Over-the-Scope-Clips und Standardbehandlungen bei der endoskopischen Kontrolle akuter Blutungen aus nicht-varikösen Ursachen im oberen Gastrointestinaltrakt

Die endoskopische Therapie hat die Ergebnisse bei Patienten mit akuter nicht-Varizenblutung im oberen Gastrointestinaltrakt verbessert. Die Säureunterdrückungstherapie als Ergänzung zur endoskopischen Therapie reduziert wiederkehrende Blutungen und Eingriffe weiter. Es bleibt eine kleine Untergruppe von Patienten, die nach anfänglicher endoskopischer Hämostase weiterhin bluten oder erneut bluten. Bei diesen Patienten handelt es sich häufig um ältere Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen. Im National United Kingdom Audit 2007 betrug die Sterblichkeit 30 % bei Patienten nach einer Bergungsoperation wegen refraktärer Blutung [1]. Der aktuelle Standard in der endoskopischen Behandlung ist entweder die Verwendung von Hämoclips oder die thermische Koagulation mit oder ohne Vorinjektion mit verdünntem Adrenalin. Die beiden Modalitäten sind in ihrer Wirksamkeit ähnlich [2]. Ihr Einsatz ist mit einer kleinen, aber erheblichen Ausfallrate verbunden. Anatomisch gesehen handelt es sich bei den fehlgeschlagenen Fällen in der Regel um größere tiefe Ulzera mit Erosion in dicke subseröse Arterien [3]. In einem Ex-vivo-Modell wird die Blutungskontrolle in Arterien mit einem Durchmesser von > 2 mm mit 3,2-mm-Kontaktthermogeräten inkonsistent [4]. Den Forschern liegen nur wenige Berichte über In-vivo-Daten vor. Unter Verwendung einer dünnen Bariumangiographie in 27 Gastrektomieproben von Patienten, die sich einer Operation zur Kontrolle von Blutungen aus ihren Magengeschwüren unterzogen hatten, fanden Swain und Kollegen Gefäße unterschiedlicher Größe und Anordnung [5]. Es wurde angenommen, dass Arterien über 1 mm während der Endoskopie in einer klinischen Umgebung schwer zu kontrollieren sein würden. Bei einer Reihe tödlicher Todesfälle durch blutende gastroduodenale Ulzera aus Hongkong [6] hatten diese Arterien bei der Obduktion einen Durchmesser von etwa 3 mm.

Over-the-Scope-Clips oder Bear Claws wurden für den Zweck des Verschlusses von GI-Lumendefekten entwickelt, die bei der transluminalen Chirurgie mit natürlicher Öffnung entstanden sind. In der klinischen Praxis werden OTSC häufig zum Verschluss von GI-Perforationen und Anastomosendehiszenzen eingesetzt. Es gibt vereinzelte Berichte über die Verwendung von OTSC zur Kontrolle refraktärer Blutungen bei Magengeschwüren [7, 8]. Die Forscher berichteten über unsere Erfahrungen bei 9 solcher Patienten mit erfolgreicher Hämostase bei allen [9]. Weitere Blutungen traten bei 2 Patienten auf. Die Ermittler veranschaulichten anschließend seine Verwendung bei schwierigen Geschwüren, die endoskopische Standardbehandlungen nicht bestanden; einer von ihnen zeigte ein Pseudoaneurysma an einem Ast der Gastroduodenalarterie [10]. In unserem Krankenhaus war die Indikation für die Verwendung von OTSC das Versagen herkömmlicher endoskopischer Behandlungen.

Die OTSC haben mehrere Vorteile gegenüber bestehenden Behandlungen. Erstens ist die Gewebekompression an der blutenden Arterie entscheidend für die Kontrolle der Blutung. OTSC erfasst Gewebe in der Größe eines Endoskops mit einem Durchmesser von mindestens 9 mm. Theoretisch kann OTSC Arterien erheblicher Größe komprimieren, was über das hinausgeht, was mit einer Standardbehandlung erreicht werden kann. Zweitens ist die Clipretentionsrate mit OTSC extrem und wiederkehrende Blutungen aufgrund von Clipverlust oder -dislokation können vermieden werden. Drittens sind lokale Komplikationen durch ihre Anwendungen vernachlässigbar. Im Vergleich dazu birgt die thermische Kontaktkoagulation ein geringes Perforationsrisiko (ca. 1 %).

