rTMS sull'area motoria supplementare per il disturbo ossessivo-compulsivo resistente al trattamento. (rTMSOCD)

N. pazienti ambulatoriali OCD resistenti al trattamento consecutivi, che soddisfano tutti i criteri di inclusione, saranno reclutati da ciascun centro coinvolto nello studio.

Per essere inclusi nello studio, tutti i pazienti devono avere un'età compresa tra 18 e 65 anni e devono soddisfare i criteri DSM-5 per il disturbo ossessivo compulsivo con un punteggio totale Y-BOCS > o = 20 e una storia di disturbo ossessivo compulsivo resistente al trattamento, stabilita da un psichiatra qualificato con una vasta esperienza nel campo del disturbo ossessivo compulsivo. La resistenza al trattamento è definita come mancata risposta (riduzione inferiore al 25% del punteggio Y-BOCS) dopo almeno uno studio SRI (clomipramina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram) alla massima dose tollerabile per almeno 12 settimane. Saranno esclusi i potenziali pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni: 1) qualsiasi ulteriore comorbidità psichiatrica attuale, ad eccezione di lievi sintomi depressivi e ansiosi o tic; 2) una diagnosi DSM-5 a vita di schizofrenia o altre sindromi psicotiche, dipendenza da sostanze o abuso di sostanze, incluso alcol, disturbo bipolare I o II, disturbo mentale dovuto a una condizione medica generale; 3) grave rischio di suicidio; 4) disturbo ossessivo compulsivo episodico; 5) durata della malattia inferiore a due anni; 6) ricovero negli ultimi 6 mesi; 7) disturbo ossessivo compulsivo refrattario (definito come mancata risposta a due studi sugli SRI, un potenziamento antidopaminergico e almeno uno studio CBT con ERP); 8) paziente che non ha risposto a un precedente studio ECT; 9) l'impossibilità di ricevere rTMS a causa di impianti metallici o anamnesi di convulsioni (storia personale o familiare di convulsioni nei parenti di primo grado); 10) qualsiasi grave malattia medica; 11) gravidanza o allattamento di un neonato; 12) l'impossibilità o il rifiuto di fornire il consenso informato scritto.

Durante il periodo di studio non saranno consentiti cambi di trattamenti psicoterapici e/o farmacologici. I pazienti trattati farmacologicamente devono assumere farmaci costanti per almeno 6 settimane prima di entrare nello studio.

Le pazienti di sesso femminile incluse nello studio non dovranno adottare misure contraccettive.

I pazienti con precedente esposizione a TMS saranno esclusi al fine di ridurre il rischio di apertura della cecità.

Disegno dello studio I pazienti saranno randomizzati per ricevere 15 sessioni di rTMS attivo o sham rTMS sulla pre-SMA bilaterale con un rapporto 1:1:. Dopo la fase randomizzata, tutti i pazienti saranno sottoposti a una fase di washout di 4 settimane. Durante la fase di wash out ogni paziente sarà rivalutato ogni due settimane al fine di rilevare effetti rTMS di lunga durata. Al termine della fase di lavaggio ogni paziente verrà classificato come responder, parzialmente responder o non responder. Dopo la fase di washout, i pazienti responder entreranno in una fase di follow-up fino a 12 mesi, mentre i responder parziali o i non-responder in entrambi i gruppi rTMS attivo e sham, saranno sottoposti a una fase aperta di 15 sessioni di rTMS attiva nel pre-SMA bilaterale. . Dopo la fase rTMS aperta, tutti i pazienti saranno sottoposti a una fase di washout di 4 settimane. Durante la fase di wash out ogni paziente sarà rivalutato ogni due settimane al fine di rilevare effetti rTMS di lunga durata. I pazienti responder continueranno quindi nella fase di follow-up, mentre i non responder o i responder parziali lasceranno lo studio.

I responder parziali e i non responder dopo la fase randomizzata che sceglieranno di non entrare nella fase aperta termineranno lo studio.

