rTMS над дополнительной моторной зоной для резистентного к лечению обсессивно-компульсивного расстройства. (rTMSOCD)

Каждый центр, участвующий в исследовании, будет набирать N последовательных амбулаторных пациентов с ОКР, резистентных к лечению, отвечающих всем критериям включения.

Для включения в исследование все пациенты должны быть в возрасте от 18 до 65 лет и соответствовать критериям DSM-5 для ОКР с общим баллом Y-BOCS > или = 20 и наличием в анамнезе резистентного к лечению ОКР, установленного обученный психиатр с обширным опытом в области ОКР. Лечебно-резистентность определяется как отсутствие ответа (снижение балла Y-BOCS менее чем на 25%) после хотя бы одного исследования СИОЗС (кломипрамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам) в максимально переносимой дозе в течение минимум 12 недель. Будут исключены потенциальные пациенты с любым из следующих состояний: 1) любая дополнительная текущая психиатрическая коморбидность, за исключением легких депрессивных и тревожных симптомов или тиков; 2) пожизненный диагноз DSM-5 шизофрении или других психотических синдромов, зависимости от психоактивных веществ или злоупотребления психоактивными веществами, включая алкоголь, биполярное расстройство I или II, психическое расстройство, связанное с общим состоянием здоровья; 3) серьезный суицидальный риск; 4) эпизодическое ОКР; 5) продолжительность болезни менее двух лет; 6) госпитализация в течение последних 6 месяцев; 7) рефрактерное обсессивно-компульсивное расстройство (определяемое как отсутствие ответа на два исследования СИОЗС, одно антидофаминергическое усиление и по крайней мере одно исследование КПТ с ЭРП); 8) пациент, который не ответил на предыдущую попытку ЭСТ; 9) невозможность получить рТМС из-за металлических имплантатов или судорог в анамнезе (личная или семейная история судорог у родственников первой степени родства); 10) любое серьезное заболевание; 11) беременность или кормление младенца; 12) невозможность или отказ в предоставлении письменного информированного согласия.

Никакие изменения в психотерапии и/или фармакологическом лечении не допускаются в течение периода обучения. Фармакологически леченные пациенты должны постоянно принимать лекарства в течение как минимум 6 недель до включения в исследование.

Пациентки женского пола, включенные в исследование, не будут обязаны принимать меры контрацепции.

Пациенты с предшествующим воздействием ТМС будут исключены, чтобы снизить риск раскрытия слепого метода.

Дизайн исследования. Пациенты будут рандомизированы для получения 15 сеансов активной рТМС или фиктивной рТМС по сравнению с двусторонней пре-СМА в соотношении 1:1:. После рандомизированной фазы все пациенты проходят 4-недельную фазу вымывания. Во время фазы вымывания каждый пациент будет повторно оцениваться каждые две недели, чтобы выявить долгосрочные эффекты рТМС. В конце фазы промывания каждый пациент будет классифицирован как отвечающий, частично отвечающий или не отвечающий. После фазы вымывания пациенты, ответившие на лечение, вступят в фазу последующего наблюдения продолжительностью до 12 месяцев, в то время как частичные ответившие или не ответившие в обеих группах активной и фиктивной рТМС пройдут открытую фазу, состоящую из 15 сеансов активной рТМС в течение билатерального пре-СМА. . После открытой фазы рТМС все пациенты проходят 4-недельную фазу вымывания. Во время фазы вымывания каждый пациент будет повторно оцениваться каждые две недели, чтобы выявить долгосрочные эффекты рТМС. После этого пациенты, ответившие на лечение, продолжат участие в фазе последующего наблюдения, в то время как пациенты, не ответившие на лечение или частично ответившие, выйдут из исследования.

Частичные ответившие и не ответившие после рандомизированной фазы, которые решат не переходить на открытую фазу, завершат исследование.

