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非静脉曲张性上消化道原因引起的急性出血的内镜控制中的超范围夹子和标准治疗

2021年7月26日更新者：James Yun-wong Lau、Chinese University of Hong Kong

非静脉曲张性上消化道原因引起的急性出血的内镜控制中的超范围夹子和标准治疗（OTSC 研究）

在非静脉曲张引起的急性上消化道出血患者的管理中，内镜治疗和抑酸现在是标准治疗。目前以热凝或夹闭出血动脉形式的内窥镜治疗在止血方面非常有效。不幸的是，有 5% 到 10% 的患者在首次内镜检查期间无法控制出血或在初次止血后再次出血。这些患者通常是患有严重合并症的老年人。他们的出血病变很大，侵蚀到主要的浆膜下动脉。在少数需要手术挽救的患者中，死亡率增加到 30% 左右。 Over-the-scope-Clip (OTSC) 是一种设备，它允许内窥镜医生捕获大量组织并压缩出血动脉。 OTSC 还具有很高的保留率。由于保留率低，使用标准血夹可能会出现反复出血。我们报告了在标准内镜治疗后难治性出血患者的病例系列中使用 OTSC 的成功率很高。我们还使用 OTSC 治疗溃疡底部大动脉侵蚀引起的假性动脉瘤出血。一项比较 OTSC 与标准内镜治疗在内镜治疗难治性出血病变的多中心随机对照试验刚刚完成。 OTSC 的使用已被证明在实现止血控制和减少进一步出血方面具有优越性。在这项拟议的随机对照试验中，我们将检验这样一个假设，即使用 OTSC 作为首选或主要治疗时，在实现止血方面优于标准治疗，从而改善患者的预后。

研究概览

地位

完全的

条件

干预/治疗

详细说明

内镜治疗改善了急性非静脉曲张性上消化道出血患者的预后。酸抑制疗法作为内窥镜疗法的辅助手段进一步减少了复发性出血和干预。仍有一小部分患者在初始内镜止血后继续出血或再出血。这些患者通常是患有严重合并症的老年人。在 2007 年英国国家审计中，因顽固性出血而接受挽救性手术的患者死亡率为 30% [1]。内窥镜治疗的当前标准是使用血夹或热凝固，有或没有预先注射稀释的肾上腺素。两种方式的疗效相似[2]。它们的使用与小但显着的故障率相关。在解剖学上，失败的病例通常是较大的深溃疡，侵蚀到厚的浆膜下动脉 [3]。在离体模型中，使用 3.2 毫米接触热装置 [4] 时，对于直径 > 2 毫米的动脉，出血控制变得不一致。研究人员对体内数据的报道很少。 Swain 及其同事对 27 份胃切除术标本进行了薄钡血管造影，这些标本来自接受手术以控制胃溃疡出血的患者，他们发现了不同大小和位置的血管 [5]。人们认为，在临床环境中进行内窥镜检查时，超过 1 毫米的动脉将难以控制。在一系列来自香港的胃十二指肠溃疡出血致死病例中 [6]，这些动脉在尸检时的直径约为 3 毫米。

Over-the-scope 夹子或 Bear Claws 的开发目的是为了闭合在自然孔道腔内手术中产生的 GI 腔内缺陷。在临床实践中，OTSC 广泛用于胃肠道穿孔和吻合口裂开的闭合。关于使用 OTSC 控制消化性溃疡难治性出血的轶事报道 [7, 8]。研究人员报告了我们在 9 名此类患者中的经验，这些患者均成功止血 [9]。 2 例患者出现进一步出血。研究人员随后说明了它在标准内窥镜治疗失败的难治性溃疡中的应用；其中一例显示胃十二指肠动脉的一个分支存在假性动脉瘤 [10]。在我们医院，使用 OTSC 的指征在传统内窥镜治疗中失败了。

与现有治疗相比，OTSC 具有多项优势。首先，对出血动脉的组织压迫对于控制出血至关重要。 OTSC 捕获的组织大小相当于直径至少 9 毫米的内窥镜。从理论上讲，OTSC 可以压缩相当大的动脉，这超出了标准治疗所能达到的效果。其次，OTSC 的夹子保留率极高，可以避免夹子丢失或移位导致的反复出血。第三，他们应用的局部并发症可以忽略不计。作为比较，接触热凝固具有较小的穿孔风险（约 1%）。

研究小组参与了一项多中心随机试验 [11]，该试验将 OTSC 与标准疗法在难治性非静脉曲张出血的内镜治疗中进行了比较。 OTSC 已被证明在控制出血方面具有优势（30/33 名患者，91% vs. 15/26 名患者 57.6%，P=0.005）并且止血后再出血较少 6/33，18% vs. . 10/26, 38%, P=0.14)。

