rTMS sobre el área motora suplementaria para el trastorno obsesivo-compulsivo resistente al tratamiento. (rTMSOCD)

N pacientes ambulatorios consecutivos con TOC resistente al tratamiento, que cumplan todos los criterios de inclusión, serán reclutados por cada centro implicado en el estudio.

Para ser incluidos en el estudio, todos los pacientes deben tener entre 18 y 65 años de edad y cumplir con los criterios del DSM-5 para TOC con una puntuación total de Y-BOCS > o = 20 y antecedentes de TOC resistente al tratamiento, establecidos por un psiquiatra capacitado con amplia experiencia en el campo del TOC. La resistencia al tratamiento se define como la falta de respuesta (menos del 25 % de reducción de la puntuación Y-BOCS) después de al menos un ensayo de SRI (clomipramina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram) a la dosis máxima tolerable durante al menos menos 12 semanas. Se excluirán los pacientes potenciales con alguna de las siguientes condiciones: 1) cualquier comorbilidad psiquiátrica actual adicional, excepto síntomas leves depresivos y ansiosos o tics; 2) un diagnóstico de por vida del DSM-5 de esquizofrenia u otros síndromes psicóticos, dependencia o abuso de sustancias, incluido el alcohol, trastorno bipolar I o II, trastorno mental debido a una afección médica general; 3) riesgo de suicidio grave; 4) TOC episódico; 5) duración de la enfermedad inferior a dos años; 6) hospitalización en los últimos 6 meses; 7) TOC refractario (definido como la falta de respuesta a dos ensayos de SRI, uno de potenciación antidopaminérgica y al menos un ensayo de TCC con ERP); 8) paciente que no respondió a un ensayo previo de TEC; 9) la incapacidad de recibir rTMS debido a implantes metálicos o antecedentes de convulsiones (antecedentes personales o familiares de convulsiones en parientes de primer grado); 10) cualquier enfermedad médica importante; 11) embarazo o lactancia de un bebé; 12) la incapacidad o la negativa a proporcionar un consentimiento informado por escrito.

No se permitirán cambios de tratamientos psicoterapéuticos y/o farmacológicos durante el período de estudio. Los pacientes tratados farmacológicamente deben recibir medicación constante durante al menos 6 semanas antes de entrar en el estudio.

Las pacientes mujeres incluidas en el estudio no estarán obligadas a adoptar medidas anticonceptivas.

Los pacientes con exposición previa a TMS serán excluidos para reducir el riesgo de desenmascaramiento.

Diseño del estudio Los pacientes serán aleatorizados para recibir 15 sesiones de EMTr activa o EMTr simulada sobre la pre-SMA bilateral con una proporción de 1:1. Después de la fase aleatoria, todos los pacientes se someterán a una fase de lavado de 4 semanas. Durante la fase de lavado, se volverá a evaluar a cada paciente cada dos semanas para detectar los efectos duraderos de la rTMS. Al final de la fase de lavado, cada paciente se clasificará como respondedor, respondedor parcial o no respondedor. Después de la fase de lavado, los pacientes que respondieron entrarán en una fase de seguimiento de hasta 12 meses, mientras que los que respondieron parcialmente o no respondieron en los grupos de rTMS activa y simulada, se someterán a una fase abierta de 15 sesiones de rTMS activa durante la pre-SMA bilateral. . Después de la fase de rTMS abierta, todos los pacientes se someterán a una fase de lavado de 4 semanas. Durante la fase de lavado, se volverá a evaluar a cada paciente cada dos semanas para detectar los efectos duraderos de la rTMS. Los pacientes que respondan continuarán en la fase de seguimiento, mientras que los que no respondan o respondan parcialmente abandonarán el estudio.

Los respondedores parciales y los no respondedores después de la fase aleatoria que optarán por no pasar a la fase abierta finalizarán el estudio.

