rTMS over det supplerende motoriske området for behandlingsresistent obsessiv-kompulsiv lidelse. (rTMSOCD)

N påfølgende behandlingsresistente OCD-polikliniske pasienter, som oppfyller alle inklusjonskriteriene, vil bli rekruttert av hvert senter som er involvert i studien.

For å bli inkludert i studien må alle pasientene være mellom 18 og 65 år og må oppfylle DSM-5-kriteriene for OCD med en Y-BOCS totalscore > eller = 20 og en historie med behandlingsresistent OCD, etablert av en utdannet psykiater med bred kompetanse innen OCD-feltet. Behandlingsresistens er definert som manglende respons (mindre enn 25 % reduksjon av Y-BOCS-skåren) etter minst én SRI-studie (klomipramin, fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoxamin, citalopram, escitalopram) ved maksimal tolerabel dose i kl. minst 12 uker. Potensielle pasienter med noen av følgende tilstander vil bli ekskludert: 1) enhver ytterligere psykiatrisk komorbiditet, bortsett fra milde depressive og angstsymptomer eller tics; 2) en livslang DSM-5-diagnose av schizofreni eller andre psykotiske syndromer, rusavhengighet eller rusmisbruk, inkludert alkohol, bipolar I- eller II-lidelse, psykisk lidelse på grunn av en generell medisinsk tilstand; 3) alvorlig selvmordsrisiko; 4) episodisk OCD; 5) sykdomsvarighet mindre enn to år; 6) sykehusinnleggelse de siste 6 månedene; 7) refraktær OCD (definert som manglende respons på to SRI-studier, en antidopaminerg forsterkning og minst en CBT med ERP-studie); 8) pasient som ikke svarte på en tidligere ECT-studie; 9) manglende evne til å motta rTMS på grunn av metalliske implantater, eller historie med anfall (personlig eller familiehistorie med anfall hos førstegradsslektninger); 10) enhver større medisinsk sykdom; 11) graviditet eller amming av et spedbarn; 12) manglende evne eller avslag på å gi skriftlig informert samtykke.

Ingen endringer i psykoterapi og/eller farmakologiske behandlinger vil bli tillatt i løpet av studieperioden. Farmakologisk behandlede pasienter bør være på konstante medisiner i minst 6 uker før de går inn i studien.

Kvinnelige pasienter inkludert i studien vil ikke være pålagt å ta i bruk prevensjonstiltak.

Pasienter med tidligere TMS-eksponering vil bli ekskludert for å redusere risikoen for avblinding.

Utformingen av studien Pasientene vil bli randomisert til å motta 15 økter med aktiv rTMS eller sham rTMS over den bilaterale pre-SMA med et 1:1: forhold. Etter den randomiserte fasen vil alle pasienter gjennomgå en 4 ukers utvaskingsfase. I løpet av utvaskingsfasen vil hver pasient bli revurdert annenhver uke for å oppdage langvarige rTMS-effekter. Ved slutten av vaskefasen vil hver pasient bli klassifisert som responder, delvis responder eller non-responder. Etter utvaskingsfasen vil responderpasienter gå inn i en oppfølgingsfase i opptil 12 måneder, mens partielle respondere eller ikke-responderere i både den aktive og sham rTMS-gruppen vil gjennomgå en åpen fase på 15 økter med aktiv rTMS over den bilaterale pre-SMA . Etter den åpne rTMS-fasen vil alle pasienter gjennomgå en 4 ukers utvaskingsfase. Under utvaskingsfasen vil hver pasient bli revurdert annenhver uke for å oppdage langvarige rTMS-effekter. Responderpasienter vil deretter fortsette i oppfølgingsfasen, mens ikke-responderende eller delvis responderende vil forlate studien.

Delvis respondere og ikke-respondere etter den randomiserte fasen som vil velge å ikke gå inn i den åpne fasen vil avslutte studien.

