rTMS nad doplňkovou motorickou oblastí pro obsedantně-kompulzivní poruchu rezistentní na léčbu. (rTMSOCD)

Každé centrum zapojené do studie přijme N po sobě jdoucích ambulantních pacientů s OCD rezistentních na léčbu, kteří splňují všechna kritéria pro zařazení.

Aby mohli být do studie zařazeni všichni pacienti, musí být ve věku mezi 18 a 65 lety a musí splňovat kritéria DSM-5 pro OCD s celkovým skóre Y-BOCS > nebo = 20 a anamnézou OCD rezistentního na léčbu, stanovené vystudovaný psychiatr s rozsáhlými odbornými znalostmi v oboru OCD. Rezistence na léčbu je definována jako absence odpovědi (méně než 25% snížení skóre Y-BOCS) po alespoň jedné studii SRI (klomipramin, fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram, escitalopram) při maximální tolerovatelné dávce při minimálně 12 týdnů. Budou vyloučeni potenciální pacienti s kterýmkoli z následujících stavů: 1) jakákoli další současná psychiatrická komorbidita, kromě mírných depresivních a úzkostných symptomů nebo tiků; 2) celoživotní DSM-5 diagnóza schizofrenie nebo jiných psychotických syndromů, závislosti na látkách nebo zneužívání látek, včetně alkoholu, bipolární poruchy I nebo II, duševní poruchy způsobené obecným zdravotním stavem; 3) vážné riziko sebevraždy; 4) epizodické OCD; 5) doba trvání nemoci kratší než dva roky; 6) hospitalizace v posledních 6 měsících; 7) refrakterní OCD (definovaná jako neodpovědnost na dvě studie SRI, jednu antidopaminergickou augmentaci a alespoň jednu studii CBT s ERP); 8) pacient, který nereagoval na předchozí studii ECT; 9) nemožnost přijímat rTMS kvůli kovovým implantátům nebo anamnéze záchvatů (osobní nebo rodinná anamnéza záchvatů u příbuzných prvního stupně); 10) jakékoli závažné onemocnění; 11) těhotenství nebo kojení dítěte; 12) neschopnost nebo odmítnutí poskytnout písemný informovaný souhlas.

Během období studie nebudou povoleny žádné změny psychoterapie a/nebo farmakologické léčby. Farmakologicky léčení pacienti by měli být na konstantní medikaci po dobu nejméně 6 týdnů před vstupem do studie.

Pacientky zařazené do studie nebudou muset přijmout antikoncepční opatření.

Pacienti s předchozí expozicí TMS budou vyloučeni, aby se snížilo riziko oslepení.

Uspořádání studie Pacienti budou randomizováni do 15 sezení aktivní rTMS nebo falešné rTMS přes bilaterální pre-SMA s poměrem 1:1:. Po randomizované fázi všichni pacienti podstoupí 4týdenní vymývací fázi. Během vymývací fáze bude každý pacient znovu hodnocen každé dva týdny, aby se zjistily dlouhotrvající účinky rTMS. Na konci promývací fáze bude každý pacient klasifikován jako reagující, částečně reagující nebo nereagující. Po vymývací fázi pacienti, kteří reagují, vstoupí do fáze sledování po dobu až 12 měsíců, zatímco pacienti s částečnou odezvou nebo nereagující ve skupině s aktivní i falešnou rTMS podstoupí otevřenou fázi 15 sezení aktivní rTMS přes bilaterální pre-SMA . Po otevřené fázi rTMS všichni pacienti podstoupí 4týdenní vymývací fázi. Během vymývací fáze bude každý pacient znovu hodnocen každé dva týdny, aby se zjistily dlouhotrvající účinky rTMS. Pacienti, kteří reagují, pak budou pokračovat ve fázi sledování, zatímco pacienti, kteří nereagují nebo částečně reagují, studii opustí.

Částečně reagující a nereagující po randomizované fázi, kteří se rozhodnou nevstoupit do otevřené fáze, studii ukončí.

