rTMS über dem ergänzenden motorischen Bereich für behandlungsresistente Zwangsstörungen. (rTMSOCD)

N aufeinanderfolgende ambulante Patienten mit behandlungsresistenter Zwangsstörung, die alle Einschlusskriterien erfüllen, werden von jedem an der Studie beteiligten Zentrum rekrutiert.

Um in die Studie aufgenommen zu werden, müssen alle Patienten zwischen 18 und 65 Jahre alt sein und die DSM-5-Kriterien für Zwangsstörungen mit einem Y-BOCS-Gesamtwert > oder = 20 und einer Vorgeschichte von behandlungsresistenter Zwangsstörung erfüllen, nachgewiesen durch a ausgebildeter Psychiater mit umfassender Expertise im OCD-Bereich. Behandlungsresistenz ist definiert als Nichtansprechen (weniger als 25 % Reduktion des Y-BOCS-Scores) nach mindestens einer SRI-Studie (Clomipramin, Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin, Citalopram, Escitalopram) bei der maximal verträglichen Dosis für at mindestens 12 wochen. Potenzielle Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen werden ausgeschlossen: 1) jede zusätzliche aktuelle psychiatrische Komorbidität, mit Ausnahme von leichten depressiven und ängstlichen Symptomen oder Tics; 2) eine lebenslange DSM-5-Diagnose von Schizophrenie oder anderen psychotischen Syndromen, Drogenabhängigkeit oder Drogenmissbrauch, einschließlich Alkohol, Bipolar-I- oder -II-Störung, psychische Störung aufgrund eines allgemeinen medizinischen Zustands; 3) ernsthaftes Suizidrisiko; 4) episodische Zwangsstörung; 5) Krankheitsdauer weniger als zwei Jahre; 6) Krankenhausaufenthalt in den letzten 6 Monaten; 7) refraktäre OCD (definiert als Nichtansprechen auf zwei SRI-Studien, eine antidopaminerge Augmentation und mindestens eine CBT mit ERP-Studie); 8) Patient, der auf einen früheren ECT-Versuch nicht angesprochen hat; 9) die Unfähigkeit, rTMS zu erhalten, aufgrund metallischer Implantate oder Anfallsanamnese (persönliche oder familiäre Anfallsanamnese bei Verwandten ersten Grades); 10) jede größere medizinische Erkrankung; 11) Schwangerschaft oder Stillen eines Säuglings; 12) die Unfähigkeit oder Weigerung, eine schriftliche Einverständniserklärung abzugeben.

Während des Studienzeitraums sind keine Änderungen der Psychotherapie und/oder pharmakologischen Behandlungen zulässig. Pharmakologisch behandelte Patienten sollten vor Beginn der Studie mindestens 6 Wochen lang konstante Medikamente einnehmen.

In die Studie eingeschlossene Patientinnen müssen keine Verhütungsmaßnahmen ergreifen.

Patienten mit vorheriger TMS-Exposition werden ausgeschlossen, um das Risiko einer Entblindung zu verringern.

Design der Studie Die Patienten werden randomisiert und erhalten 15 Sitzungen mit aktiver rTMS oder Schein-rTMS über die bilaterale Prä-SMA im Verhältnis 1:1:1. Nach der randomisierten Phase durchlaufen alle Patienten eine 4-wöchige Auswaschphase. Während der Auswaschphase wird jeder Patient alle zwei Wochen erneut untersucht, um lang anhaltende rTMS-Effekte zu erkennen. Am Ende der Waschphase wird jeder Patient als Responder, partieller Responder oder Non-Responder klassifiziert. Nach der Washout-Phase treten Responder-Patienten in eine Nachbeobachtungsphase von bis zu 12 Monaten ein, während Partial-Responder oder Non-Responder sowohl in der aktiven als auch in der Schein-rTMS-Gruppe eine offene Phase von 15 Sitzungen mit aktiver rTMS über die bilaterale Prä-SMA durchlaufen . Nach der offenen rTMS-Phase durchlaufen alle Patienten eine 4-wöchige Auswaschphase. Während der Auswaschphase wird jeder Patient alle zwei Wochen erneut untersucht, um lang anhaltende rTMS-Effekte zu erkennen. Responder-Patienten werden dann in der Nachbeobachtungsphase fortgesetzt, während Non-Responder oder Partial-Responder die Studie verlassen.

Partielle Responder und Non-Responder nach der randomisierten Phase, die sich entscheiden, nicht in die offene Phase einzutreten, beenden die Studie.

