rTMS a kiegészítő motoros területen a kezelésnek ellenálló rögeszmés-kényszeres zavar esetén. (rTMSOCD)

N, egymást követő, kezelésre rezisztens OCD ambuláns beteget vesznek fel, akik megfelelnek az összes felvételi kritériumnak.

A vizsgálatba való bevonáshoz minden betegnek 18 és 65 év közötti életkorúnak kell lennie, és meg kell felelnie az OCD DSM-5 kritériumainak, Y-BOCS összpontszámmal > vagy = 20, valamint kezelésre rezisztens OCD-vel kell rendelkeznie, amelyet egy orvos állapított meg. képzett pszichiáter, aki kiterjedt szakértelemmel rendelkezik az OCD területén. A kezelésrezisztencia a nem reagálás (az Y-BOCS pontszám kevesebb, mint 25%-os csökkenése) legalább egy SRI-vizsgálat (klomipramin, fluoxetin, szertralin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram, eszcitalopram) után a maximálisan tolerálható dózis mellett. legalább 12 hét. Az alábbi állapotok bármelyikében szenvedő potenciális betegek kizárásra kerülnek: 1) bármely további aktuális pszichiátriai társbetegség, kivéve az enyhe depressziós és szorongásos tüneteket vagy tikusokat; 2) skizofrénia vagy más pszichotikus szindrómák, szerfüggőség vagy kábítószer-visszaélés, beleértve az alkoholt, I. vagy II. bipoláris rendellenességet, általános egészségi állapotból eredő mentális zavart, életre szóló DSM-5 diagnózisa; 3) súlyos öngyilkossági kockázat; 4) epizodikus OCD; 5) a betegség időtartama két évnél rövidebb; 6) kórházi kezelés az elmúlt 6 hónapban; 7) refrakter OCD (definíció szerint nem reagál két SRI-vizsgálatra, egy antidopaminerg augmentációra és legalább egy CBT-re ERP-vizsgálattal); 8) olyan beteg, aki nem reagált egy korábbi ECT-vizsgálatra; 9) az rTMS-kezelés képtelensége fémimplantátumok vagy a kórtörténetben szereplő rohamok miatt (személyes vagy családi kórtörténet elsőfokú rokonainál); 10) bármely súlyos egészségügyi betegség; 11) csecsemő terhessége vagy szoptatása; 12) az írásos beleegyezés megadásának képtelensége vagy megtagadása.

A pszichoterápia és/vagy gyógyszeres kezelés megváltoztatása a tanulmányi időszak alatt nem megengedett. A gyógyszeres kezelésben részesülő betegeknek a vizsgálat megkezdése előtt legalább 6 hétig állandó gyógyszeres kezelést kell kapniuk.

A vizsgálatba bevont nőbetegeknek nem kell fogamzásgátlást alkalmazniuk.

Azok a betegek, akik korábban TMS-nek voltak kitéve, kizárásra kerülnek, hogy csökkentsék a vakság feloldásának kockázatát.

A vizsgálat megtervezése A betegeket véletlenszerűen úgy osztják be, hogy 15 aktív rTMS-t vagy hamis rTMS-t kapjanak a kétoldali pre-SMA-val szemben 1:1: arányban. A randomizált fázis után minden beteg 4 hetes kimosási fázison esik át. A kimosási fázisban minden beteget kéthetente újra kell vizsgálni a hosszan tartó rTMS hatások kimutatása érdekében. A mosási fázis végén minden beteget reagálónak, részlegesen reagálónak vagy nem reagálónak minősítenek. A kimosási fázist követően a reagáló betegek egy legfeljebb 12 hónapig tartó követési fázisba lépnek, míg a részlegesen reagáló vagy nem reagáló betegek mind az aktív, mind az ál-rTMS csoportban egy 15 aktív rTMS alkalomból álló nyílt szakaszon esnek át a kétoldali pre-SMA során. . A nyitott rTMS fázis után minden beteg 4 hetes kimosási fázison esik át. A kimosási fázisban minden beteget kéthetente újra kell vizsgálni a hosszan tartó rTMS hatások kimutatása érdekében. A reagáló betegek ezután a követési szakaszban folytatják, míg a nem reagáló vagy részleges válaszadók elhagyják a vizsgálatot.

A randomizált fázis után részlegesen reagálók és nem válaszolók, akik úgy döntenek, hogy nem mennek át a nyílt fázisba, befejezik a vizsgálatot.

