非静脈瘤性上部消化管の原因による急性出血の内視鏡的制御におけるオーバーザスコープクリップと標準治療

内視鏡治療は、急性の非静脈瘤性上部消化管出血患者の転帰を改善しました。 内視鏡治療の補助としての酸抑制療法は、再発性出血と介入をさらに減らします。 最初の内視鏡的止血後に出血または再出血を続ける患者の小さなサブグループが残っています。 これらの患者は、多くの場合、重大な併存疾患を持つ高齢者です。 2007 年の英国国家監査では、難治性出血に対する救援手術後の死亡率は 30% でした [1]。 内視鏡治療における現在の標準は、希釈アドレナリンの事前注射の有無にかかわらず、ヘモクリップまたは熱凝固のいずれかを使用することです。 2 つのモダリティは、その有効性において類似しています [2]。 それらの使用は、小さいながらも重大な故障率と関連しています。 解剖学的に、失敗したケースは通常、太い漿膜下動脈への浸食を伴うより大きな深い潰瘍です[3]。 ex vivo モデルでは、3.2 mm の接触熱装置を使用した場合、直径が 2 mm を超える動脈では出血の制御が一貫しなくなります [4]。 研究者は、in vivo データに関する報告をほとんど持っていません。 Swain らは、胃潰瘍からの出血を制御するために手術を受けた患者の 27 の胃切除標本に薄いバリウム血管造影を使用して、さまざまなサイズと配置の血管を発見しました [5]。 1 mm を超える動脈は、臨床環境での内視鏡検査中に制御するのが難しいと感じられました。 香港からの出血性胃十二指腸潰瘍による一連の死亡例 [6] では、これらの動脈は死後の検査で直径約 3 mm でした。

オーバー ザ スコープ クリップまたは Bear Claws は、ナチュラル オリフィス経管腔手術で作成された GI 管腔欠損を閉鎖する目的で開発されました。 臨床現場では、OTSC は消化管穿孔の閉鎖と吻合部の裂開に広く使用されています。 消化性潰瘍からの難治性出血の制御におけるOTSCの使用に関する逸話的な報告がありました[7、8]。 研究者らは、そのような患者 9 人での経験を報告し、全員で止血に成功しました [9]。 さらに出血が 2 人の患者で発生しました。 その後、研究者は、標準的な内視鏡治療に失敗した困難な潰瘍での使用を説明しました。そのうちの 1 つは、胃十二指腸動脈の枝に疑似動脈瘤を示しました [10]。 当院では、従来の内視鏡治療ではOTSCの適応適応がありませんでした。

OTSC には、既存の治療法に比べていくつかの利点があります。 まず、出血している動脈の組織圧迫は、出血の制御に重要です。 OTSC は、少なくとも直径 9 mm の内視鏡の組織サイズをキャプチャします。 理論的には、OTSC は、標準的な治療で達成できるものを超えて、かなりのサイズの動脈を圧迫することができます。 第二に、OTSC によるクリップ保持率は非常に高く、クリップの紛失や脱落による出血の再発を避けることができます。 第三に、アプリケーションによる局所的な複雑化は無視できます。 比較として、接触熱凝固は穿孔のわずかなリスク (約 1%) を伴います。

治験責任医師グループは、難治性非静脈瘤出血患者の内視鏡管理において OTSC と標準治療を比較する多施設ランダム化試験 [11] に参加しています。 OTSC は出血のコントロールに優れていることが示されており (30/33 人の患者、91% 対 15/26 人の患者 57.6%、P=0.005)、止血後の再出血の減少と関連しています 6/33、18% vs . 10/26、38%、P=0.14)。

現在提案されている無作為対照試験では、研究者は、急性上部消化管出血を呈する患者の非静脈瘤による出血を制御するための主要な内視鏡治療として、OTSC と標準治療法 (ヘモクリッピングまたは熱凝固) を比較しています。 研究者らは、OTSC は他の治療法よりも優れた出血コントロールが期待できるため、最初の治療法として使用されるべきであると主張しています。 再出血患者は、臓器不全や死亡という過度のリスクにさらされています。 さらに、再発性出血の管理には費用がかかります。 血管造影塞栓術、手術、集中治療の費用。

