Over-the-scope Clips og standardbehandlinger for endoskopisk kontroll av akutte blødninger fra ikke-variceale øvre GI-årsaker

Endoskopisk terapi har forbedret resultater for pasienter med akutt blødning fra øvre gastrointestinal ikke-variceal. Syresuppresjonsbehandling som et tillegg til endoskopisk terapi reduserer ytterligere tilbakevendende blødninger og intervensjoner. Det er fortsatt en liten undergruppe av pasienter som fortsetter å blø eller blør på nytt etter innledende endoskopisk hemostase. Disse pasientene er ofte eldre med betydelige komorbide sykdommer. I 2007 National United Kingdom Audit var dødeligheten 30 % hos de etter bergingsoperasjon for refraktær blødning [1]. Gjeldende standard innen endoskopisk behandling er bruk av enten hemoklips eller termisk koagulasjon med eller uten pre-injeksjon med fortynnet adrenalin. De to modalitetene er like i sin effektivitet [2]. Bruken av dem er forbundet med en liten, men betydelig feilprosent. Anatomisk er de mislykkede tilfellene vanligvis større dype sår med erosjon i tykke subserosale arterier [3]. I en ex vivo-modell blir blødningskontroll inkonsekvent i arterier > 2 mm i diameter i størrelse med 3,2 mm kontakt termiske enheter [4]. Etterforskerne har få rapporter om in vivo-data. Ved å bruke tynn bariumangiografi i 27 gastrektomiprøver fra pasienter som gjennomgikk kirurgi for kontroll av blødning fra magesår, fant Swain og kollegaer kar av ulik størrelse og disposisjon [5]. Det ble antatt at arterie over 1 mm ville være vanskelig å kontrollere under endoskopi i en klinisk setting. I en serie dødelige dødsfall fra blødende gastroduodenale sår fra Hong Kong [6] var disse arteriene rundt 3 mm i diameter ved obduksjonsundersøkelse.

Over-the-scope clips eller Bear Claws ble utviklet med det formål å lukke GI luminale defekter opprettet ved Natural orifice trans-luminal surgery. I klinisk praksis er OTSC mye brukt for lukking av GI-perforeringer og anastomotisk dehiscens. Det har vært anekdotiske rapporter om bruk av OTSC i kontroll av refraktær blødning fra magesår [7, 8]. Etterforskerne rapporterte vår erfaring med 9 slike pasienter med vellykket hemostase hos dem alle [9]. Ytterligere blødninger oppsto hos 2 pasienter. Etterforskerne illustrerte deretter bruken i vanskelige sår som mislyktes med standard endoskopisk behandling; en av dem viste en pseudo-aneurisme til en gren av gastro-duodenal arterien [10]. På vårt sykehus har indikasjon for bruk av OTSC vært svikt med konvensjonelle endoskopiske behandlinger.

OTSC har flere fordeler i forhold til eksisterende behandlinger. For det første er vevskompresjon på den blødende arterien avgjørende for kontroll av blødning. OTSC fanger opp vevsstørrelsen til et endoskop med en diameter på minst 9 mm. I teorien kan OTSC komprimere arterier av betydelig størrelse, utover det som kan oppnås med standardbehandling. For det andre er klippretensjonshastigheten med OTSC ekstremt og tilbakevendende blødninger fra klippetap eller løsrivelse kan unngås. For det tredje er lokal komplikasjon fra søknadene deres ubetydelig. Til sammenligning medfører termisk kontaktkoagulasjon en liten risiko (rundt 1 %) for perforering.

Etterforskergruppen har deltatt i en randomisert multisenterstudie [11] som sammenligner OTSC med standardbehandlinger i endoskopisk behandling av refraktære ikke-variceale blødninger. OTSC har vist seg å være overlegen i kontroll av blødninger (30/33 pasienter, 91 % vs. 15/26 pasienter 57,6 %, P=0,005) og er assosiert med færre re-blødninger etter hemostase 6/33, 18 % vs. 10/26, 38 %, P=0,14).

I den nåværende foreslåtte randomiserte kontrollerte studien sammenligner etterforskerne OTSC og standardbehandlinger (hemoklipping eller termisk koagulasjon) som den primære endoskopiske behandlingen for å kontrollere blødninger fra ikke-varieale årsaker hos pasienter som har akutt øvre gastrointestinal blødning. Etterforskerne argumenterer for at OTSC bør brukes som den første behandlingen gitt dets løfte om bedre blødningskontroll over andre behandlingsmetoder. Reblødningspasienter er utsatt for overdreven risiko ved organsvikt og død. Videre er behandling av tilbakevendende blødninger kostbart, f.eks. kostnader ved angiografisk embolisering, kirurgi og intensivopphold.

Etterforskere antar at OTSC som den første behandlingen under indeksendoskopi er overlegen standard endoskopisk terapi i den totale frekvensen av hemostase. Kunnskap fra denne kliniske studien vil gjøre oss i stand til å velge riktig behandling for blødende lesjoner.

