SMTr sur la zone motrice supplémentaire pour le trouble obsessionnel-compulsif résistant au traitement. (rTMSOCD)

N patients ambulatoires consécutifs pour TOC résistants au traitement, remplissant tous les critères d'inclusion, seront recrutés par chaque centre impliqué dans l'étude.

Pour être inclus dans l'étude, tous les patients doivent être âgés de 18 à 65 ans et doivent répondre aux critères du DSM-5 pour le TOC avec un score total Y-BOCS > ou = 20 et des antécédents de TOC résistant au traitement, établis par un psychiatre de formation possédant une vaste expertise dans le domaine du TOC. La résistance au traitement est définie comme une non-réponse (réduction inférieure à 25 % du score Y-BOCS) après au moins un essai d'IRS (clomipramine, fluoxétine, sertraline, paroxétine, fluvoxamine, citalopram, escitalopram) à la dose maximale tolérable pendant au moins moins 12 semaines. Les patients potentiels présentant l'une des conditions suivantes seront exclus : 1) toute comorbidité psychiatrique actuelle supplémentaire, à l'exception des symptômes dépressifs et anxieux légers ou des tics ; 2) un diagnostic DSM-5 à vie de schizophrénie ou d'autres syndromes psychotiques, de dépendance ou d'abus de substances, y compris l'alcool, le trouble bipolaire I ou II, un trouble mental dû à une condition médicale générale ; 3) risque suicidaire grave ; 4) TOC épisodique ; 5) durée de la maladie inférieure à deux ans ; 6) hospitalisation au cours des 6 derniers mois ; 7) TOC réfractaire (défini comme la non-réponse à deux essais d'IRS, un essai d'augmentation antidopaminergique et au moins un essai de TCC avec ERP) ; 8) patient qui n'a pas répondu à un essai ECT antérieur ; 9) l'incapacité à recevoir la SMTr en raison d'implants métalliques ou d'antécédents de convulsions (antécédents personnels ou familiaux de convulsions chez des parents au premier degré) ; 10) toute maladie médicale majeure ; 11) grossesse ou allaitement d'un enfant en bas âge; 12) l'incapacité ou le refus de fournir un consentement éclairé écrit.

Aucun changement de psychothérapie et / ou de traitement pharmacologique ne sera autorisé pendant la période d'étude. Les patients traités pharmacologiquement doivent prendre des médicaments constants pendant au moins 6 semaines avant d'entrer dans l'étude.

Les patientes incluses dans l'étude ne seront pas tenues d'adopter des mesures contraceptives.

Les patients ayant déjà été exposés à la TMS seront exclus afin de réduire le risque de levée de l'aveugle.

Conception de l'étude Les patients seront randomisés pour recevoir 15 séances de SMTr active ou de SMTr factice sur la pré-SMA bilatérale avec un rapport de 1:1. Après la phase randomisée, tous les patients subiront une phase de sevrage de 4 semaines. Pendant la phase de lavage, chaque patient sera réévalué toutes les deux semaines afin de détecter les effets durables de la SMTr. À la fin de la phase de lavage, chaque patient sera classé comme répondeur, répondeur partiel ou non-répondeur. Après la phase de sevrage, les patients répondeurs entreront dans une phase de suivi jusqu'à 12 mois, tandis que les répondeurs partiels ou les non-répondeurs dans les groupes de SMTr active et factice subiront une phase ouverte de 15 sessions de SMTr active au cours de la phase pré-SMA bilatérale. . Après la phase de SMTr ouverte, tous les patients subiront une phase de sevrage de 4 semaines. Pendant la phase de lavage, chaque patient sera réévalué toutes les deux semaines afin de détecter les effets durables de la SMTr. Les patients répondeurs continueront alors dans la phase de suivi, tandis que les non-répondeurs ou les répondeurs partiels quitteront l'étude.

Les répondeurs partiels et les non-répondeurs après la phase randomisée qui choisiront de ne pas entrer dans la phase ouverte mettront fin à l'étude.