Diagramma di flusso dello studio

Procedure rTMS attive La rTMS attiva sarà somministrata con dispositivi Magventure, Medtronic, Magandmore, Magstim, Neuronetics TMS utilizzando una bobina a forma di otto da 70 mm raffreddata sottovuoto. I parametri di stimolazione saranno 1 Hz, 10 secondi per treno, 10 impulsi per treno (3 secondi di intervallo tra i treni) per un totale di 160 treni (1600 impulsi/sessione) al 130% della soglia motoria a riposo (MT) (utilizzando il valore più basso dell'emisfero dominante), una volta al giorno, 5 giorni/settimana, per 3 settimane. La bobina sarà posizionata sopra la pre-SMA, mirata utilizzando l'International 10-20 EEG System (Choi et al. 2006). La pre-SMA è definita al 15% della distanza tra inion e nasion anteriore a Cz (vertice) sulla linea mediana sagittale. La bobina verrà posizionata con l'impugnatura lungo la linea mediana sagittale, rivolta verso l'occipite per stimolare bilateralmente e contemporaneamente la pre-SMA.

Procedure Sham rTMS La Sham TMS verrà somministrata inclinando la bobina di 90° rispetto al cuoio capelluto, con un'ala della bobina che tocca il cuoio capelluto (Lisamby et al., 2001). Questo approccio sham-TMS produce un clic che è molto simile a un impulso TMS attivo e induce una tensione nel cervello inferiore di oltre il 75% rispetto alla TMS attiva (Lisanby et al., 2001).

Motor Threshold Resting MT sarà definito come il flusso magnetico minimo necessario per suscitare una risposta EMG di soglia (50 mV in ampiezza da picco a picco) in un muscolo bersaglio a riposo (abductor pollicis brevis) in 5/10 prove utilizzando TMS a impulso singolo somministrato alla corteccia motoria primaria controlaterale. La soglia motoria verrà rivalutata ad ogni seduta prima di iniziare il trattamento rTMS.

Valutazione degli effetti collaterali Prima e dopo ogni sessione, un valutatore in cieco ha posto ai pazienti una serie di domande in forma strutturata per valutare gli effetti collaterali della TMS. A tale scopo utilizzeremo la scala di monitoraggio degli effetti collaterali (MOSES).

Valutazione clinica Dopo una visita di screening, i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno valutati prima dell'ingresso nello studio con un colloquio clinico completo (età, sesso, istruzione, insorgenza di disturbo ossessivo compulsivo, sottotipo di disturbo ossessivo compulsivo, durata della malattia, storia di TIC passate o attuali, prevede trattamenti farmacologici e psicoterapeutici, resistenza al trattamento, comorbidità nel corso della vita) e una valutazione psicometrica comprendente i seguenti strumenti: Il CV SCID-5 (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version), la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y -BOCS), la Y-BOCS-SC (lista di controllo dei sintomi) (Goodman et al., 1989a,b), la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959), la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D -17 voci) (Hamilton, 1967) e la Clinical Global Impression Scale (CGI) (Guy, 2000).

Prima di iniziare le procedure rTMS e dopo 10 e 15 sessioni tutti i pazienti saranno valutati da un valutatore in cieco con la seguente scala psicometrica: Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S e CGI-I. Durante la fase di lavaggio ogni paziente verrà rivalutato alla settimana 2 e 4 con Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S e CGI-I.

I pazienti che entrano nella fase aperta saranno valutati dopo 10 e 15 sessioni e alla settimana 2 e 4 della seconda fase di washout con Y-BOCS, HAM-D, HAM-A, CGI-S e CGI-I.

I criteri standard per l'esito del trattamento saranno inclusi nello studio: risposta (miglioramento > 35% nei punteggi Y-BOCS al basale e CGI-I di 1 o 2), risposta parziale (miglioramento ≥ 25% nei punteggi Y-BOCS al basale) e mancata risposta (

La valutazione dell'end-point verrà ripetuta alle visite di follow-up a 3, 6, 9 e 12 mesi dopo l'ultima sessione rTMS in un design aperto.