在目前提议的随机对照试验中，研究人员比较了 OTSC 和标准疗法（血液夹闭或热凝）作为主要内窥镜治疗在控制急性上消化道出血患者非静脉曲张原因出血方面的效果。研究人员认为，OTSC 应该作为第一种治疗方法，因为它有望比其他治疗方法更好地控制出血。再出血患者面临器官衰竭和死亡的过度风险。此外，复发性出血的管理是昂贵的，例如血管造影栓塞术、手术和重症监护的费用。

研究人员假设，OTSC 作为指数内窥镜检查期间的第一种治疗方法，在整体止血率方面优于标准内窥镜治疗。从这项临床试验中获得的知识将使我们能够为出血性病变选择正确的治疗方法。

研究计划和方法试验设计 - 一项随机对照试验该试验将根据良好临床实践指南进行随机化 - 邀请具有明显急性上消化道肠病征（黑便、呕血、血红蛋白下降伴或不伴低血压）的患者参加在审判中。研究人员或研究护士接近患者并获得他们的书面同意。在内窥镜检查过程中，如果他们有适合标准内窥镜治疗和OTSC的出血病灶，则内窥镜医师会要求下一个编号的密封信封由内窥镜护士打开。患者随机接受标准内窥镜治疗（接触热法或止血夹，有或没有预注射稀释肾上腺素），或使用 OTSC。内窥镜治疗的适应症是活动性出血（搏动性或 Forrest Ia 出血，从可见血管或突起渗出，否则称为 Forrest Ib 出血，或不出血的可见血管或 Forrest IIa 病变）。使用带有迷你圈套器的干酪布线技术冲洗或抬高覆盖在出血病灶上的血块。如果血管被揭开，然后可以进行随机化，然后进行指定的治疗。随机数列表由计算机软件产生。

致盲 - 不致盲

参与者 - 连续入院的患者有明显的急性上消化道出血迹象（黑便、呕血、血红蛋白下降伴或不伴低血压）和非静脉曲张性上消化道来源的出血（Forrest I）胃十二指肠溃疡、Mallory Weiss 撕裂、癌症、 Dieulafoy 和其他血管病变）在内窥镜检查。

干预——在内窥镜检查时随机分配患者；

患者以 1:1 的比例随机接受；使用 OTSC 或标准疗法的内窥镜治疗。

不允许交叉治疗另一只手臂。电子内窥镜报告中提供并记录了出血病变的完整描述和内窥镜治疗的成功。让病房工作人员完全失明是不现实的，也是不可能的，因为普通的腹部 X 光检查很容易成为 OTSC 或大多数血夹。

内窥镜检查成功后，患者开始静脉输注质子泵抑制剂 (PPI) 72 小时。此后，如果患者被感染，患者将继续接受口服 PPI 或标准 PPI H. pylori 根除治疗。一般建议患者输血至血红蛋白水平约为 7 或 8 g/dl。对于有明显心脏合并症的患者，允许更高的输血阈值。

这些患者的抗血小板药物和抗凝治疗的管理基于 ASGE 指南。

进一步出血定义为第一次内窥镜检查期间未能控制出血或初步控制后再次出血。复发性出血定义为新鲜呕血、新鲜黑便或便血伴有血液动力学不稳定（收缩压低于 90mmHg，心率大于每分钟 110 次）和/或输血后 24 小时内血红蛋白下降 > 2g/dl 至约 8g /dl。必须通过重复内窥镜检查显示胃中有新鲜血液或先前治疗过的病变有活动性出血来确认反复出血。

统计分析我们香港中文大学临床试验中心的资深医师将组成一个独立的数据监测和安全小组，以裁定主要结果事件的发生。

分析是通过意向治疗，然后按照协议原则进行的。使用事件发生时间类型分析和对数秩检验比较 30 天内各组之间的主要结果。如果基线协变量存在显着差异，将使用调整后的分析或 Cox 回归模型。初始止血率和 30 天内的复发性出血是独立报告的，并使用卡方检验进行比较。次要结果测量中的分类数据再次使用卡方检验在组间进行比较。参数和非参数数据分别使用学生 t 检验和 Mann-Whitney U 检验进行比较。

研究类型

介入性

注册 (实际的)

191

阶段

不适用

联系人和位置

本节提供了进行研究的人员的详细联系信息，以及有关进行该研究的地点的信息。

学习地点

中国
- Beijing
  - Beijing、Beijing、中国
    - Beijing Friendship Hospital
- Jiangsu
  - Suzhou、Jiangsu、中国
    - The First Affliated Hospital of Soochow University
- Zhejiang
  - Hangzhou、Zhejiang、中国
    - the First Affliated Hospital, Zhejiang University
  - Ningbo、Zhejiang、中国
    - Ningbo First Hospital
澳大利亚
- Victoria
  - Melbourne、Victoria、澳大利亚
    - Footscray Hospital
  - Melbourne W.、Victoria、澳大利亚、3021
    - Sunshine Hospital
香港
- - Hong Kong、香港
    - Queen Mary Hospital
- N.t.
  - Hong Kong、N.t.、香港
    - Endoscopy Centre, Prince of Wales Hospital