Diagrama de flujo del estudio

Procedimientos de rTMS activa La rTMS activa se administrará con dispositivos Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics TMS utilizando una bobina en forma de ocho de 70 mm enfriada al vacío. Los parámetros de estimulación serán de 1 Hz, 10 segundos por tren, 10 pulsos por tren (3 segundos de intervalo entre trenes) para un total de 160 trenes (1600 pulsos/sesión) al 130 % del umbral motor en reposo (MT) (usando el valor más bajo del hemisferio dominante), una vez al día, 5 días/semana, durante 3 semanas. La bobina se colocará sobre la pre-SMA, dirigida mediante el Sistema EEG 10-20 internacional (Choi et al. 2006). Pre-SMA se define en el 15% de la distancia entre inion y nasion anterior a Cz (vértice) en la línea media sagital. La bobina se colocará con el mango a lo largo de la línea media sagital, apuntando hacia el occipucio para estimular bilateral y simultáneamente la pre-SMA.

Procedimientos de EMTr simulada La EMTr simulada se administrará inclinando la espiral 90° sobre el cuero cabelludo, con un ala de la espiral tocando el cuero cabelludo (Lisamby et al., 2001). Este enfoque simulado de TMS produce un chasquido que es muy similar a un pulso TMS activo e induce un voltaje en el cerebro que es más del 75% más bajo que el TMS activo (Lisanby et al., 2001).

Motor Threshold Resting MT se definirá como el flujo magnético mínimo necesario para provocar una respuesta EMG de umbral (50 mV en amplitud de pico a pico) en un músculo objetivo en reposo (abductor corto del pulgar) en 5/10 ensayos usando TMS de pulso único administrado a la corteza motora primaria contralateral. El umbral motor se volverá a evaluar en cada sesión antes de comenzar el tratamiento con rTMS.

Calificaciones de efectos secundarios Antes y después de cada sesión, un evaluador cegado les hizo a los pacientes una serie de preguntas de forma estructurada para calificar los efectos secundarios de TMS. Para ello utilizaremos la Escala de Monitorización de Efectos Secundarios (MOSES).

Evaluación clínica Después de una visita de selección, los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán evaluados antes de ingresar al estudio con una entrevista clínica integral (edad, sexo, educación, inicio de TOC, subtipo de TOC, duración de la enfermedad, antecedentes de TIC pasadas o actuales, anticipa los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, la resistencia al tratamiento, las comorbilidades de por vida) y una evaluación psicométrica que incluye las siguientes herramientas: SCID-5 CV (Entrevista clínica estructurada para los trastornos del DSM-5-Versión clínica), la Escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown (Y -BOCS), la Y-BOCS-SC (lista de verificación de síntomas) (Goodman et al., 1989a,b), la escala de calificación de ansiedad de Hamilton (HAM-A) (Hamilton, 1959), la escala de calificación de depresión de Hamilton (HAM-D -17 ítems) (Hamilton, 1967) y la Escala de Impresión Clínica Global (CGI) (Guy, 2000).

Antes de comenzar los procedimientos de rTMS y después de 10 y 15 sesiones, todos los pacientes serán evaluados por un evaluador ciego con la siguiente escala psicométrica: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S y CGI-I. Durante la fase de lavado, cada paciente será reevaluado en la semana 2 y 4 con Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S y CGI-I.

Los pacientes que ingresen a la fase abierta serán evaluados después de 10 y 15 sesiones y en la semana 2 y 4 de la segunda fase de lavado con Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S y CGI-I.

Los criterios estándar para el resultado del tratamiento se incluirán en el ensayo: respuesta (>35 % de mejora en las puntuaciones iniciales de Y-BOCS y un CGI-I de 1 o 2), respuesta parcial (≥ 25 % de mejora en las puntuaciones iniciales de Y-BOCS) , y no respuesta (

La evaluación de punto final se repetirá en las visitas de seguimiento de 3, 6, 9 y 12 meses después de la última sesión de rTMS en un diseño abierto.