Die Forschergruppe hat an einer multizentrischen randomisierten Studie [11] teilgenommen, die OTSC mit Standardtherapien bei der endoskopischen Behandlung von refraktären Nicht-Varizenblutungen vergleicht. OTSC hat sich bei der Blutstillung als überlegen erwiesen (30/33 Patienten, 91 % vs. 15/26 Patienten, 57,6 %, P = 0,005) und ist mit weniger Nachblutungen nach Hämostase assoziiert 6/33, 18 % vs 10/26, 38 %, P = 0,14).

In der aktuell vorgeschlagenen randomisierten kontrollierten Studie vergleichen die Forscher OTSC und Standardtherapien (Hämo-Clipping oder thermische Koagulation) als primäre endoskopische Behandlung zur Kontrolle von Blutungen aus nicht-Varizen-Ursachen bei Patienten mit akuten Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Die Forscher argumentieren, dass OTSC als erste Behandlung eingesetzt werden sollte, da sie gegenüber anderen Behandlungsmethoden eine bessere Blutungskontrolle verspricht. Nachblutungspatienten sind übermäßigen Risiken in Form von Organversagen und Tod ausgesetzt. Darüber hinaus ist die Behandlung wiederkehrender Blutungen teuer, z. Kosten für angiographische Embolisation, Operation und Aufenthalt auf der Intensivstation.

Die Forscher vermuten, dass OTSC als erste Behandlung während der Indexendoskopie der endoskopischen Standardtherapie in Bezug auf die Gesamtrate der Hämostase überlegen ist. Die Erkenntnisse aus dieser klinischen Studie werden es uns ermöglichen, die richtige Behandlung für blutende Läsionen auszuwählen.

Forschungsplan und Methodik Studiendesign – Eine randomisierte kontrollierte Studie Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Leitlinien der Guten Klinischen Praxis durchgeführt. Randomisierung – Patienten mit offensichtlichen Anzeichen einer akuten oberen GIB (Meläna, Hämatemesis, Abfall des Hämoglobins mit oder ohne Hypotonie) werden zur Teilnahme eingeladen im Prozess. Prüfärzte oder Forschungskrankenschwestern gehen auf Patienten zu und holen ihre schriftliche Zustimmung ein. Wenn während der Endoskopie blutende Läsionen vorliegen, die für eine standardmäßige endoskopische Behandlung und OTSC geeignet sind, fordert der Endoskopiker den versiegelten Umschlag mit der nächsten Nummer an, der von einer Endoskopie-Pflegekraft geöffnet werden soll. Die Patienten werden randomisiert und erhalten entweder eine endoskopische Standardbehandlung (thermische Kontaktmethoden oder Hämoclips mit oder ohne Vorinjektion mit verdünntem Epinephrin) oder die Verwendung von OTSC. Indikationen für eine endoskopische Behandlung sind aktive Blutungen (pulsierende oder Forrest-Ia-Blutungen, Sickerblutungen aus einem sichtbaren Gefäß oder einer Ausstülpung, die auch als Forrest-I-b-Blutung bezeichnet werden, oder ein nicht blutendes sichtbares Gefäß oder eine Forrest-IIa-Läsion). Gerinnsel, die über blutenden Läsionen liegen, werden gespült oder unter Verwendung einer Käseverdrahtungstechnik mit einer Minischlinge angehoben. Wenn ein Gefäß enthüllt wird, kann die Randomisierung fortgesetzt werden und die zugewiesene Behandlung wird dann durchgeführt. Die Zufallszahlenliste wird durch Computersoftware generiert.