Studieflytskjema

Aktive rTMS-prosedyrer Active rTMS vil bli administrert med Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics TMS-enheter ved bruk av en vakuumkjølt 70 mm åttetalsspole. Stimuleringsparametere vil være 1-Hz, 10 sekunder per tog, 10 pulser per tog (3 sekunder mellom togintervall) for totalt 160 tog (1600 pulser/økt) ved 130 % av hvilemotorterskel (MT) (ved hjelp av laveste verdi av den dominerende halvkule), en gang om dagen, 5 dager/uke, i 3 uker. Spolen vil bli plassert over pre-SMA, målrettet ved hjelp av det internasjonale 10-20 EEG-systemet (Choi et al. 2006). Pre-SMA er definert ved 15 % av avstanden mellom inion og nasjon anterior til Cz (vertex) på den sagittale midtlinjen. Spolen vil bli plassert med håndtaket langs den sagittale midtlinjen, og peker mot bakhodet for å stimulere bilateralt og samtidig pre-SMA.

Sham rTMS-prosedyrer Sham TMS vil bli administrert ved å vippe spolen 90° av hodebunnen, med en vinge på spolen i kontakt med hodebunnen (Lisamby et al., 2001). Denne sham-TMS-tilnærmingen produserer en klikkelyd som er veldig lik en aktiv TMS-puls og induserer en spenning i hjernen som er mer enn 75 % lavere enn aktiv TMS (Lisanby et al., 2001).

Motorisk terskel hvile MT vil bli definert som minimum magnetisk fluks som er nødvendig for å fremkalle en terskel EMG-respons (50 mV i topp-til-topp amplitude) i en hvilende målmuskel (abductor pollicis brevis) i 5/10 forsøk ved bruk av enkeltpuls TMS administrert til den kontralaterale primære motoriske cortex. Den motoriske terskelen vil bli revurdert hver økt før du starter rTMS-behandlingen.

Bivirkningsvurderinger Før og etter hver økt ble pasienter spurt av en blindet bedømmer en rekke spørsmål i en strukturert form for å vurdere TMS-bivirkninger. Til dette formålet vil vi bruke Monitoring of Side Effects Scale (MOSES).

Klinisk vurdering Etter et screeningbesøk vil pasientene som oppfyller inklusjonskriteriene bli vurdert før de går inn i studien med et omfattende klinisk intervju (alder, kjønn, utdanning, OCD-utbrudd, OCD-subtype, sykdommens varighet, historie med tidligere eller nåværende TICs, forhåndsviser farmakologiske og psykoterapeutiske behandlinger, behandlingsresistens, livstidskomorbiditeter) og en psykometrisk vurdering inkludert følgende verktøy: SCID-5 CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version), Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y -BOCS), Y-BOCS-SC (symptomsjekkliste) (Goodman et al., 1989a,b), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) -17 elementer) (Hamilton, 1967) og Clinical Global Impression Scale (CGI) (Guy, 2000).

Før du starter rTMS-prosedyrene og etter 10 og 15 økter vil alle pasienter bli vurdert av en blindet bedømmer med følgende psykometriske skala: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S og CGI-I. I løpet av vaskefasen vil hver pasient bli vurdert på nytt i uke 2 og 4 med Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S og CGI-I.

Pasienter som går inn i den åpne fasen vil bli vurdert etter 10 og 15 økter og i uke 2 og 4 av den andre utvaskingsfasen med Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S og CGI-I.

Standardkriterier for behandlingsresultatet vil bli inkludert i studien: respons (>35 % forbedring i baseline Y-BOCS-score og en CGI-I på 1 eller 2), delvis respons (≥ 25 % forbedring i baseline Y-BOCS-score) , og ikke-svar (

Sluttpunktvurderingen vil bli gjentatt ved 3, 6, 9 og 12 måneders oppfølgingsbesøk etter siste rTMS-sesjon i et åpent design.