Over-the-scope clips en standaardbehandelingen bij endoscopische controle van acute bloedingen van niet-spataderlijke bovenste GI-oorzaken

Endoscopische therapie heeft betere resultaten opgeleverd voor patiënten met acute niet-varicesbloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Zuuronderdrukkingstherapie als aanvulling op endoscopische therapie vermindert het aantal terugkerende bloedingen en interventies verder. Er blijft een kleine subgroep van patiënten die blijven bloeden of opnieuw bloeden na initiële endoscopische hemostase. Deze patiënten zijn vaak ouderen met significante comorbide ziekten. In de National United Kingdom Audit van 2007 was de mortaliteit 30% bij degenen na een bergingsoperatie wegens refractaire bloeding [1]. De huidige standaard in endoscopische behandeling is het gebruik van hemo-clips of thermische coagulatie met of zonder pre-injectie met verdunde adrenaline. De twee modaliteiten zijn vergelijkbaar in hun werkzaamheid [2]. Het gebruik ervan gaat gepaard met een klein maar significant uitvalpercentage. Anatomisch gezien zijn de mislukte gevallen meestal grotere diepe zweren met erosie in dikke subserosale slagaders [3]. In een ex vivo-model wordt de controle van bloedingen inconsistent in slagaders met een diameter van > 2 mm met contactthermische apparaten van 3,2 mm [4]. De onderzoekers hebben weinig rapporten over in vivo gegevens. Met behulp van dunne bariumangiografie in 27 gastrectomiespecimens van patiënten die een operatie ondergingen om het bloeden van hun maagzweren onder controle te krijgen, vonden Swain en collega's vaten van verschillende grootte en aanleg [5]. Men was van mening dat een slagader van meer dan 1 mm moeilijk te controleren zou zijn tijdens endoscopie in een klinische setting. In een reeks dodelijke sterfgevallen als gevolg van bloedende gastroduodenale ulcera uit Hong Kong [6] hadden deze slagaders bij postmortaal onderzoek een diameter van ongeveer 3 mm.

Over-the-scope clips of de Bear Claws zijn ontwikkeld voor het sluiten van GI luminale defecten die zijn ontstaan ​​bij transluminale chirurgie met natuurlijke opening. In de klinische praktijk worden OTSC veel gebruikt voor het sluiten van GI-perforaties en anastomose-dehiscentie. Er zijn anekdotische rapporten over het gebruik van OTSC bij de controle van refractaire bloedingen van maagzweren [7, 8]. De onderzoekers rapporteerden onze ervaring bij 9 van dergelijke patiënten met succesvolle hemostase bij allemaal [9]. Verdere bloeding trad op bij 2 patiënten. De onderzoekers illustreerden vervolgens het gebruik ervan bij moeilijke zweren die niet voldeden aan standaard endoscopische behandelingen; een van hen vertoonde een pseudo-aneurysma aan een vertakking van de gastro-duodenale slagader [10]. In ons ziekenhuis was de indicatie voor OTSC-gebruik het falen van conventionele endoscopische behandelingen.

De OTSC hebben verschillende voordelen ten opzichte van bestaande behandelingen. Ten eerste is weefselcompressie op de bloedende slagader van cruciaal belang bij het onder controle houden van bloedingen. OTSC legt de weefselgrootte vast tot die van een endoscoop met een diameter van minimaal 9 mm. In theorie kan OTSC slagaders van aanzienlijke omvang comprimeren, wat verder gaat dan wat met standaardbehandeling kan worden bereikt. Ten tweede is het retentiepercentage van de clip met OTSC extreem en kan terugkerende bloeding door verlies of losraken van de clip worden vermeden. Ten derde is de lokale complicatie van hun toepassingen te verwaarlozen. Ter vergelijking: contactthermische coagulatie brengt een klein risico (ongeveer 1%) van perforatie met zich mee.

Onderzoekersgroep heeft deelgenomen aan een multicenter gerandomiseerde studie [11] die OTSC vergelijkt met standaardtherapieën bij de endoscopische behandeling van refractaire niet-spataderbloedingen. Van OTSC is aangetoond dat het superieur is in het beheersen van bloedingen (30/33 patiënten, 91% vs. 15/26 patiënten 57,6%, P=0,005) en wordt geassocieerd met minder herbloedingen na hemostase 6/33, 18% vs. 26/10, 38%, P=0,14).

In de huidige voorgestelde gerandomiseerde gecontroleerde studie vergelijken de onderzoekers OTSC en standaardtherapieën (hemo-clipping of thermische coagulatie) als de primaire endoscopische behandeling bij de controle van bloedingen van niet-spataderoorzaken bij patiënten met acute gastro-intestinale bloedingen. De onderzoekers stellen dat OTSC als eerste behandeling moet worden gebruikt, gezien de belofte van een betere controle van bloedingen ten opzichte van andere behandelmethoden. Patiënten met recidiefbloedingen worden blootgesteld aan buitensporige risico's op orgaanfalen en overlijden. Bovendien is de behandeling van terugkerende bloedingen duur, b.v. kosten van angiografische embolisatie, chirurgie en verblijf op de intensive care.

Onderzoekers veronderstellen dat OTSC als eerste behandeling tijdens index-endoscopie superieur is aan standaard endoscopische therapie wat betreft de algehele snelheid van hemostase. De kennis van deze klinische studie stelt ons in staat om de juiste behandeling voor bloedende laesies te kiezen.

