rTMS täydentävän motorisen alueen yli hoitokestävän pakko-oireisen häiriön hoidossa. (rTMSOCD)

Jokainen tutkimukseen osallistuva keskus värvää N peräkkäistä hoitoresistenttiä OCD-polipotilasta, jotka täyttävät kaikki osallistumiskriteerit.

Osallistuakseen tutkimukseen kaikkien potilaiden on oltava iältään 18–65 v. ja heidän on täytettävä OCD:n DSM-5-kriteerit, joiden Y-BOCS-kokonaispistemäärä on > tai = 20 ja heillä on ollut hoitoresistenttiä OCD:tä. koulutettu psykiatri, jolla on laaja asiantuntemus OCD-alalta. Hoitoresistenssi määritellään vasteen puuttumiseksi (alle 25 %:n lasku Y-BOCS-pisteestä) vähintään yhden SRI-tutkimuksen jälkeen (klomipramiini, fluoksetiini, sertraliini, paroksetiini, fluvoksamiini, sitalopraami, essitalopraami) suurimmalla siedettävällä annoksella klo. vähintään 12 viikkoa. Potentiaaliset potilaat, joilla on jokin seuraavista sairauksista, suljetaan pois: 1) kaikki muut nykyiset psykiatriset komorbiditit, lukuun ottamatta lieviä masennus- ja ahdistuneisuusoireita tai tic-oireita; 2) elinikäinen DSM-5-diagnoosi skitsofreniasta tai muista psykoottisista oireyhtymistä, päihderiippuvuudesta tai päihteiden väärinkäytöstä, mukaan lukien alkoholi, kaksisuuntainen mielialahäiriö I tai II, yleisestä sairaudesta johtuva mielenterveyshäiriö; 3) vakava itsemurhariski; 4) episodinen OCD; 5) sairauden kesto alle kaksi vuotta; 6) sairaalahoito viimeisen 6 kuukauden aikana; 7) refraktaarinen OCD (määritelty vasteen puuttumiseksi kahdelle SRI-tutkimukselle, yhdelle antidopaminergiselle augmentaatiolle ja vähintään yhdelle CBT:lle ERP-tutkimuksella); 8) potilas, joka ei reagoinut edelliseen ECT-tutkimukseen; 9) kyvyttömyys saada rTMS:ää metallisten implanttien tai aiempien kohtausten vuoksi (henkilökohtainen tai perhehistoria ensimmäisen asteen sukulaisilla); 10) mikä tahansa vakava sairaus; 11) lapsen raskaus tai imetys; 12) kyvyttömyys tai kieltäytyminen antamasta kirjallista tietoon perustuvaa suostumusta.

Psykoterapiaan ja/tai lääkehoitoon ei saa tehdä muutoksia opiskeluaikana. Farmakologisesti hoidettujen potilaiden tulee olla jatkuvassa lääkityshoidossa vähintään 6 viikkoa ennen tutkimukseen tuloa.

Tutkimukseen osallistuvien naispotilaiden ei tarvitse ottaa käyttöön ehkäisyä.

Potilaat, jotka ovat aiemmin altistuneet TMS:lle, suljetaan pois, jotta voidaan vähentää sokeuden poistumisriskiä.

Tutkimuksen suunnittelu Potilaat satunnaistetaan saamaan 15 aktiivista rTMS- tai vale-rTMS-istuntoa kahdenvälisen pre-SMA:n lisäksi suhteessa 1:1:1. Satunnaistetun vaiheen jälkeen kaikki potilaat käyvät läpi 4 viikon pesuvaiheen. Huuhteluvaiheen aikana jokainen potilas arvioidaan uudelleen kahden viikon välein pitkäaikaisten rTMS-vaikutusten havaitsemiseksi. Pesuvaiheen lopussa jokainen potilas luokitellaan reagoivaksi, osittain reagoivaksi tai ei-vasteiseksi. Pesuvaiheen jälkeen potilaat, joilla on hoitovaste, siirtyvät seurantavaiheeseen, joka kestää enintään 12 kuukautta, kun taas osittaisen vasteen saaneet tai reagoimattomat sekä aktiivisen että näennäisen rTMS-ryhmän potilaat käyvät läpi avoimen vaiheen, jossa on 15 aktiivista rTMS-istuntoa kahdenvälisen pre-SMA:n aikana. . Avoimen rTMS-vaiheen jälkeen kaikille potilaille suoritetaan 4 viikon pesuvaihe. Huuhteluvaiheen aikana jokainen potilas arvioidaan uudelleen kahden viikon välein pitkäaikaisten rTMS-vaikutusten havaitsemiseksi. Responsiiviset potilaat jatkavat sitten seurantavaiheessa, kun taas reagoimattomat tai osittain reagoineet poistuvat tutkimuksesta.

Satunnaistetun vaiheen jälkeen osittain reagoineet ja vastaamattomat, jotka eivät halua mennä avoimeen vaiheeseen, lopettavat tutkimuksen.

