rTMS over det supplerende motoriske område for behandlingsresistent obsessiv-kompulsiv lidelse. (rTMSOCD)

N på hinanden følgende behandlingsresistente OCD ambulante patienter, der opfylder alle inklusionskriterierne, vil blive rekrutteret af hvert center involveret i undersøgelsen.

For at blive inkluderet i undersøgelsen skal alle patienter være mellem 18 og 65 år og opfylde DSM-5 kriterier for OCD med en Y-BOCS total score > eller = 20 og en historie med behandlingsresistent OCD, etableret af en uddannet psykiater med stor ekspertise inden for OCD-området. Behandlingsresistens er defineret som manglende respons (mindre end 25 % reduktion af Y-BOCS-scoren) efter mindst ét ​​SRI-forsøg (clomipramin, fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram, escitalopram) ved den maksimalt tolerable dosis i kl. mindst 12 uger. Potentielle patienter med en af ​​følgende tilstande vil blive udelukket: 1) enhver yderligere aktuel psykiatrisk komorbiditet, bortset fra milde depressive og angstsymptomer eller tics; 2) en livslang DSM-5-diagnose af skizofreni eller andre psykotiske syndromer, stofafhængighed eller stofmisbrug, herunder alkohol, bipolar I- eller II-lidelse, psykisk lidelse på grund af en generel medicinsk tilstand; 3) alvorlig selvmordsrisiko; 4) episodisk OCD; 5) sygdomsvarighed mindre end to år; 6) indlæggelse inden for de sidste 6 måneder; 7) refraktær OCD (defineret som manglende respons på to SRI-forsøg, en antidopaminerg forstærkning og mindst en CBT med ERP-forsøg); 8) patient, der ikke reagerede på et tidligere ECT-forsøg; 9) manglende evne til at modtage rTMS på grund af metalliske implantater eller historie med anfald (personlig eller familiehistorie med anfald hos første grads slægtninge); 10) enhver større medicinsk sygdom; 11) graviditet eller amning af et spædbarn; 12) manglende evne eller afvisning af at give skriftligt informeret samtykke.

Ingen ændringer i psykoterapi og/eller farmakologiske behandlinger vil være tilladt i løbet af studieperioden. Farmakologisk behandlede patienter bør være på konstant medicin i mindst 6 uger, før de går ind i undersøgelsen.

Kvindelige patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil ikke være forpligtet til at anvende prævention.

Patienter med tidligere TMS-eksponering vil blive udelukket for at reducere risikoen for afblindning.

Design af undersøgelsen Patienterne vil blive randomiseret til at modtage 15 sessioner med aktiv rTMS eller sham rTMS over den bilaterale præ-SMA med et 1:1: forhold. Efter den randomiserede fase vil alle patienter gennemgå en 4 ugers udvaskningsfase. Under udvaskningsfasen vil hver patient blive revurderet hver anden uge for at påvise langvarige rTMS-effekter. Ved afslutningen af ​​vaskefasen vil hver patient blive klassificeret som responder, delvis responder eller non-responder. Efter udvaskningsfasen vil responderpatienter gå ind i en opfølgningsfase i op til 12 måneder, mens partielle respondere eller non-responders i både den aktive og sham rTMS-gruppen vil gennemgå en åben fase på 15 sessioner med aktiv rTMS over den bilaterale præ-SMA . Efter den åbne rTMS-fase vil alle patienter gennemgå en 4 ugers udvaskningsfase. Under udvaskningsfasen vil hver patient blive revurderet hver anden uge for at påvise langvarige rTMS-effekter. Responderpatienter vil derefter fortsætte i opfølgningsfasen, mens ikke-responderende eller delvist responderende vil forlade undersøgelsen.

Partielle respondere og non-responders efter den randomiserede fase, som vælger ikke at gå ind i den åbne fase, afslutter undersøgelsen.

Studieflowdiagram

Aktive rTMS-procedurer Active rTMS vil blive administreret med Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics TMS-enheder ved hjælp af en vakuumkølet 70 mm ottetalsspole. Stimuleringsparametre vil være 1-Hz, 10 sekunder pr. tog, 10 impulser pr. tog (3 sekunder inter-tog interval) for i alt 160 tog (1600 impulser/session) ved 130 % af hvilende motor-tærskel (MT) (ved hjælp af laveste værdi af den dominerende halvkugle), en gang om dagen, 5 dage om ugen, i 3 uger. Spolen vil blive placeret over præ-SMA, målrettet ved hjælp af det internationale 10-20 EEG System (Choi et al. 2006). Præ-SMA er defineret ved 15 % af afstanden mellem inion og nasion anterior til Cz (vertex) på den sagittale midtlinje. Spolen placeres med håndtaget langs den sagittale midterlinje, pegende mod nakkeknuden for at stimulere bilateralt og samtidigt præ-SMA.

Sham rTMS-procedurer Sham TMS vil blive administreret ved at vippe spolen 90° fra hovedbunden, hvor den ene vinge af spolen berører hovedbunden (Lisamby et al., 2001). Denne sham-TMS-tilgang frembringer en kliklyd, der minder meget om en aktiv TMS-puls og inducerer en spænding i hjernen, der er mere end 75 % lavere end aktiv TMS (Lisanby et al., 2001).

Motorisk tærskel hvile MT vil blive defineret som den minimale magnetiske flux, der er nødvendig for at fremkalde en tærskel EMG-respons (50 mV i peak-to-peak amplitude) i en hvilende målmuskel (abductor pollicis brevis) i 5/10 forsøg ved brug af enkelt-puls TMS administreres til den kontralaterale primære motoriske cortex. Den motoriske tærskel vil blive revurderet hver session før start af rTMS-behandlingen.

Bivirkningsvurderinger Før og efter hver session blev patienter stillet af en blindet bedømmer en række spørgsmål i en struktureret form for at vurdere TMS-bivirkninger. Til dette formål vil vi bruge Monitoring of Side Effects Scale (MOSES).

Klinisk vurdering Efter et screeningsbesøg vil de patienter, der opfylder inklusionskriterierne, blive vurderet før indtræden i studiet med et omfattende klinisk interview (alder, køn, uddannelse, OCD-debut, OCD-subtype, sygdommens varighed, historie med tidligere eller nuværende TIC'er, forhåndsvisning af farmakologiske og psykoterapeutiske behandlinger, behandlingsresistens, livstidskomorbiditeter) og en psykometrisk vurdering inklusive følgende værktøjer: SCID-5 CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version), Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y -BOCS), Y-BOCS-SC (symptomcheckliste) (Goodman et al., 1989a,b), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) -17 elementer) (Hamilton, 1967) og Clinical Global Impression Scale (CGI) (Guy, 2000).

Før start af rTMS-procedurerne og efter 10 og 15 sessioner vil alle patienter blive vurderet af en blindet bedømmer med følgende psykometriske skala: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S og CGI-I. Under vaskefasen vil hver patient blive revurderet i uge 2 og 4 med Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S og CGI-I.

Patienter, der går ind i den åbne fase, vil blive vurderet efter 10 og 15 sessioner og i uge 2 og 4 i den anden udvaskningsfase med Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S og CGI-I.

Standardkriterier for behandlingsresultatet vil blive inkluderet i forsøget: respons (>35 % forbedring i baseline Y-BOCS-score og en CGI-I på 1 eller 2), delvis respons (≥ 25 % forbedring i baseline Y-BOCS-score) , og manglende svar (

Slutpunktsvurderingen vil blive gentaget ved 3, 6, 9 og 12 måneders opfølgningsbesøg efter den sidste rTMS-session i et åbent design.