Verblindung - keine Verblindung

Teilnehmer - Konsekutive Patienten, die mit offensichtlichen Anzeichen einer akuten oberen GIB (Meläna, Hämatemesis, Abfall des Hämoglobins mit oder ohne Hypotonie) und dokumentierter Blutung (Forrest I) aus einer nicht varikösen Quelle des oberen Gastrointestinaltrakts, gastro-duodenalen Ulzera, Mallory-Weiss-Tränen, Krebs, Dieulafoy und andere vaskuläre Läsionen) bei der Endoskopie.

Interventionen - Patienten werden bei der Endoskopie zufällig zugewiesen, um sie zu erhalten;

Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 randomisiert, um sie zu erhalten; endoskopische Behandlung mit OTSC oder Standardtherapien.

Ein Wechsel zur Behandlung des anderen Arms ist nicht erlaubt. Eine vollständige Beschreibung der blutenden Läsion und der Erfolg der endoskopischen Therapie werden im elektronischen Endoskopiebericht bereitgestellt und dokumentiert. Es ist unrealistisch und unmöglich, das Stationspersonal vollständig zu verblinden, da eine einfache Abdomen-Röntgenaufnahme ohne Weiteres ein OTSC oder tatsächlich die meisten Hämoclips ergibt.

Nach erfolgreicher Endoskopie wird den Patienten für 72 Stunden eine intravenöse Infusion mit Protonenpumpenhemmer (PPI) verabreicht. Danach erhalten die Patienten eine orale PPI- oder Standard-PPI-H.-pylori-Eradikationstherapie, falls der Patient infiziert ist. Es wird allgemein empfohlen, Patienten bis zu einem Hämoglobinwert von etwa 7 oder 8 g/dl zu transfundieren. Bei Patienten mit erheblichen kardialen Begleiterkrankungen ist eine höhere Transfusionsschwelle zulässig.

Das Management von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulation bei diesen Patienten basiert auf den ASGE-Richtlinien.

Weitere Blutungen sind definiert durch Unfähigkeit, die Blutung während der ersten Endoskopie oder wiederkehrende Blutungen nach der anfänglichen Kontrolle zu kontrollieren. Wiederkehrende Blutungen sind definiert durch frisches Hämatemesis, frisches Meläna oder Hämatochezie mit hämodynamischer Instabilität (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg, Herzfrequenz über 110 pro Minute) und/oder Abfall des Hämoglobins > 2 g/dl innerhalb von 24 Stunden nach der Transfusion auf etwa 8 g /dl. Eine wiederkehrende Blutung muss durch eine wiederholte Endoskopie bestätigt werden, die frisches Blut im Magen oder eine aktive Blutung aus der zuvor behandelten Läsion zeigt.

Statistische Analyse Ein unabhängiges Datenüberwachungs- und Sicherheitsgremium wird von leitenden Ärzten unseres Clinical Trial Center an der Chinese University of Hong Kong gebildet, um über das Auftreten von primären Outcome-Ereignissen zu entscheiden.

Die Analysen erfolgen nach Intention-to-Treat und dann nach Protokollprinzipien. Das primäre Ergebnis zwischen den Gruppen über 30 Tage wird mithilfe einer Zeit-bis-Ereignis-Typ-Analyse mit einem Log-Rank-Test verglichen. Eine angepasste Analyse oder ein Cox-Regressionsmodell wird verwendet, wenn ein signifikanter Unterschied in den Basislinien-Kovariaten vorliegt. Die anfängliche Hämostaserate und wiederkehrende Blutungen innerhalb von 30 Tagen werden unabhängig berichtet und unter Verwendung eines Chi-Quadrat-Tests verglichen. Kategoriale Daten in sekundären Ergebnismessungen werden erneut unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests zwischen den Gruppen verglichen. Parametrische und nicht-parametrische Daten werden unter Verwendung des Student-t-Tests bzw. des Mann-Whitney-U-Tests verglichen.