研究者は、インデックス内視鏡検査中の最初の治療としての OTSC は、全体的な止血率において標準的な内視鏡治療よりも優れているという仮説を立てています。 この臨床試験からの知識により、出血性病変の正しい治療法を選択することができます。

研究計画と方法論 試験デザイン - 無作為化比較試験 試験はグッド クリニカル プラクティス ガイドラインに従って実施されます。裁判で。 治験責任医師または研究看護師が患者に近づき、書面による同意を得る。 内視鏡検査中に、標準的な内視鏡治療および OTSC に適した出血病変がある場合、内視鏡医は次の番号の封印された封筒を内視鏡看護師が開封するように要求します。 患者は、標準的な内視鏡治療（希釈エピネフリンの事前注射の有無にかかわらず接触熱法またはヘモクリップ）またはOTSCの使用を受けるように無作為化されます。 内視鏡治療の適応は、活動性出血（拍動性またはフォレスト Ia 出血、目に見える血管または隆起からのにじみ出し、またはフォレスト I b 出血、または非出血の目に見える血管またはフォレスト IIa 病変）です。 ミニスネアを用いたチーズ ワイヤリング技術を使用して、出血病変を覆う血塊を洗浄または上昇させます。 血管が明らかになった場合、無作為化を進めることができ、割り当てられた治療が実行されます。 乱数リストは、コンピューター ソフトウェアによって生成されます。

ブラインド - ブラインドなし

参加者 - 急性上部GIBの明らかな徴候（メレナ、吐血、低血圧の有無にかかわらずヘモグロビンの低下）で入院した連続した患者および記録された出血（フォレストI） 非静脈瘤上部消化管ソース胃十二指腸潰瘍、マロリーワイス涙、癌、内視鏡検査でのデュラフォイ病およびその他の血管病変）。

介入 - 患者は内視鏡検査で無作為に割り当てられます。

患者は 1:1 の比率で無作為に割り付けられます。 OTSC または標準治療を使用した内視鏡治療。

もう一方の腕の治療へのクロスオーバーは許可されていません。 出血性病変の完全な説明と内視鏡治療の成功が提供され、電子内視鏡レポートに記録されます。 単純な腹部 X 線が容易に OTSC または実際にほとんどのヘモ クリップになるため、病棟スタッフを完全に盲目にすることは非現実的で不可能です。

内視鏡検査が成功した後、患者はプロトンポンプ阻害剤 (PPI) の 72 時間の静脈内注入を開始します。 その後、患者が感染した場合、患者は経口 PPI または標準的な PPI ピロリ菌除菌療法を受けます。 一般に、ヘモグロビン値が約 7 または 8 g/dl になるように患者に輸血することをお勧めします。 重大な心臓併存疾患のある患者では、より高い輸血閾値が許可されます。

これらの患者の抗血小板薬と抗凝固療法の管理は、ASGE ガイドラインに基づいています。

さらなる出血は、最初の内視鏡検査中に出血を制御できなかったこと、または最初の制御後に出血が再発したことによって定義されます。 再発性出血は、新鮮な吐血、新鮮な下血または血行動態の不安定性 (収縮期血圧が 90mmHg 未満、心拍数が毎分 110 を超える) を伴う血便および/または輸血後 24 時間でヘモグロビンが 2g/dl を超えて約 8g に低下することによって定義されます。 /dl。 再発性出血のエピソードは、胃内の新鮮な血液または以前に治療された病変からの活発な出血を示す内視鏡検査を繰り返して確認する必要があります。

統計分析 香港中文大学の臨床試験センターの上級医師によって、独立したデータ監視および安全性パネルが形成され、主要な結果イベントの発生を判断します。

分析は、intention-to-treat によって行われ、次にプロトコルの原則に従って行われます。 30 日間にわたるグループ間の主要な結果は、ログ ランク テストによるイベント発生時間型分析を使用して比較されます。 ベースラインの共変量に有意差がある場合は、調整された分析または Cox 回帰モデルが使用されます。 30 日以内の初回止血率と再発出血率を個別に報告し、カイ 2 乗検定を使用して比較します。 カイ二乗検定を使用して、二次結果測定値のカテゴリ データをグループ間で再度比較します。 パラメトリック データとノンパラメトリック データは、それぞれスチューデントの t 検定とマン ホイットニーの U 検定を使用して比較されます。