rTMS sobre a área motora suplementar para transtorno obsessivo-compulsivo resistente ao tratamento. (rTMSOCD)

N pacientes ambulatoriais consecutivos com TOC resistente ao tratamento, preenchendo todos os critérios de inclusão, serão recrutados por cada centro envolvido no estudo.

Para serem incluídos no estudo, todos os pacientes devem ter entre 18 e 65 anos e atender aos critérios do DSM-5 para TOC com pontuação total Y-BOCS > ou = 20 e história de TOC resistente ao tratamento, estabelecida por um psiquiatra treinado com ampla experiência no campo do TOC. A resistência ao tratamento é definida como não resposta (menos de 25% de redução do escore Y-BOCS) após pelo menos um ensaio de SRIs (clomipramina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram) na dose máxima tolerável por pelo menos menos 12 semanas. Pacientes em potencial com qualquer uma das seguintes condições serão excluídos: 1) qualquer comorbidade psiquiátrica atual adicional, exceto sintomas depressivos e ansiosos leves ou tiques; 2) um diagnóstico DSM-5 ao longo da vida de esquizofrenia ou outras síndromes psicóticas, dependência ou abuso de substâncias, incluindo álcool, transtorno bipolar I ou II, transtorno mental devido a uma condição médica geral; 3) risco grave de suicídio; 4) TOC episódico; 5) duração da doença inferior a dois anos; 6) internação nos últimos 6 meses; 7) TOC refratário (definido como não resposta a dois ensaios SRIs, um aumento antidopaminérgico e pelo menos um ensaio CBT com ERP); 8) paciente que não respondeu a uma tentativa anterior de ECT; 9) incapacidade de receber rTMS devido a implantes metálicos ou história de convulsões (história pessoal ou familiar de convulsão em parentes de primeiro grau); 10) qualquer doença médica importante; 11) gravidez ou amamentação de uma criança; 12) a incapacidade ou recusa em fornecer consentimento informado por escrito.

Não serão permitidas alterações nos tratamentos psicoterapêuticos e/ou farmacológicos durante o período do estudo. Os pacientes tratados farmacologicamente devem tomar medicamentos constantes por pelo menos 6 semanas antes de entrar no estudo.

As pacientes do sexo feminino incluídas no estudo não serão obrigadas a adotar medidas contraceptivas.

Os pacientes com exposição prévia ao TMS serão excluídos para reduzir o risco de não ocultação.

Projeto do estudo Os pacientes serão randomizados para receber 15 sessões de rTMS ativa ou rTMS simulada sobre o pré-SMA bilateral com uma proporção de 1:1:. Após a fase randomizada, todos os pacientes passarão por uma fase de washout de 4 semanas. Durante a fase de lavagem, cada paciente será reavaliado a cada duas semanas para detectar efeitos duradouros de rTMS. No final da fase de lavagem, cada paciente será classificado como respondedor, respondedor parcial ou não respondedor. Após a fase de washout, os pacientes respondedores entrarão em uma fase de acompanhamento de até 12 meses, enquanto os respondedores parciais ou não respondedores nos grupos de EMTr ativa e simulada passarão por uma fase aberta de 15 sessões de EMTr ativa durante a pré-SMA bilateral . Após a fase aberta de rTMS, todos os pacientes passarão por uma fase de washout de 4 semanas. Durante a fase de lavagem, cada paciente será reavaliado a cada duas semanas para detectar efeitos duradouros de rTMS. Os pacientes respondedores continuarão na fase de acompanhamento, enquanto os não respondedores ou respondedores parciais deixarão o estudo.

Respondedores parciais e não respondedores após a fase randomizada que optarem por não entrar na fase aberta encerrarão o estudo.

Fluxograma de estudo

Procedimentos ativos de rTMS O rTMS ativo será administrado com dispositivos Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics TMS usando uma bobina em forma de oito resfriada a vácuo de 70 mm. Os parâmetros de estimulação serão 1 Hz, 10 segundos por trem, 10 pulsos por trem (intervalo entre trens de 3 segundos) para um total de 160 trens (1600 pulsos/sessão) a 130% do limiar do motor em repouso (MT) (usando o valor mais baixo do hemisfério dominante), uma vez por dia, 5 dias/semana, durante 3 semanas. A bobina será posicionada sobre o pré-SMA, direcionada usando o International 10-20 EEG System (Choi et al. 2006). Pré-SMA é definido em 15% da distância entre o inion e o nasion anterior a Cz (vértice) na linha média sagital. A bobina será colocada com o cabo ao longo da linha média sagital, apontando para o occipital para estimular bilateral e simultaneamente o pré-SMA.

Procedimentos Sham rTMS O Sham TMS será administrado inclinando a bobina 90° para fora do couro cabeludo, com uma asa da bobina tocando o couro cabeludo (Lisamby et al., 2001). Essa abordagem simulada de TMS produz um som de clique muito semelhante a um pulso TMS ativo e induz uma voltagem no cérebro que é mais de 75% menor do que TMS ativo (Lisanby et al., 2001).

O MT de repouso do limiar motor será definido como o fluxo magnético mínimo necessário para obter uma resposta EMG de limiar (50 mV em amplitude pico a pico) em um músculo alvo em repouso (abdutor curto do polegar) em 5/10 tentativas usando EMT de pulso único administrado no córtex motor primário contralateral. O limiar motor será reavaliado a cada sessão antes de iniciar o tratamento com rTMS.

Avaliações de efeitos colaterais Antes e depois de cada sessão, um avaliador cego fez aos pacientes uma série de perguntas de forma estruturada para avaliar os efeitos colaterais da EMT. Para tanto utilizaremos a Escala de Monitoramento de Efeitos Colaterais (MOSES).

Avaliação clínica Após uma visita de triagem, os pacientes que preenchem os critérios de inclusão serão avaliados antes da entrada no estudo com uma entrevista clínica abrangente (idade, sexo, educação, início do TOC, subtipo do TOC, duração da doença, história de TICs anteriores ou atuais, prevê tratamentos farmacológicos e psicoterapêuticos, resistência ao tratamento, comorbidades ao longo da vida) e uma avaliação psicométrica incluindo as seguintes ferramentas: O SCID-5 CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version), a Yale-Brown Obsessive-Comppulsive Scale (Y -BOCS), o Y-BOCS-SC (lista de verificação de sintomas) (Goodman et al., 1989a,b), a Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton (HAM-A) (Hamilton, 1959), a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAM-D -17 itens) (Hamilton, 1967) e a Escala de Impressão Clínica Global (CGI) (Guy, 2000).

Antes de iniciar os procedimentos de rTMS e após 10 e 15 sessões, todos os pacientes serão avaliados por um avaliador cego com a seguinte escala psicométrica: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S e CGI-I. Durante a fase de lavagem, cada paciente será reavaliado na semana 2 e 4 com o Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S e CGI-I.

Os pacientes que entrarem na fase aberta serão avaliados após 10 e 15 sessões e nas semanas 2 e 4 da segunda fase de washout com Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S e CGI-I.

Critérios padrão para o resultado do tratamento serão incluídos no estudo: resposta (>35% de melhora nos escores iniciais do Y-BOCS e um CGI-I de 1 ou 2), resposta parcial (≥ 25% de melhora nos escores iniciais do Y-BOCS) e não resposta (

A avaliação do ponto final será repetida em visitas de acompanhamento de 3, 6, 9 e 12 meses após a última sessão de rTMS em um projeto aberto.