Flussdiagramm studieren

Aktive rTMS-Verfahren Aktive rTMS wird mit Magventure-, Medtronic-, Magandmore-, Magstim- und Neuronetics-TMS-Geräten unter Verwendung einer vakuumgekühlten 70-mm-8er-Spule verabreicht. Die Stimulationsparameter sind 1 Hz, 10 Sekunden pro Zug, 10 Impulse pro Zug (3 Sekunden Intervall zwischen den Zügen) für insgesamt 160 Züge (1600 Impulse/Sitzung) bei 130 % der motorischen Ruheschwelle (MT) (unter Verwendung der niedrigster Wert der dominanten Hemisphäre), einmal täglich, 5 Tage/Woche, für 3 Wochen. Die Spule wird über dem Prä-SMA positioniert, gezielt mit dem International 10-20 EEG System (Choi et al. 2006). Pre-SMA ist bei 15 % des Abstands zwischen Inion und Nasion vor Cz (Scheitel) auf der sagittalen Mittellinie definiert. Die Spule wird mit dem Griff entlang der sagittalen Mittellinie platziert und zeigt zum Okziput, um die Prä-SMA beidseitig und gleichzeitig zu stimulieren.

Schein-rTMS-Verfahren Schein-TMS wird verabreicht, indem die Spirale um 90° von der Kopfhaut weggekippt wird, wobei ein Flügel der Spirale die Kopfhaut berührt (Lisamby et al., 2001). Dieser Schein-TMS-Ansatz erzeugt ein Klickgeräusch, das einem aktiven TMS-Impuls sehr ähnlich ist, und induziert eine Spannung im Gehirn, die mehr als 75 % niedriger ist als bei aktiver TMS (Lisanby et al., 2001).

Die motorische Schwellen-MT im Ruhezustand wird als der minimale magnetische Fluss definiert, der erforderlich ist, um eine Schwellen-EMG-Reaktion (50 mV in Spitze-zu-Spitze-Amplitude) in einem ruhenden Zielmuskel (Abductor pollicis brevis) in 5/10 Versuchen mit Einzelpuls-TMS hervorzurufen an den kontralateralen primären motorischen Kortex verabreicht. Die motorische Schwelle wird vor Beginn der rTMS-Behandlung bei jeder Sitzung neu bewertet.

Nebenwirkungsbewertungen Vor und nach jeder Sitzung wurden den Patienten von einem verblindeten Gutachter eine Reihe von Fragen in strukturierter Form gestellt, um die TMS-Nebenwirkungen zu bewerten. Zu diesem Zweck verwenden wir die Monitoring of Side Effects Scale (MOSES).

Klinische Beurteilung Nach einem Screening-Besuch werden die Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, vor Eintritt in die Studie mit einem umfassenden klinischen Interview beurteilt (Alter, Geschlecht, Bildung, Beginn der Zwangsstörung, Subtyp der Zwangsstörung, Krankheitsdauer, Vorgeschichte vergangener oder aktueller TICs, Vorschau auf pharmakologische und psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungsresistenzen, lebenslange Komorbiditäten) und eine psychometrische Bewertung, einschließlich der folgenden Instrumente: Der SCID-5 CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version), die Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y -BOCS), die Y-BOCS-SC (Symptom-Checkliste) (Goodman et al., 1989a,b), die Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959), die Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D -17 Punkte) (Hamilton, 1967) und die Clinical Global Impression Scale (CGI) (Guy, 2000).

Vor Beginn der rTMS-Verfahren und nach 10 und 15 Sitzungen werden alle Patienten von einem verblindeten Gutachter mit der folgenden psychometrischen Skala bewertet: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S und CGI-I. Während der Washput-Phase wird jeder Patient in Woche 2 und 4 mit Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S und CGI-I erneut bewertet.

Patienten, die in die offene Phase eintreten, werden nach 10 und 15 Sitzungen sowie in Woche 2 und 4 der zweiten Auswaschphase mit Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S und CGI-I bewertet.

Standardkriterien für das Behandlungsergebnis werden in die Studie aufgenommen: Ansprechen (> 35 % Verbesserung der Y-BOCS-Scores zu Studienbeginn und ein CGI-I von 1 oder 2), partielles Ansprechen (≥ 25 % Verbesserung der Y-BOCS-Scores zu Studienbeginn) , und Nichtantwort (

Die Endpunktbewertung wird bei Nachuntersuchungen nach 3, 6, 9 und 12 Monaten nach der letzten rTMS-Sitzung in einem offenen Design wiederholt.