Forskningsplan og metodikk Forsøksdesign - En randomisert kontrollert studie Forsøket vil bli utført i samsvar med retningslinjer for god klinisk praksis Randomisering - Pasienter med åpenbare tegn på akutt øvre GIB (melena, hematemese, hemoglobinfall med eller uten hypotensjon) inviteres til å delta i rettssaken. Etterforskere eller forskningssykepleiere henvender seg til pasienter og innhenter deres skriftlige samtykke. Under endoskopi, hvis de har blødende lesjoner som er egnet for standard endoskopisk behandling og OTSC, ber endoskopisten deretter den neste forseglede konvolutten åpnes av en endoskopisykepleier. Pasienter blir randomisert til å motta enten standard endoskopisk behandling (kontakt termiske metoder eller hemoclips med eller uten pre-injeksjon med fortynnet adrenalin), eller bruk av OTSC. Indikasjoner for endoskopisk behandling er aktiv blødning (pulserende eller Forrest Ia-blødning, siver fra et synlig kar eller en fremspring ellers referert til som Forrest I b-blødning, eller et ikke-blødning synlig kar eller Forrest IIa-lesjon). Blodpropper som ligger over blødende lesjoner skylles eller forhøyes ved hjelp av en osteledningsteknikk med en minisnare. Hvis et fartøy avdukes, kan randomiseringen fortsette og den tildelte behandlingen utføres. Listen med tilfeldige tall er generert av dataprogramvare.

Blinding - ingen blending

Deltakere - Påfølgende pasienter innlagt med åpenbare tegn på akutt øvre GIB (melena, hematemese, hemoglobinfall med eller uten hypotensjon) og dokumentert blødning (Forrest I) fra en ikke-variceal øvre gastrointestinal kilde gastro-duodenale sår, Mallory Weiss-tårer, kreft, Dieulafoys og andre vaskulære lesjoner) ved endoskopi.

Intervensjoner - Pasienter blir tilfeldig tildelt ved endoskopi for å motta;

Pasienter er randomisert i forholdet 1:1 for å motta; endoskopisk behandling ved bruk av OTSC eller standardbehandlinger.

Det er ikke tillatt å gå over til behandling av den andre armen. En fullstendig beskrivelse av den blødende lesjonen og suksessen med endoskopisk terapi er gitt og dokumentert i den elektroniske endoskopirapporten. Det er urealistisk og umulig å fullstendig blinde avdelingspersonalet, da et vanlig røntgenbilde av magen lett vil få en OTSC eller faktisk de fleste hemo-klipp.

Etter vellykket endoskopi startes pasientene på en intravenøs infusjon med protonpumpehemmer (PPI) i 72 timer. Deretter fortsetter pasienter å motta en oral PPI eller standard PPI H. pylori-utryddelsesterapi dersom pasienten er infisert. Det anbefales generelt at pasienter overføres til et hemoglobinnivå på rundt 7 eller 8 g/dl. Hos pasienter med betydelig hjertesykdom er en høyere transfusjonsterskel tillatt.

Behandlingen av blodplatehemmende midler og antikoagulasjon hos disse pasientene er basert på ASGE-retningslinjer.

Ytterligere blødning er definert ved manglende kontroll av blødning under første endoskopi eller tilbakevendende blødning etter første kontroll. Tilbakevendende blødninger er definert av ny hematemese, frisk melena eller hematochezia med hemodynamisk ustabilitet (systolisk blodtrykk lavere enn 90 mmHg, hjertefrekvens større enn 110 per minutt) og/eller fall i hemoglobin > 2g/dl i løpet av 24 timer etter transfusjon til rundt 8 g /dl. En episode med tilbakevendende blødninger må bekreftes ved gjentatt endoskopi som viser friskt blod i magen eller aktiv blødning fra den tidligere behandlede lesjonen.

Statistikkanalyse Et uavhengig dataovervåkings- og sikkerhetspanel vil bli dannet av seniorleger fra vårt kliniske studiesenter ved det kinesiske universitetet i Hong Kong for å avgjøre forekomsten av primære utfallshendelser.

Analyser er basert på intensjon-å-behandling og deretter etter protokollprinsipper. Det primære resultatet mellom grupper over 30 dager sammenlignes ved hjelp av en time-to-hendelse type analyse med en logg rangeringstest. En justert analyse eller Cox-regresjonsmodell vil bli brukt i nærvær av signifikant forskjell i basislinjekovariatene. Starthastighet av hemostase og tilbakevendende blødninger innen 30 dager rapporteres uavhengig og sammenlignes ved hjelp av en kjikvadrattest. Kategoriske data i sekundære utfallsmål sammenlignes mellom grupper igjen ved bruk av kjikvadrattest. Parametriske og ikke-parametriske data sammenlignes ved å bruke henholdsvis studentens t-test og Mann-Whitney U-test.