rTMS nad dodatkowym obszarem motorycznym w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych opornych na leczenie. (rTMSOCD)

N kolejnych pacjentów ambulatoryjnych z OCD opornych na leczenie, spełniających wszystkie kryteria włączenia, zostanie zrekrutowanych przez każdy ośrodek zaangażowany w badanie.

Aby zostać włączonym do badania, wszyscy pacjenci muszą być w wieku od 18 do 65 lat i spełniać kryteria DSM-5 dla OCD z całkowitym wynikiem Y-BOCS > lub = 20 oraz historią OCD opornego na leczenie, ustaloną przez wyszkolony psychiatra z rozległą wiedzą specjalistyczną w dziedzinie OCD. Oporność na leczenie definiuje się jako brak odpowiedzi (zmniejszenie wyniku Y-BOCS o mniej niż 25%) po co najmniej jednym badaniu SRI (klomipramina, fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, fluwoksamina, citalopram, escitalopram) w maksymalnej tolerowanej dawce przez co co najmniej 12 tygodni. Potencjalni pacjenci z którymkolwiek z poniższych stanów zostaną wykluczeni: 1) jakiekolwiek dodatkowe obecnie współistniejące choroby psychiczne, z wyjątkiem łagodnych objawów depresyjnych i lękowych lub tików; 2) dożywotnią diagnozę DSM-5 schizofrenii lub innych zespołów psychotycznych, uzależnień lub nadużywania substancji, w tym alkoholu, choroby afektywnej dwubiegunowej I lub II stopnia, zaburzenia psychicznego spowodowanego stanem ogólnym; 3) poważne ryzyko samobójstwa; 4) epizodyczne OCD; 5) czas trwania choroby krótszy niż dwa lata; 6) pobyt w szpitalu w ciągu ostatnich 6 miesięcy; 7) OCD oporne na leczenie (zdefiniowane jako brak odpowiedzi na dwie próby SRI, jedną augmentację antydopaminergiczną i co najmniej jedną próbę CBT z ERP); 8) pacjent, który nie zareagował na poprzednie badanie EW; 9) niemożność otrzymania rTMS z powodu metalowych implantów lub historii napadów padaczkowych (osobista lub rodzinna historia napadów u krewnych pierwszego stopnia); 10) jakakolwiek poważna choroba medyczna; 11) ciąża lub karmienie piersią niemowlęcia; 12) niemożność lub odmowa wyrażenia pisemnej świadomej zgody.

W okresie studiów nie będzie możliwości zmiany psychoterapii i/lub leczenia farmakologicznego. Pacjenci leczeni farmakologicznie powinni być na stałych lekach przez co najmniej 6 tygodni przed włączeniem do badania.

Kobiety biorące udział w badaniu nie będą musiały stosować środków antykoncepcyjnych.

Pacjenci z wcześniejszą ekspozycją na TMS zostaną wykluczeni w celu zmniejszenia ryzyka odślepienia.

Projekt badania Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej 15 sesji aktywnego rTMS lub pozorowanego rTMS w porównaniu z obustronnym stanem przed SMA w stosunku 1:1:. Po fazie randomizacji wszyscy pacjenci przejdą 4-tygodniową fazę wymywania. Podczas fazy wypłukiwania każdy pacjent będzie poddawany ponownej ocenie co dwa tygodnie w celu wykrycia długotrwałych efektów rTMS. Pod koniec fazy płukania każdy pacjent zostanie sklasyfikowany jako odpowiadający, częściowo odpowiadający lub niereagujący. Po fazie wypłukiwania pacjenci z odpowiedzią na leczenie wejdą w fazę obserwacji trwającą do 12 miesięcy, podczas gdy osoby z częściową odpowiedzią lub brakiem odpowiedzi zarówno w grupie aktywnej, jak i pozorowanej rTMS przejdą otwartą fazę 15 sesji aktywnego rTMS w ramach obustronnej pre-SMA . Po otwartej fazie rTMS wszyscy pacjenci przejdą 4-tygodniową fazę wypłukiwania. Podczas fazy wypłukiwania każdy pacjent będzie poddawany ponownej ocenie co dwa tygodnie w celu wykrycia długotrwałych efektów rTMS. Pacjenci z odpowiedzią będą następnie kontynuować fazę obserwacji, podczas gdy pacjenci z brakiem odpowiedzi lub z częściową odpowiedzią opuszczą badanie.

Pacjenci z częściową odpowiedzią i brak odpowiedzi po fazie randomizacji, którzy zdecydują się nie brać udziału w fazie otwartej, zakończą badanie.