Tutkimuksen vuokaavio

Aktiiviset rTMS-toimenpiteet Aktiivista rTMS:ää annetaan Magventure-, Medtronic-, Magandmore-, Magstim-, Neuronetics-TMS-laitteilla käyttäen tyhjiöjäähdytettyä 70 mm:n kahdeksaslukukelaa. Stimulaatioparametrit ovat 1 Hz, 10 sekuntia junaa kohti, 10 pulssia junaa kohti (3 sekunnin junien välinen aika) yhteensä 160 junalle (1600 pulssia/istunto) 130 %:lla moottorin lepokynnyksestä (MT) (käytettäessä dominoivan pallonpuoliskon alin arvo), kerran päivässä, 5 päivää/viikko, 3 viikon ajan. Kela sijoitetaan esi-SMA:n päälle, ja se kohdistetaan käyttämällä kansainvälistä 10-20 EEG-järjestelmää (Choi et al. 2006). Pre-SMA määritellään 15 %:ksi inionin ja nasionin välisestä etäisyydestä Cz:n (vertex) edessä sagitaalisella keskiviivalla. Kierukka sijoitetaan kahvalla sagitaalista keskiviivaa pitkin osoittaen niskakyhmyyn stimuloimaan molemminpuolisesti ja samanaikaisesti esi-SMA:ta.

Valeet rTMS-toimenpiteet Vale TMS annetaan kallistamalla kierukkaa 90° pois päänahasta, jolloin kierukan yksi siipi koskettaa päänahkaa (Lisamby et al., 2001). Tämä vale-TMS-lähestymistapa tuottaa naksahdusäänen, joka on hyvin samanlainen kuin aktiivinen TMS-pulssi, ja indusoi aivoissa jännitteen, joka on yli 75 % alhaisempi kuin aktiivinen TMS (Lisanby et al., 2001).

Motorisen kynnyksen lepo-MT määritellään vähimmäismagneettivuoksi, joka tarvitaan kynnysarvoisen EMG-vasteen (50 mV huipusta huippuun amplitudissa) aikaansaamiseksi lepäävässä kohdelihaksessa (abductor pollicis brevis) 5/10 kokeessa yksipulssista TMS:ää käyttäen. annetaan kontralateraaliseen primaariseen motoriseen aivokuoreen. Motorinen kynnys arvioidaan uudelleen joka käyttökerta ennen rTMS-hoidon aloittamista.

Sivuvaikutusten arvioinnit Ennen ja jälkeen jokaista istuntoa sokkoutunut arvioija esitti potilaille sarjan kysymyksiä jäsennellyssä muodossa TMS-sivuvaikutusten arvioimiseksi. Tätä tarkoitusta varten käytämme Side Effects Scalea (MOSES).

Kliininen arviointi Seulontakäynnin jälkeen osallistumiskriteerit täyttävät potilaat arvioidaan ennen tutkimukseen tuloa kattavalla kliinisellä haastattelulla (ikä, sukupuoli, koulutus, OCD-alku, OCD-alatyyppi, sairauden kesto, aiemmat tai nykyiset TIC-oireet, esikatselee farmakologisia ja psykoterapeuttisia hoitoja, hoidon vastustuskykyä, elinikäisiä liitännäissairauksia) ja psykometrisen arvioinnin, joka sisältää seuraavat työkalut: SCID-5 CV (strukturoitu kliininen haastattelu DSM-5-häiriöille - kliinisen versio), Yale-Brownin pakko-oireinen asteikko (Y). -BOCS), Y-BOCS-SC (oireiden tarkistuslista) (Goodman et al., 1989a,b), Hamiltonin ahdistuneisuusluokitusasteikko (HAM-A) (Hamilton, 1959), Hamiltonin masennuksen arviointiasteikko (HAM-D) -17 kohdetta) (Hamilton, 1967) ja Clinical Global Impression Scale (CGI) (Guy, 2000).

Ennen rTMS-toimenpiteiden aloittamista ja 10 ja 15 istunnon jälkeen kaikki potilaat arvioi sokkoarvioija seuraavalla psykometrisellä asteikolla: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S ja CGI-I. Pesuvaiheen aikana jokainen potilas arvioidaan uudelleen viikolla 2 ja 4 Y-BOCS-, HAM-D-, HAM-A-, CGI-S- ja CGI-I-testeillä.

Potilaat, jotka tulevat avoimeen vaiheeseen, arvioidaan 10 ja 15 istunnon jälkeen ja toisen huuhteluvaiheen viikolla 2 ja 4 Y-BOCS:lla, HAM-D:llä, HAM-A:lla, CGI-S:llä ja CGI-I:llä.

Hoidon tuloksen standardikriteerit sisällytetään tutkimukseen: vaste (> 35 %:n parannus lähtötason Y-BOCS-pisteissä ja CGI-I 1 tai 2), osittainen vaste (≥ 25 %:n paraneminen lähtötason Y-BOCS-pisteissä) , ja vastaamatta jättäminen (

Päätepistearviointi toistetaan 3, 6, 9 ja 12 kuukauden seurantakäynneillä viimeisen rTMS-istunnon jälkeen avoimessa suunnittelussa.