参与标准

研究人员寻找符合特定描述的人，称为资格标准。这些标准的一些例子是一个人的一般健康状况或先前的治疗。

资格标准

适合学习的年龄

18年至 111年 (成人、OLDER_ADULT)

接受健康志愿者

不

有资格学习的性别

全部

描述

纳入标准：

有明显急性上消化道肠病征（黑便、呕血、血红蛋白下降伴或不伴低血压）的患者
内窥镜检查期间适合标准内窥镜治疗的记录出血病变

排除标准：

未经患者或其法律上可接受的代表的完全知情同意
年龄 <18 岁
孕
哺乳期妇女
不考虑积极治疗的垂死患者。

学习计划

本节提供研究计划的详细信息，包括研究的设计方式和研究的衡量标准。

研究是如何设计的？

设计细节

主要用途：治疗
分配：随机化
介入模型：平行线
屏蔽：没有任何

手臂数量

武器和干预

参与者组/臂	干预/治疗
实验性的：超范围剪辑超范围夹的内窥镜应用	设备：超范围剪辑 Over-the-scope Clips 安装在透明帽上，透明帽连接到内窥镜的尖端。要部署爪装置，转动瞄准镜头部的嵌齿轮拉动解扣绳。这反过来又缩回了将 OTSC 释放到组织上的盖子。其他名称： OTSC
ACTIVE_COMPARATOR：标准治疗血液夹闭或热凝的标准治疗，有或没有预注射稀释肾上腺素 <=20 个夹子或脉冲	设备：血剪血剪其他名称：快速剪辑设备：热凝接触热凝 < = 8 个脉冲其他名称：接触热凝药品：肾上腺素消化性溃疡下注射肾上腺素（1:1000稀释）其他名称：肾上腺素

研究衡量的是什么？

主要结果指标

结果测量	措施说明	大体时间
随机分组后 30 天内的无出血概率大体时间：30天	进一步出血定义为第一次内窥镜检查期间未能控制出血或初步控制后再次出血。	30天

次要结果测量

结果测量	措施说明	大体时间
内窥镜形式的再干预大体时间：30天	加热器探头或夹子内窥镜治疗	30天
造影治疗大体时间：30天	栓塞出血血管的血管造影	30天
手术治疗大体时间：30天	如果原发性失败或再出血则进行手术治疗	30天
blood transfusion 4. 输血 blood transfusion 大体时间：30天	总输血量	30天
不良事件大体时间：30天	不良事件（与内镜治疗相关或无关）	30天
死亡大体时间：30天	各种原因造成的死亡	30天
成本分析（基于医院的成本数据大体时间：30天	香港特别行政区政府公报；研究者将计算使用 OTSC 或标准治疗避免一次进一步临床出血的成本。一系列灵敏度分析了不同的设备成本和一系列的再出血率。）	30天

合作者和调查者

在这里您可以找到参与这项研究的人员和组织。

赞助

Chinese University of Hong Kong

合作者

Beijing Friendship Hospital

The First Affiliated Hospital of Soochow University

Queen Mary Hospital, Hong Kong

Zhejiang University

Ningbo No. 1 Hospital

调查人员

首席研究员：James LAU, MD、CUHK

出版物和有用的链接

负责输入研究信息的人员自愿提供这些出版物。这些可能与研究有关。

一般刊物

研究记录日期

这些日期跟踪向 ClinicalTrials.gov 提交研究记录和摘要结果的进度。研究记录和报告的结果由国家医学图书馆 (NLM) 审查，以确保它们在发布到公共网站之前符合特定的质量控制标准。

研究主要日期

学习开始 (实际的)

2018年1月2日

初级完成 (实际的)

2021年1月16日

研究完成 (实际的)

2021年1月16日

研究注册日期

首次提交

2017年7月11日

首先提交符合 QC 标准的

2017年7月11日

首次发布 (实际的)

2017年7月13日

研究记录更新

最后更新发布 (实际的)

2021年7月27日

上次提交的符合 QC 标准的更新

2021年7月26日

最后验证

2021年7月1日

参与者组/臂	干预/治疗
实验性的：超范围剪辑超范围夹的内窥镜应用	设备：超范围剪辑 Over-the-scope Clips 安装在透明帽上，透明帽连接到内窥镜的尖端。要部署爪装置，转动瞄准镜头部的嵌齿轮拉动解扣绳。这反过来又缩回了将 OTSC 释放到组织上的盖子。其他名称： OTSC
ACTIVE_COMPARATOR：标准治疗血液夹闭或热凝的标准治疗，有或没有预注射稀释肾上腺素 <=20 个夹子或脉冲	设备：血剪血剪其他名称：快速剪辑设备：热凝接触热凝 < = 8 个脉冲其他名称：接触热凝药品：肾上腺素消化性溃疡下注射肾上腺素（1:1000稀释）其他名称：肾上腺素

非静脉曲张性上消化道原因引起的急性出血的内镜控制中的超范围夹子和标准治疗