Schemat badania

Procedury aktywnego rTMS Aktywny rTMS będzie podawany za pomocą urządzeń TMS firmy Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics przy użyciu chłodzonej próżniowo cewki ósemkowej o średnicy 70 mm. Parametry stymulacji będą wynosić 1 Hz, 10 sekund na pociąg, 10 impulsów na ciąg (3-sekundowy odstęp między pociągami) dla łącznie 160 pociągów (1600 impulsów/sesję) przy 130% spoczynkowego progu motorycznego (MT) (przy użyciu najniższa wartość dominującej półkuli), raz dziennie, 5 dni/tydzień, przez 3 tygodnie. Cewka zostanie umieszczona nad pre-SMA, celowana za pomocą International 10-20 EEG System (Choi et al. 2006). Pre-SMA definiuje się na 15% odległości między końcem a nasionem przed Cz (wierzchołek) na strzałkowej linii środkowej. Cewka zostanie umieszczona z uchwytem wzdłuż strzałkowej linii środkowej, skierowana w stronę potylicy, aby obustronnie i jednocześnie stymulować pre-SMA.

Procedury pozorowanego rTMS Pozorowany TMS będzie podawany przez przechylenie cewki o 90° w stosunku do skóry głowy, z jednym skrzydełkiem cewki dotykającym skóry głowy (Lisamby i in., 2001). To pozorowane podejście TMS wytwarza dźwięk kliknięcia, który jest bardzo podobny do aktywnego impulsu TMS i indukuje napięcie w mózgu, które jest o ponad 75% niższe niż aktywny TMS (Lisanby i in., 2001).

Motor Threshold Spoczynkowa MT zostanie zdefiniowana jako minimalny strumień magnetyczny potrzebny do wywołania progowej odpowiedzi EMG (50 mV w amplitudzie międzyszczytowej) w spoczynkowym mięśniu docelowym (odwodziciel kciuka krótkiego) w 5/10 prób z użyciem pojedynczego impulsu TMS podawany do przeciwnej pierwotnej kory ruchowej. Próg ruchowy będzie ponownie oceniany podczas każdej sesji przed rozpoczęciem leczenia rTMS.

Oceny efektów ubocznych Przed i po każdej sesji pacjenci byli zapytywani przez zaślepionego oceniającego serię pytań w ustrukturyzowanej formie w celu oceny skutków ubocznych TMS. W tym celu wykorzystamy Skalę Monitorowania Skutków Ubocznych (MOSES).

Ocena kliniczna Po wizycie przesiewowej pacjenci spełniający kryteria włączenia zostaną poddani ocenie przed włączeniem do badania za pomocą kompleksowego wywiadu klinicznego (wiek, płeć, wykształcenie, początek OCD, podtyp OCD, czas trwania choroby, historia przebytych lub obecnych TIC, podgląd leczenia farmakologicznego i psychoterapeutycznego, oporność na leczenie, choroby współistniejące w ciągu całego życia) oraz ocenę psychometryczną obejmującą następujące narzędzia: SCID-5 CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version), Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y -BOCS), Y-BOCS-SC (lista kontrolna objawów) (Goodman i in., 1989a,b), Skala oceny lęku Hamiltona (HAM-A) (Hamilton, 1959), Skala oceny depresji Hamiltona (HAM-D -17 pozycji) (Hamilton, 1967) oraz Skala Globalnego Wrażenia Klinicznego (CGI) (Guy, 2000).

Przed rozpoczęciem procedur rTMS oraz po 10 i 15 sesjach wszyscy pacjenci zostaną ocenieni przez zaślepionego oceniającego za pomocą następującej skali psychometrycznej: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S oraz CGI-I. Podczas fazy „washput” każdy pacjent zostanie ponownie oceniony w 2. i 4. tygodniu za pomocą Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S i CGI-I.

Pacjenci rozpoczynający fazę otwartą zostaną poddani ocenie po 10 i 15 sesjach oraz w 2 i 4 tygodniu drugiej fazy wymywania za pomocą Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S i CGI-I.

Standardowe kryteria wyniku leczenia zostaną uwzględnione w badaniu: odpowiedź (>35% poprawa w wyjściowych wynikach Y-BOCS i CGI-I 1 lub 2), częściowa odpowiedź (≥ 25% poprawa w wyjściowych wynikach Y-BOCS) i brak odpowiedzi (

Ocena punktu końcowego zostanie powtórzona podczas wizyt kontrolnych po 3, 6, 9 i 12 miesiącach od ostatniej sesji rTMS w projekcie otwartym.