用于治疗难治性强迫症的辅助运动区域的 rTMS。 (rTMSOCD)

参与研究的每个中心将招募 N 名连续的治疗抵抗性 OCD 门诊患者，满足所有纳入标准。

要纳入研究，所有患者的年龄必须在 18 岁至 65 岁之间，并且必须满足 DSM-5 的强迫症标准，Y-BOCS 总分 > 或 = 20，并且有治疗抵抗性强迫症的病史，由训练有素的精神科医生，在强迫症领域拥有丰富的专业知识。 治疗耐药性定义为在至少一次 SRIs 试验（氯米帕明、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰）后以最大耐受剂量持续 at 后无反应（Y-BOCS 评分降低小于 25%）至少 12 周。 具有以下任何一种情况的潜在患者将被排除在外：1) 除轻度抑郁和焦虑症状或抽搐外，任何其他当前的精神疾病合并症； 2) 终生被 DSM-5 诊断为精神分裂症或其他精神病性综合征、物质依赖或物质滥用，包括酒精、I 型或 II 型双相情感障碍、一般医学状况引起的精神障碍； 3）严重的自杀风险； 4) 发作性强迫症； 5）病程不满二年的； 6) 最近6个月内住院； 7) 难治性强迫症（定义为对两项 SRIs 试验、一项抗多巴胺能增强剂和至少一项 CBT 与 ERP 试验无反应）； 8) 对之前的 ECT 试验没有反应的患者； 9) 由于金属植入物或癫痫病史（一级亲属有癫痫病的个人或家族史）而无法接受 rTMS； 10) 任何重大疾病； 11) 婴儿的怀孕或哺乳； 12) 无法或拒绝提供书面知情同意书。

在研究期间不允许改变心理治疗和/或药物治疗。 接受药物治疗的患者在进入研究前应持续服药至少 6 周。

纳入研究的女性患者无需采取避孕措施。

将排除先前暴露于 TMS 的患者，以降低揭盲的风险。

研究设计 患者将被随机分配接受 15 次主动 rTMS 或假 rTMS，以 1:1: 的比例接受双侧前 SMA。 在随机化阶段之后，所有患者都将经历 4 周的清除阶段。 在清除阶段，将每两周对每位患者进行一次重新评估，以检测持久的 rTMS 效果。 在清洗阶段结束时，每个患者将被分类为响应者、部分响应者或无响应者。 在洗脱期反应患者将进入长达 12 个月的随访阶段，而主动和假 rTMS 组中的部分反应者或无反应者将在双侧 pre-SMA 上经历 15 次主动 rTMS 的开放阶段. 在开放 rTMS 阶段之后，所有患者都将经历 4 周的清除阶段。 在清除阶段，将每两周对每位患者进行一次重新评估，以检测持久的 rTMS 效果。 然后，有反应的患者将继续进入后续阶段，而无反应或部分反应的患者将离开研究。

在随机阶段后选择不进入开放阶段的部分反应者和无反应者将结束研究。

研究流程图

主动 rTMS 程序 主动 rTMS 将通过 Magventure、Medtronic、Magandmore、Magstim、Neuronetics TMS 设备使用真空冷却的 70 毫米八字形线圈进行管理。 刺激参数将为 1 赫兹，每列 10 秒，每列 10 个脉冲（列间间隔 3 秒），总共 160 列（1600 个脉冲/会话），静息运动阈值 (MT) 的 130%（使用优势半球的最低值），每天一次，每周 5 天，持续 3 周。 线圈将定位在前 SMA 上，目标是使用国际 10-20 脑电图系统 (Choi et al. 2006)。 Pre-SMA 定义为矢状中线上 Cz（顶点）前的颅骨和鼻根之间距离的 15%。 线圈将与沿着矢状中线的手柄一起放置，指向枕骨以同时刺激双侧前 SMA。

假 rTMS 程序 假 TMS 将线圈从头皮倾斜 90°，线圈的一侧接触头皮（Lisamby 等人，2001 年）。 这种假 TMS 方法会产生与主动 TMS 脉冲非常相似的咔哒声，并在大脑中产生比主动 TMS 低 75% 以上的电压（Lisanby 等人，2001 年）。

电机阈值静息 MT 将定义为在使用单脉冲 TMS 的 5/10 试验中在静息目标肌肉（拇短展肌）中引发阈值 EMG 响应（峰峰值振幅为 50 mV）所需的最小磁通量给药于对侧初级运动皮层。 在开始 rTMS 治疗之前，每次会议都会重新评估运动阈值。

副作用评级 在每次治疗前后，盲法评估员会以结构化形式向患者提出一系列问题，以便对 TMS 副作用进行评级。 为此，我们将使用副作用量表 (MOSES) 监测。

临床评估 筛选访问后，符合纳入标准的患者将在进入研究前接受全面的临床访谈（年龄、性别、教育、OCD 发作、OCD 亚型、病程、过去或当前 TIC 病史、预览药理和心理治疗、治疗阻力、终生合并症）和心理测量评估，包括以下工具：SCID-5 CV（DSM-5 障碍临床版本的结构化临床访谈）、耶鲁-布朗强迫症量表 (Y -BOCS)、Y-BOCS-SC（症状检查表）（Goodman 等人，1989a,b）、汉密尔顿焦虑量表 (HAM-A) (Hamilton, 1959)、汉密尔顿抑郁量表 (HAM-D -17 个项目）（汉密尔顿，1967 年）和临床整体印象量表 (CGI)（盖伊，2000 年）。

在开始 rTMS 程序之前以及 10 和 15 个疗程之后，所有患者都将由盲法评估员使用以下心理测量量表进行评估：Y-BOCS、HAM-D、HAM-A、CGI-S 和 CGI​​-I。 在冲洗阶段，将在第 2 周和第 4 周用 Y-BOCS、HAM-D、HAM-A、CGI-S 和 CGI​​-I 重新评估每位患者。

进入开放阶段的患者将在第 10 次和第 15 次疗程后以及在第二个清除阶段的第 2 周和第 4 周用 Y-BOCS、HAM-D、HAM-A、CGI-S 和 CGI​​-I 进行评估。

治疗结果的标准标准将包括在试验中：反应（基线 Y-BOCS 评分改善 >35% 且 CGI-I 为 1 或 2），部分反应（基线 Y-BOCS 评分改善≥ 25%） , 和无反应 (

在开放式设计中最后一次 rTMS 会话后的 3、6、9 和 12 个月随访时将重复终点评估。