Clip over-the-scope e trattamenti standard nel controllo endoscopico del sanguinamento acuto da cause del tratto gastrointestinale superiore non varicose

La terapia endoscopica ha migliorato i risultati per i pazienti con sanguinamento gastrointestinale superiore acuto non varicoso. La terapia di soppressione acida in aggiunta alla terapia endoscopica riduce ulteriormente il sanguinamento ricorrente e gli interventi. Rimane un piccolo sottogruppo di pazienti che continuano a sanguinare o risanguinano dopo l'emostasi endoscopica iniziale. Questi pazienti sono spesso anziani con malattie concomitanti significative. Nell'audit nazionale del Regno Unito del 2007, la mortalità era del 30% in coloro che avevano subito un intervento chirurgico di salvataggio per emorragia refrattaria [1]. L'attuale standard nel trattamento endoscopico è l'uso di emo-clip o coagulazione termica con o senza pre-iniezione di adrenalina diluita. Le due modalità sono simili nella loro efficacia [2]. Il loro uso è associato a un tasso di fallimento piccolo ma significativo. Anatomicamente, i casi falliti sono di solito ulcere profonde più grandi con erosione nelle arterie sottosierose spesse [3]. In un modello ex vivo, il controllo del sanguinamento diventa incoerente nelle arterie > 2 mm di diametro con dispositivi termici a contatto da 3,2 mm [4]. I ricercatori hanno pochi rapporti sui dati in vivo. Utilizzando l'angiografia con bario sottile in 27 campioni di gastrectomia di pazienti sottoposti a intervento chirurgico per il controllo del sanguinamento dalle loro ulcere gastriche, Swain e colleghi hanno trovato vasi di varie dimensioni e disposizione [5]. Si è ritenuto che l'arteria oltre 1 mm sarebbe difficile da controllare durante l'endoscopia in ambito clinico. In una serie di decessi mortali per ulcere gastroduodenali sanguinanti di Hong Kong [6], queste arterie avevano un diametro di circa 3 mm all'esame post mortem.

Le clip over-the-scope o Bear Claws sono state sviluppate allo scopo di chiudere i difetti luminali gastrointestinali creati durante la chirurgia transluminale dell'orifizio naturale. Nella pratica clinica, gli OTSC sono ampiamente utilizzati per la chiusura delle perforazioni GI e deiscenza anastomotica. Ci sono state segnalazioni aneddotiche sull'uso di OTSC nel controllo del sanguinamento refrattario da ulcere peptiche [7, 8]. I ricercatori hanno riportato la nostra esperienza in 9 di questi pazienti con emostasi riuscita in tutti loro [9]. Ulteriore sanguinamento si è verificato in 2 pazienti. I ricercatori hanno successivamente illustrato il suo utilizzo in ulcere difficili che hanno fallito i trattamenti endoscopici standard; uno di essi presentava uno pseudoaneurisma ad un ramo dell'arteria gastro-duodenale [10]. Nel nostro ospedale, l'indicazione per l'uso di OTSC è stata un fallimento con i trattamenti endoscopici convenzionali.

L'OTSC ha diversi vantaggi rispetto ai trattamenti esistenti. In primo luogo, la compressione del tessuto sull'arteria sanguinante è fondamentale per il controllo del sanguinamento. OTSC cattura la dimensione del tessuto a quella di un endoscopio di almeno 9 mm di diametro. In teoria, l'OTSC può comprimere arterie di dimensioni significative, al di là di quanto si può ottenere con il trattamento standard. In secondo luogo, il tasso di ritenzione della clip con OTSC è estremamente elevato e si possono evitare sanguinamenti ricorrenti dovuti alla perdita o allo spostamento della clip. In terzo luogo, la complicazione locale derivante dalle loro applicazioni è trascurabile. A titolo di confronto, la termocoagulazione a contatto comporta un piccolo rischio (circa l'1%) di perforazione.

Il gruppo di ricercatori ha partecipato a uno studio randomizzato multicentrico [11] che confronta l'OTSC con le terapie standard nella gestione endoscopica delle emorragie non varicose refrattarie. L'OTSC si è dimostrato superiore nel controllo del sanguinamento (30/33 pazienti, 91% vs. 15/26 pazienti 57,6%, P=0,005) ed è associato a un minor numero di risanguinamenti dopo l'emostasi 6/33, 18% vs .10/26, 38%, P=0,14).

Nell'attuale studio controllato randomizzato proposto, i ricercatori confrontano l'OTSC e le terapie standard (emoclipping o coagulazione termica) come trattamento endoscopico primario nel controllo del sanguinamento da cause non varicose nei pazienti che presentano sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore. I ricercatori sostengono che l'OTSC dovrebbe essere utilizzato come primo trattamento data la sua promessa di un migliore controllo del sanguinamento rispetto ad altri metodi di trattamento. I pazienti con risanguinamento sono esposti a rischi eccessivi di insufficienza d'organo e morte. Inoltre, la gestione del sanguinamento ricorrente è costosa, ad es. costo di embolizzazione angiografica, intervento chirurgico e degenza in terapia intensiva.