Studie vývojového diagramu

Procedury aktivní rTMS Aktivní rTMS bude podávána pomocí přístrojů Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics TMS pomocí vakuově chlazené 70mm spirálky na osmičku. Parametry stimulace budou 1 Hz, 10 sekund na vlak, 10 pulzů na vlak (3 sekundový interval mezi vlaky) pro celkem 160 vlaků (1600 pulzů/relaci) při 130 % klidového prahu motoru (MT) (pomocí nejnižší hodnota dominantní hemisféry), jednou denně, 5 dní/týden, po dobu 3 týdnů. Cívka bude umístěna nad pre-SMA, cílená pomocí mezinárodního systému 10-20 EEG (Choi et al. 2006). Pre-SMA je definováno na 15 % vzdálenosti mezi inionem a nasion anterior k Cz (vertex) na sagitální střední čáře. Cívka bude umístěna s rukojetí podél sagitální střední čáry, směřující k týlnímu hrbolu, aby stimulovala bilaterálně a současně pre-SMA.

Procedury Sham rTMS Sham TMS bude podáván nakloněním spirály o 90° od pokožky hlavy, přičemž jedno křídlo spirály se bude dotýkat pokožky hlavy (Lisamby et al., 2001). Tento falešný TMS přístup produkuje cvakavý zvuk, který je velmi podobný aktivnímu TMS pulzu a indukuje napětí v mozku, které je o více než 75 % nižší než aktivní TMS (Lisanby et al., 2001).

Motor Threshold Resting MT bude definován jako minimální magnetický tok potřebný k vyvolání prahové EMG odezvy (50 mV v amplitudě peak-to-peak) v klidovém cílovém svalu (abductor pollicis brevis) v 5/10 studiích využívajících jednopulzní TMS podávané do kontralaterálního primárního motorického kortexu. Před zahájením léčby rTMS bude prahová hodnota motoru znovu posouzena.

Hodnocení vedlejších účinků Před a po každém sezení byli pacienti zaslepeným hodnotitelem položeni sérii otázek ve strukturované formě, aby ohodnotili vedlejší účinky TMS. K tomuto účelu použijeme stupnici sledování vedlejších účinků (MOSES).

Klinické hodnocení Po screeningové návštěvě budou pacienti splňující zařazovací kritéria před vstupem do studie posouzeni komplexním klinickým rozhovorem (věk, pohlaví, vzdělání, nástup OCD, podtyp OCD, délka onemocnění, historie minulých nebo současných TIC, náhledy na farmakologickou a psychoterapeutickou léčbu, rezistenci na léčbu, celoživotní komorbidity) a psychometrické hodnocení včetně následujících nástrojů: SCID-5 CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version), Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y -BOCS), Y-BOCS-SC (kontrolní seznam příznaků) (Goodman a kol., 1989a,b), Hamiltonova škála pro hodnocení úzkosti (HAM-A) (Hamilton, 1959), Hamiltonova škála pro hodnocení deprese (HAM-D -17 položek) (Hamilton, 1967) a Clinical Global Impression Scale (CGI) (Guy, 2000).

Před zahájením procedur rTMS a po 10 a 15 sezeních budou všichni pacienti hodnoceni zaslepeným hodnotitelem s následující psychometrickou stupnicí: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S a CGI-I. Během fáze mytí bude každý pacient znovu posouzen ve 2. a 4. týdnu pomocí Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S a CGI-I.

Pacienti vstupující do otevřené fáze budou hodnoceni po 10 a 15 sezeních a ve 2. a 4. týdnu druhé vymývací fáze pomocí Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S a CGI-I.

Do studie budou zahrnuta standardní kritéria pro výsledek léčby: odpověď (>35% zlepšení výchozího skóre Y-BOCS a CGI-I 1 nebo 2), částečná odpověď (≥ 25% zlepšení výchozího skóre Y-BOCS) a bez odpovědi (

Hodnocení koncového bodu se bude opakovat při následných návštěvách po 3, 6, 9 a 12 měsících po posledním sezení rTMS v otevřeném provedení.