Organigramme de l'étude

Procédures de SMTr active La SMTr active sera administrée avec les appareils Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics TMS à l'aide d'une bobine en huit de 70 mm refroidie sous vide. Les paramètres de stimulation seront de 1 Hz, 10 secondes par train, 10 impulsions par train (intervalle inter-train de 3 secondes) pour un total de 160 trains (1600 impulsions/session) à 130 % du seuil moteur au repos (MT) (en utilisant le valeur la plus basse de l'hémisphère dominant), une fois par jour, 5 jours/semaine, pendant 3 semaines. La bobine sera positionnée sur le pré-SMA, ciblée à l'aide du système international 10-20 EEG (Choi et al. 2006). Le pré-SMA est défini à 15 % de la distance entre l'inion et le nasion antérieur à Cz (vertex) sur la ligne médiane sagittale. La bobine sera placée avec la poignée le long de la ligne médiane sagittale, pointant vers l'occiput pour stimuler bilatéralement et simultanément le pré-SMA.

Procédures de rTMS fictives La SMT fictive sera administrée en inclinant la bobine à 90° par rapport au cuir chevelu, une aile de la bobine touchant le cuir chevelu (Lisamby et al., 2001). Cette approche simulée de TMS produit un déclic très similaire à une impulsion de TMS actif et induit une tension dans le cerveau inférieure de plus de 75 % à celle du TMS actif (Lisanby et al., 2001).

Le seuil moteur au repos MT sera défini comme le flux magnétique minimum nécessaire pour déclencher une réponse EMG seuil (50 mV en amplitude crête à crête) dans un muscle cible au repos (abducteur du pouce court) dans 5/10 essais utilisant une TMS à impulsion unique administré au cortex moteur primaire controlatéral. Le seuil moteur sera réévalué à chaque séance avant de débuter le traitement rTMS.

Évaluation des effets secondaires Avant et après chaque séance, un évaluateur en aveugle a posé aux patients une série de questions sous une forme structurée afin d'évaluer les effets secondaires de la TMS. À cette fin, nous utiliserons l'échelle de surveillance des effets secondaires (MOSES).

Évaluation clinique Après une visite de dépistage, les patients remplissant les critères d'inclusion seront évalués avant l'entrée dans l'étude avec un entretien clinique complet (âge, sexe, éducation, début de TOC, sous-type de TOC, durée de la maladie, antécédents de TIC passés ou actuels, traitements pharmacologiques et psychothérapeutiques, résistance aux traitements, comorbidités à vie) et une évaluation psychométrique incluant les outils suivants : Le SCID-5 CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version), le Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y -BOCS), le Y-BOCS-SC (liste de contrôle des symptômes) (Goodman et al., 1989a,b), le Hamilton Anxiety rating Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959), le Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D -17 items) (Hamilton, 1967) et la Clinical Global Impression Scale (CGI) (Guy, 2000).

Avant de commencer les procédures SMTr et après 10 et 15 séances, tous les patients seront évalués par un évaluateur en aveugle avec l'échelle psychométrique suivante : Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S et CGI-I. Pendant la phase de lavage, chaque patient sera réévalué aux semaines 2 et 4 avec le Y-BOCS, le HAM-D, le HAM-A, le CGI-S et le CGI-I.

Les patients entrant dans la phase ouverte seront évalués après 10 et 15 séances et aux semaines 2 et 4 de la deuxième phase de sevrage avec le Y-BOCS, le HAM-D, le HAM-A, le CGI-S et le CGI-I.

Les critères standard pour le résultat du traitement seront inclus dans l'essai : réponse (> 35 % d'amélioration des scores Y-BOCS initiaux et un CGI-I de 1 ou 2), réponse partielle (amélioration ≥ 25 % des scores Y-BOCS initiaux) , et la non-réponse (

L'évaluation du point final sera répétée lors des visites de suivi à 3, 6, 9 et 12 mois après la dernière session de SMTr dans une conception ouverte.