rTMS över det kompletterande motoriska området för behandlingsresistenta tvångssyndrom. (rTMSOCD)

N på varandra följande behandlingsresistenta OCD-patienter som uppfyller alla inklusionskriterier kommer att rekryteras av varje center som är involverat i studien.

För att inkluderas i studien måste alla patienter vara mellan 18 och 65 år och måste uppfylla DSM-5-kriterierna för OCD med en Y-BOCS totalpoäng > eller = 20 och en historia av behandlingsresistent OCD, fastställd av en utbildad psykiater med stor kompetens inom OCD-området. Behandlingsresistens definieras som utebliven respons (mindre än 25 % minskning av Y-BOCS-poängen) efter minst en SRI-studie (klomipramin, fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram, escitalopram) vid den maximala tolererbara dosen under kl. minst 12 veckor. Potentiella patienter med något av följande tillstånd kommer att exkluderas: 1) alla ytterligare aktuella psykiatriska samsjukligheter, förutom lindriga depressiva och oroliga symtom eller tics; 2) en livslång DSM-5-diagnos av schizofreni eller andra psykotiska syndrom, drogberoende eller missbruk, inklusive alkohol, bipolär störning I eller II, psykisk störning på grund av ett allmänt medicinskt tillstånd; 3) allvarlig självmordsrisk; 4) episodisk OCD; 5) sjukdomslängd mindre än två år; 6) sjukhusvistelse under de senaste 6 månaderna; 7) refraktär OCD (definierad som icke-svar på två SRI-studier, en antidopaminerg förstärkning och minst en KBT med ERP-prövning); 8) patient som inte svarade på en tidigare ECT-studie; 9) oförmåga att ta emot rTMS på grund av metalliska implantat, eller historia av anfall (personlig eller familjehistoria med anfall hos första gradens släktingar); 10) någon större medicinsk sjukdom; 11) graviditet eller amning av ett spädbarn; 12) oförmåga eller vägran att ge skriftligt informerat samtycke.

Inga förändringar av psykoterapi och/eller farmakologiska behandlingar kommer att tillåtas under studieperioden. Farmakologiskt behandlade patienter bör vara på konstant medicinering i minst 6 veckor innan de går in i studien.

Kvinnliga patienter som ingår i studien kommer inte att behöva vidta preventivmedel.

Patienter med tidigare TMS-exponering kommer att uteslutas för att minska risken för avblindning.

Utformningen av studien Patienterna kommer att randomiseras för att få 15 sessioner med aktiv rTMS eller sken-rTMS över den bilaterala pre-SMA med ett 1:1:-förhållande. Efter den randomiserade fasen kommer alla patienter att genomgå en 4 veckors tvättfas. Under uttvättningsfasen kommer varje patient att omvärderas varannan vecka för att upptäcka långvariga rTMS-effekter. I slutet av tvättfasen kommer varje patient att klassificeras som responder, partiell responder eller non-responder. Efter tvättfasen kommer patienter att gå in i en uppföljningsfas i upp till 12 månader medan partiella eller icke-svarare i både den aktiva och skenbara rTMS-gruppen kommer att genomgå en öppen fas med 15 sessioner med aktiv rTMS över den bilaterala pre-SMA . Efter den öppna rTMS-fasen kommer alla patienter att genomgå en 4 veckors tvättfas. Under uttvättningsfasen kommer varje patient att omvärderas varannan vecka för att upptäcka långvariga rTMS-effekter. Svarspatienter kommer sedan att fortsätta i uppföljningsfasen, medan icke-svarande eller partiellt svarande kommer att lämna studien.

Partiell responders och non-responders efter den randomiserade fasen som väljer att inte gå in i den öppna fasen kommer att avsluta studien.

Studieflödesschema

Aktiva rTMS-procedurer Active rTMS kommer att administreras med Magventure-, Medtronic-, Magandmore-, Magstim, Neuronetics TMS-enheter med hjälp av en vakuumkyld 70-mm-åtta-slinga. Stimuleringsparametrar kommer att vara 1-Hz, 10 sekunder per tåg, 10 pulser per tåg (3 sekunder mellan tågintervall) för totalt 160 tåg (1600 pulser/session) vid 130 % av vilomotortröskeln (MT) (med hjälp av lägsta värdet av den dominerande halvklotet), en gång om dagen, 5 dagar/vecka, i 3 veckor. Spolen kommer att placeras över pre-SMA, riktad med det internationella 10-20 EEG-systemet (Choi et al. 2006). Pre-SMA definieras vid 15 % av avståndet mellan inion och nasion anterior till Cz (vertex) på den sagittala mittlinjen. Spolen kommer att placeras med handtaget längs den sagittala mittlinjen och pekar mot nackknölen för att stimulera bilateralt och samtidigt pre-SMA.

Sham rTMS-procedurer Sham TMS kommer att administreras genom att spolen lutas 90° från hårbotten, med en vinge på spolen vidrörande hårbotten (Lisamby et al., 2001). Denna sken-TMS-metod producerar ett klickljud som är mycket likt en aktiv TMS-puls och inducerar en spänning i hjärnan som är mer än 75 % lägre än aktiv TMS (Lisanby et al., 2001).

Motortröskelvila MT kommer att definieras som det minsta magnetiska flödet som behövs för att framkalla ett tröskelvärde för EMG-svar (50 mV i topp-till-topp-amplitud) i en vilande målmuskel (abductor pollicis brevis) i 5/10 försök med enkelpuls TMS administreras till den kontralaterala primära motoriska cortex. Den motoriska tröskeln kommer att omvärderas varje session innan rTMS-behandlingen påbörjas.

Biverkningsbetyg Före och efter varje session tillfrågades patienterna av en blindad bedömare en serie frågor i en strukturerad form för att bedöma TMS-biverkningar. För detta ändamål kommer vi att använda Monitoring of Side Effects Scale (MOSES).

Klinisk bedömning Efter ett screeningbesök kommer patienterna som uppfyller inklusionskriterierna att bedömas innan de påbörjar studien med en omfattande klinisk intervju (ålder, kön, utbildning, OCD-debut, OCD-subtyp, sjukdomens varaktighet, historia av tidigare eller nuvarande TIC, förhandsgranskning av farmakologiska och psykoterapeutiska behandlingar, behandlingsresistens, livstidskomorbiditeter) och en psykometrisk bedömning inklusive följande verktyg: SCID-5 CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version), Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y -BOCS), Y-BOCS-SC (symptomchecklista) (Goodman et al., 1989a,b), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) -17 poster) (Hamilton, 1967) och Clinical Global Impression Scale (CGI) (Guy, 2000).

Innan rTMS-procedurerna påbörjas och efter 10 och 15 sessioner kommer alla patienter att bedömas av en blindad bedömare med följande psykometriska skala: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S och CGI-I. Under tvättfasen kommer varje patient att bedömas på nytt vid vecka 2 och 4 med Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S och CGI-I.

Patienter som går in i den öppna fasen kommer att bedömas efter 10 och 15 sessioner och i vecka 2 och 4 av den andra tvättfasen med Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S och CGI-I.

Standardkriterier för behandlingsresultatet kommer att inkluderas i studien: svar (>35 % förbättring av baslinje Y-BOCS-poäng och ett CGI-I på 1 eller 2), partiellt svar (≥ 25 % förbättring av baslinje Y-BOCS-poäng) , och uteblivet svar (

Slutpunktsbedömningen kommer att upprepas vid 3, 6, 9 och 12 månaders uppföljningsbesök efter den sista rTMS-sessionen i en öppen design.