Tanulmányi folyamatábra

Aktív rTMS eljárások Az aktív rTMS-t Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics TMS eszközökkel adják be, vákuumhűtéses 70 mm-es nyolcas tekercs segítségével. A stimulációs paraméterek 1 Hz, vonatonként 10 másodperc, vonatonként 10 impulzus (3 másodperces vonatközi intervallum) összesen 160 vonathoz (1600 impulzus/munkamenet) a nyugalmi motorküszöb (MT) 130%-ánál (a a domináns félteke legalacsonyabb értéke), naponta egyszer, heti 5 napon keresztül, 3 héten keresztül. A tekercset a pre-SMA fölé kell helyezni, célozva a nemzetközi 10-20 EEG-rendszerrel (Choi et al. 2006). A pre-SMA az inion és a nasion közötti távolság 15%-ában van meghatározva a Cz-hez képest (csúcs) a szagittális középvonalon. A tekercset a fogantyúval a szagittális középvonal mentén kell elhelyezni, az occiput felé mutatva, hogy kétoldalúan és egyidejűleg stimulálja a pre-SMA-t.

Hamis rTMS eljárások Az ál-TMS-t úgy adják be, hogy a tekercset 90°-kal lehajtják a fejbőrről, és a spirál egyik szárnya hozzáér a fejbőrhöz (Lisamby et al., 2001). Ez az ál-TMS-megközelítés olyan kattanó hangot ad ki, amely nagyon hasonlít az aktív TMS-impulzushoz, és olyan feszültséget indukál az agyban, amely több mint 75%-kal alacsonyabb, mint az aktív TMS (Lisanby et al., 2001).

A motoros küszöb nyugalmi MT az a minimális mágneses fluxus, amely a küszöbérték EMG-válasz kiváltásához szükséges (50 mV csúcstól csúcsig amplitúdóban) egy nyugvó célizomban (abductor pollicis brevis) 5/10 kísérletben egyimpulzusos TMS-sel. az ellenoldali primer motoros kéregbe adják be. A motoros küszöbértéket minden alkalommal újra kell értékelni az rTMS kezelés megkezdése előtt.

Mellékhatások értékelése Minden ülés előtt és után a betegeknek egy vak értékelő egy sor kérdést tett fel strukturált formában, hogy értékeljék a TMS mellékhatásait. Erre a célra a Mellékhatások Monitoring Skáláját (MOSES) használjuk.

Klinikai értékelés A szűrővizsgálatot követően a beválasztási kritériumoknak megfelelő betegeket a vizsgálatba való belépés előtt átfogó klinikai interjúval értékelik (életkor, nem, iskolai végzettség, OCD kezdete, OCD altípus, a betegség időtartama, múltbeli vagy jelenlegi TIC-ek, bemutatja a farmakológiai és pszichoterápiás kezeléseket, a kezelésrezisztenciát, az élethosszig tartó társbetegségeket) és egy pszichometriai értékelést, amely a következő eszközöket tartalmazza: A SCID-5 CV (Strukturált Klinikai Interjú a DSM-5 Disorders-Clinician Version), a Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y) -BOCS), az Y-BOCS-SC (tünetellenőrző lista) (Goodman et al., 1989a,b), a Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959), a Hamilton Depresszió Értékelő Skála (HAM-D) -17 tétel) (Hamilton, 1967) és a Clinical Global Impression Scale (CGI) (Guy, 2000).

Az rTMS eljárások megkezdése előtt és 10 és 15 ülés után minden beteget vak értékelővel értékelnek a következő pszichometriai skálával: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S és CGI-I. A mosási fázis során minden pácienst újra kiértékelnek a 2. és 4. héten az Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S és CGI-I segítségével.

A nyílt fázisba lépő betegeket 10 és 15 alkalom után, valamint a második kimosási fázis 2. és 4. hetében értékelik Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S és CGI-I segítségével.

A kezelés kimenetelére vonatkozó standard kritériumok szerepelnek majd a vizsgálatban: válasz (>35%-os javulás a kiindulási Y-BOCS pontszámokban és a CGI-I 1 vagy 2), részleges válasz (≥ 25%-os javulás a kiindulási Y-BOCS pontszámokban) , és nem válaszol (

A végpont értékelést 3, 6, 9 és 12 hónapos utóellenőrzési látogatások alkalmával meg kell ismételni az utolsó rTMS munkamenet után, nyílt tervben.