til at øge forskningskapaciteten.
4. At øge bevidstheden og yde fortalervirksomhed for neonatal og pædiatrisk kirurgisk behandling inden for global sundhedsprioritering, planlægning og finansiering.

Metodik

Forfatterskab:

PaedSurg Africa udgør et netværk af kirurger og allierede sundhedsprofessionelle, der arbejder med børn, der skal opereres på tværs af Afrika syd for Sahara. Denne metode er baseret på en ligeværdig partnerskabsmodel, som tidligere er beskrevet i Lancet og benyttet af en række nationale og internationale samarbejder.

Udgivertidsskrifter vil blive bedt om at gøre alle medforfattere PubMed citerbare. Artikler vil blive offentliggjort under 'PaedSurg Africa Research Collaboration'. I slutningen af ​​artiklen vil medforfattere blive opført under følgende overskrifter:

• Lead investigators: samarbejdspartnere, der har bidraget til undersøgelsesprotokollen, dataanalyse og opskrivning af manuskriptet.
• Landeledere: samarbejdspartnere, der har rekrutteret flere steder i deres land til at bidrage til undersøgelsen.
• Lokale efterforskere: samarbejdspartnere, der har opnået etisk godkendelse af protokollen i deres center og indsamlet data på deres sted, herunder patientidentifikation og dataudfyldelse med opfølgning af dødelighed og komplikationer.

Undersøgelsen inviterer op til tre lokale efterforskere pr. institution pr. måneds dataindsamling.

Rekruttering af samarbejdspartnere:

Primær rekruttering vil ske gennem de ledende efterforskeres personlige kontakter, som spænder over mange centre og lande på tværs af SSA, og den Pan-African Pediatric Surgical Association (PAPSA) mailingliste. Forskningssamarbejdspartnere blev rekrutteret til konferencen Global Initiative for Children's Surgery (GICS) arrangeret af Royal College of Surgeons of England, maj 2016. Et yderligere rekrutteringsdrev vil blive gennemført på PAPSA-konferencen i Nigeria (september 2016), hvor forskningsforslaget vil blive præsenteret, efterforskere aktivt søgt og REDCap-tilmelding, app-download og projektopsætning opnået.

Dataindsamlingsværktøj:

Potentielle data vil blive indsamlet over en 1-måneds periode ved at bruge den gratis, brugervenlige, sikre database, REDCap. Værktøjet inkluderer en smartphone-app, der tillader offline dataindsamling. Dataindsamlingsark, der kan udskrives til skriftlig dataindsamling og senere uploades, vil også blive leveret. Dataindsamling vil være åben i enhver sammenhængende 1-måneds periode mellem oktober 2016 og april 2017 for at optimere optagelsen. En pilotundersøgelse vil blive kørt i august/september 2016 på fem institutioner i SSA.

Undersøgte forhold:

De fem valgte tilstande er almindelige medfødte eller erhvervede neonatale og pædiatriske kirurgiske tilstande med lav morbiditet og mortalitet i HIC'er. Som følge heraf har kirurgiske indgreb for disse tilstande høje afværgelige DALY'er og omkostningseffektivitetsforhold, da det at redde livet for en nyfødt eller et barn med minimalt langtidshandicap kan tillade en levetid på arbejde og indkomst for deres familie og deres lands økonomi. Begrænsede, for det meste retrospektive, individuelle institutionelle undersøgelser tyder på signifikant dårligere resultater af disse tilstande i SSA.

Validering:

På 5 % af samarbejdscentrene vil en yderligere forskningssamarbejdspartner blive bedt om at identificere patienter og uploade undersøgelsesdataene uafhængigt til de andre forskningssamarbejdspartnere på deres center. Disse data vil blive indsamlet i en separat REDCap-valideringsdatabase, og de indtastede data vil blive krydstjekket med dem, der er indtastet i hoveddatabasen. Kun patienter med over 90 % af de indtastede data vil blive inkluderet i undersøgelsen. Data kan indledningsvis uploades og færdiggøres på et senere tidspunkt før indsendelse, hvis der mangler data.

Spørgeskemadata:

Et kort spørgeskema vil blive gennemført af alle forskningssamarbejdspartnere på tidspunktet for projekttilmelding vedrørende de faciliteter og ressourcer, der er tilgængelige på deres institution.

Estimeret befolkning:

Estimeret patientantal pr. center i løbet af en 1-måneds undersøgelsesperiode er: 1-2 gastroschisis, 1-2 anorektale misdannelser, 11 blindtarmsbetændelse, 14 lyskebrok, 1 intussusception (29 patienter pr. center). Vi sigter mod at inkludere minimum 50 centre, hvilket vil generere 1450 patienter. Estimater blev beregnet ved at bruge det gennemsnitlige antal patienter, der præsenterede pr. måned til alle institutioner fra SSA, som har offentliggjort data om disse tilstande.

Dataanalyse:

Effektberegninger blev foretaget for at bestemme de mindste påviselige forskelle i dødelighed mellem SSA og benchmarkdata fra HIC'er. Disse bekræfter, at undersøgelsen er tilstrækkeligt drevet til at påvise en forskel i dødelighed for hver af de fem tilstande mellem SSA og HIC'er på et 5 % signifikansniveau og 80 % power. Resultater i SSA sammenlignet med HIC'er vil blive præsenteret som relative risici og signifikante forskelle bestemt ved hjælp af Chi-Squared-analyse.

Multi-niveau, multivariat logistisk regressionsanalyse vil blive brugt til at identificere kontekst passende interventioner og perioperative faktorer forbundet med forbedrede resultater. For eksempel: reducerer tilgængeligheden af ​​luftklyster-reduktion markant dødeligheden fra intussusception i SSA-sammenhæng, og hvis ja, med hvor meget? Resultater vil blive præsenteret som oddsforhold. Data vil blive justeret for forstyrrende faktorer såsom forsinkelse i præsentationen. P

Etik:

Fuld etisk godkendelse for projektet er blevet givet af værtscentret, Kings College London Research Ethics Committee. Forskningssamarbejdspartnere i SSA vil være forpligtet til at modtage godkendelse til projektet på deres egne centre i henhold til lokale etiske regler og dokumentere dette for at kunne indsende data.

Hvis der ikke findes et formelt etik- eller revisionsudvalg, skal samarbejdspartnere give skriftligt samtykke fra direktøren for hospitalet eller lederen af ​​kirurgisk afdeling. Alle data vil være anonyme. Data vil ikke kunne identificeres på individuel kirurg, institution eller landeniveau.

Resultat:

Resultaterne fra denne undersøgelse kan bruges til at argumentere for forbedret neonatal og pædiatrisk kirurgisk behandling i SSA, på institutionelt niveau, landeniveau via 'National Health Strategic Plans' og på internationalt niveau. Dette er afgørende for at sikre, at neonatal og pædiatrisk kirurgi prioriteres passende over de kommende 15 år, da adgangen til kirurgisk behandling i lav- og mellemindkomstlande opskaleres efter offentliggørelsen af ​​LCoGS og WHA-resolutionen 68:15. Deltagelse i dette internationale projekt vil bidrage til at øge forskningskapaciteten blandt kirurger, anæstesilæger og allierede sundhedsprofessionelle på tværs af SSA. Dannelsen af ​​PaedSurg Africa Research Collaboration vil give infrastrukturen til fremtidige forskningsprojekter og interventionelle undersøgelser for at hjælpe med at forbedre resultatet.