Gli investigatori ipotizzano che l'OTSC come primo trattamento durante l'endoscopia indice sia superiore alla terapia endoscopica standard nel tasso complessivo di emostasi. La conoscenza di questa sperimentazione clinica ci consentirà di scegliere il trattamento corretto per le lesioni sanguinanti.

Piano di ricerca e metodologia Disegno dello studio - Uno studio controllato randomizzato Lo studio sarà eseguito in conformità con le linee guida di buona pratica clinica Randomizzazione - I pazienti con segni evidenti di GIB acuto superiore (melena, ematemesi, calo dell'emoglobina con o senza ipotensione) sono invitati a partecipare nel processo. Gli investigatori o gli infermieri di ricerca si avvicinano ai pazienti e ottengono i loro consensi scritti. Durante l'endoscopia, se hanno lesioni sanguinanti adatte al trattamento endoscopico standard e all'OTSC, l'endoscopista richiede quindi che la busta sigillata con il numero successivo venga aperta da un'infermiera endoscopica. I pazienti sono randomizzati per ricevere un trattamento endoscopico standard (metodi termici di contatto o hemoclips con o senza preiniezione con epinefrina diluita) o l'uso di OTSC. Le indicazioni per il trattamento endoscopico sono il sanguinamento attivo (sanguinamento pulsatile o di Forrest Ia, che trasuda da un vaso visibile o da una protuberanza altrimenti indicata come sanguinamento di Forrest Ib, o un vaso visibile non sanguinante o lesione di Forrest IIa). I coaguli sovrastanti le lesioni sanguinanti vengono irrigati o sollevati utilizzando una tecnica di cablaggio del formaggio con un minisnare. Se un vaso viene svelato, la randomizzazione può quindi procedere e viene quindi eseguito il trattamento assegnato. L'elenco dei numeri casuali è generato dal software del computer.

Accecante - nessun accecante

Partecipanti - Pazienti consecutivi ricoverati con segni evidenti di GIB superiore acuto (melena, ematemesi, calo dell'emoglobina con o senza ipotensione) e sanguinamento documentato (Forrest I) da una fonte del tratto gastrointestinale superiore non varicoso, ulcere gastro-duodenali, lacrima di Mallory Weiss, tumori, Dieulafoy e altre lesioni vascolari) all'endoscopia.

Interventi - I pazienti vengono assegnati in modo casuale all'endoscopia per ricevere;

I pazienti sono randomizzati in un rapporto 1:1 per ricevere; trattamento endoscopico mediante OTSC o terapie standard.

Non è consentito il passaggio al trattamento dell'altro braccio. Una descrizione completa della lesione sanguinante e il successo della terapia endoscopica sono forniti e documentati nel referto dell'endoscopia elettronica. Non è realistico e impossibile accecare completamente il personale del reparto poiché una semplice radiografia dell'addome può facilmente determinare un OTSC o addirittura la maggior parte delle emoclip.

Dopo il successo dell'endoscopia, i pazienti iniziano con un'infusione endovenosa di inibitore della pompa protonica (PPI) per 72 ore. Successivamente, i pazienti continuano a ricevere un PPI orale o una terapia standard per l'eradicazione di H. pylori PPI se il paziente è infetto. In genere si raccomanda di trasfondere i pazienti a un livello di emoglobina di circa 7 o 8 g/dl. Nei pazienti con comorbilità cardiache significative è consentita una soglia trasfusionale più elevata.

La gestione degli agenti antipiastrinici e anticoagulanti in questi pazienti si basa sulle linee guida ASGE.

Ulteriore sanguinamento è definito dal mancato controllo del sanguinamento durante la prima endoscopia o dal sanguinamento ricorrente dopo il controllo iniziale. Il sanguinamento ricorrente è definito da ematemesi fresca, melena fresca o ematochezia con instabilità emodinamica (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg, frequenza cardiaca superiore a 110 al minuto) e/o calo dell'emoglobina > 2 g/dl nelle 24 ore dopo la trasfusione a circa 8 g /dl. Un episodio di sanguinamento ricorrente deve essere confermato da un'endoscopia ripetuta che mostri sangue fresco nello stomaco o sanguinamento attivo dalla lesione precedentemente trattata.

Analisi statistica Un gruppo indipendente di monitoraggio e sicurezza dei dati sarà formato da medici esperti del nostro Centro di sperimentazione clinica presso l'Università cinese di Hong Kong per giudicare il verificarsi di eventi di esito primario.

Le analisi sono basate sull'intenzione di trattare e quindi secondo i principi del protocollo. L'esito primario tra i gruppi nell'arco di 30 giorni viene confrontato utilizzando un'analisi del tipo time-to-event con un log rank test. Un'analisi aggiustata o un modello di regressione di Cox verrà utilizzato in presenza di differenze significative nelle covariate di base. Il tasso iniziale di emostasi e il sanguinamento ricorrente entro 30 giorni sono riportati in modo indipendente e confrontati utilizzando un test chi-quadrato. I dati categorici nelle misure di esito secondarie vengono nuovamente confrontati tra i gruppi utilizzando il test chi-quadrato. I dati parametrici e non parametrici vengono confrontati utilizzando rispettivamente il test t di Student e il test U di Mann-Whitney.