Блок-схема исследования

Активные процедуры рТМС Активная рТМС будет проводиться с помощью устройств ТМС Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics с использованием 70-мм катушки в форме восьмерки с вакуумным охлаждением. Параметры стимуляции: 1 Гц, 10 секунд на серию, 10 импульсов на серию (интервал между сериями 3 секунды), всего 160 серий (1600 импульсов/сеанс) при 130% моторного порога покоя (МТ) (с использованием минимальное значение доминантного полушария), один раз в день, 5 дней в неделю, в течение 3 недель. Катушка будет располагаться над пре-SMA с использованием Международной системы ЭЭГ 10-20 (Choi et al. 2006). Pre-SMA определяется на 15% расстояния между inion и nasion кпереди от Cz (макушка) на сагиттальной срединной линии. Катушка будет размещена ручкой вдоль срединной сагиттальной линии, направленной в сторону затылка, для билатеральной и одновременной стимуляции pre-SMA.

Процедуры имитации рТМС Имитация ТМС проводится путем наклона катушки на 90° от кожи головы, при этом одно крыло катушки касается кожи головы (Lisamby et al., 2001). Этот подход с имитацией ТМС производит щелкающий звук, который очень похож на активный импульс ТМС, и индуцирует напряжение в мозге, которое более чем на 75% ниже, чем при активной ТМС (Lisanby et al., 2001).

Моторный порог покоя МТ будет определяться как минимальный магнитный поток, необходимый для получения порогового ответа ЭМГ (50 мВ в пиковой амплитуде) в покоящейся мышце-мишени (короткая мышца, отводящая большой палец) в 5/10 испытаниях с использованием одноимпульсной ТМС. вводят в контралатеральную первичную моторную кору. Моторный порог будет переоцениваться каждый сеанс перед началом лечения rTMS.

Оценка побочных эффектов До и после каждого сеанса слепой оценщик задавал пациентам серию вопросов в структурированной форме для оценки побочных эффектов ТМС. Для этого воспользуемся шкалой мониторинга побочных эффектов (MOSES).

Клиническая оценка После визита для скрининга пациенты, отвечающие критериям включения, будут оценены перед включением в исследование с помощью всестороннего клинического опроса (возраст, пол, образование, начало ОКР, подтип ОКР, продолжительность заболевания, история прошлых или текущих ТИЦ, предварительный просмотр фармакологических и психотерапевтических методов лечения, резистентность к лечению, сопутствующие заболевания в течение жизни) и психометрическую оценку, включающую следующие инструменты: SCID-5 CV (Структурированное клиническое интервью для расстройств DSM-5 — клиническая версия), Йель-Браун обсессивно-компульсивная шкала (Y -BOCS), Y-BOCS-SC (перечень симптомов) (Goodman et al., 1989a,b), Шкала оценки тревоги Гамильтона (HAM-A) (Hamilton, 1959), Шкала оценки депрессии Гамильтона (HAM-D -17 пунктов) (Hamilton, 1967) и Шкала общего клинического впечатления (CGI) (Guy, 2000).

Перед началом процедур рТМС и после 10 и 15 сеансов все пациенты будут оцениваться слепым экспертом по следующей психометрической шкале: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S и CGI-I. Во время фазы смыва каждый пациент будет повторно оцениваться на 2-й и 4-й неделе с помощью Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S и CGI-I.

Пациентов, вступающих в открытую фазу, будут оценивать после 10 и 15 сеансов, а также на 2 и 4 неделе второй фазы вымывания с помощью Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S и CGI-I.

В исследование будут включены стандартные критерии исхода лечения: ответ (>35% улучшение исходных баллов Y-BOCS и CGI-I 1 или 2), частичный ответ (≥ 25% улучшение исходных баллов Y-BOCS) , и отсутствие ответа (

Оценка конечной точки будет повторяться при контрольных визитах через 3, 6, 9 и 12 месяцев после последнего сеанса рТМС в открытом дизайне.