Onderzoeksplan en methodologie Trial Design - Een gerandomiseerde gecontroleerde trial De trial zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Good Clinical Practice-richtlijnen Randomisatie - Patiënten met duidelijke tekenen van acute bovenste GIB (melena, hematemesis, hemoglobinedaling met of zonder hypotensie) worden uitgenodigd om deel te nemen in het proces. Onderzoekers of onderzoeksverpleegkundigen benaderen patiënten en verkrijgen hun schriftelijke toestemming. Als ze tijdens de endoscopie bloedende laesies hebben die geschikt zijn voor standaard endoscopische behandeling en OTSC, vraagt ​​de endoscopist vervolgens om de verzegelde envelop met het volgende nummer te openen door een endoscopieverpleegkundige. Patiënten worden gerandomiseerd om ofwel een standaard endoscopische behandeling te krijgen (thermische contactmethoden of hemoclips met of zonder pre-injectie met verdund epinefrine), ofwel het gebruik van OTSC. Indicaties voor endoscopische behandeling zijn actieve bloedingen (pulsatiele bloedingen of Forrest Ia-bloedingen, sijpelend uit een zichtbaar bloedvat of een uitsteeksel dat ook wel Forrest I b-bloedingen wordt genoemd, of een niet-bloedend zichtbaar bloedvat of Forrest IIa-laesie). Stolsels die over bloedende laesies liggen, worden geïrrigeerd of verhoogd met behulp van een kaasbedradingstechniek met een minisnare. Als een vat wordt onthuld, kan randomisatie plaatsvinden en wordt de toegewezen behandeling uitgevoerd. De willekeurige nummerlijst wordt gegenereerd door computersoftware.

Verblindend - geen verblindend

Deelnemers - Opeenvolgende patiënten opgenomen met openlijke tekenen van acuut bovenste GIB (melena, hematemese, hemoglobinedaling met of zonder hypotensie) en gedocumenteerde bloeding (Forrest I) van een niet-spataderlijke bron van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, gastro-duodenale ulcera, Mallory Weiss-traan, kanker, Dieulafoy's en andere vasculaire laesies) bij endoscopie.

Interventies - Patiënten worden willekeurig toegewezen bij endoscopie om te ontvangen;

Patiënten worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 om te ontvangen; endoscopische behandeling met behulp van OTSC of standaardtherapieën.

Overstappen op behandeling van de andere arm is niet toegestaan. Een volledige beschrijving van de bloedende laesie en het succes van endoscopische therapie wordt gegeven en gedocumenteerd in het elektronische endoscopierapport. Het is onrealistisch en onmogelijk om het personeel van de afdeling volledig blind te maken, aangezien een gewone röntgenfoto van de buik gemakkelijk een OTSC of zelfs de meeste hemoclips zal zijn.

Na succesvolle endoscopie worden patiënten gestart met een intraveneus infuus met protonpompremmer (PPI) gedurende 72 uur. Daarna krijgen patiënten een orale PPI of standaard PPI H. pylori eradicatietherapie als de patiënt geïnfecteerd is. Het wordt over het algemeen aanbevolen om patiënten een transfusie te geven tot een hemoglobinegehalte van ongeveer 7 of 8 g/dl. Bij patiënten met significante cardiale comorbiditeiten is een hogere transfusiedrempel toegestaan.

De behandeling van plaatjesaggregatieremmers en antistolling bij deze patiënten is gebaseerd op ASGE-richtlijnen.

Verdere bloeding wordt gedefinieerd door het niet onder controle krijgen van de bloeding tijdens de eerste endoscopie of terugkerende bloeding na de eerste controle. Terugkerende bloeding wordt gedefinieerd door verse hematemese, verse melena of hematochezie met hemodynamische instabiliteit (systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg, hartslag hoger dan 110 per minuut) en/of daling van hemoglobine > 2 g/dl in 24 uur na transfusie tot ongeveer 8 g /dl. Een episode van terugkerende bloeding moet worden bevestigd door herhaalde endoscopie waarbij vers bloed in de maag of actieve bloeding uit de eerder behandelde laesie wordt aangetoond.

Statistische analyse Er zal een onafhankelijk datamonitoring- en veiligheidspanel worden gevormd door senior artsen van ons Clinical Trial Centre aan de Chinese Universiteit van Hong Kong om te oordelen over het optreden van primaire uitkomstgebeurtenissen.

Analyses zijn door intention-to-treat en vervolgens volgens protocolprincipes. De primaire uitkomst tussen groepen gedurende 30 dagen wordt vergeleken met behulp van een time-to-event type-analyse met een log-ranktest. Er zal een aangepaste analyse of een Cox-regressiemodel worden gebruikt als er een significant verschil is in de baseline-covariaten. De initiële mate van hemostase en terugkerende bloedingen binnen 30 dagen worden onafhankelijk gerapporteerd en vergeleken met behulp van een chikwadraattoets. Categorische gegevens in secundaire uitkomstmaten worden tussen groepen vergeleken, wederom met behulp van een chikwadraattoets. Parametrische en niet-parametrische gegevens worden vergeleken met respectievelijk de t-test van de student en de Mann-Whitney U-test.