Uniwersalne klipsy i standardowe metody leczenia w endoskopowej kontroli ostrych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego niezwiązanych z żylakami

Terapia endoskopowa poprawiła wyniki leczenia pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego niezwiązanym z żylakami. Terapia tłumiąca kwas jako uzupełnienie terapii endoskopowej dodatkowo zmniejsza nawracające krwawienia i interwencje. Pozostaje niewielka podgrupa pacjentów, u których po wstępnej hemostazie endoskopowej krwawienie nadal występuje lub dochodzi do nawrotu krwawienia. Pacjenci ci są często w podeszłym wieku z poważnymi chorobami współistniejącymi. W badaniu National United Kingdom Audit z 2007 r. śmiertelność wyniosła 30% wśród osób po operacji ratunkowej z powodu krwotoku opornego na leczenie [1]. Obecnym standardem w leczeniu endoskopowym jest stosowanie hemoklipsów lub koagulacji termicznej z lub bez wstępnego wstrzyknięcia rozcieńczonej adrenaliny. Obie metody są podobne pod względem skuteczności [2]. Ich stosowanie wiąże się z niewielką, ale znaczącą awaryjnością. Anatomicznie nieudane przypadki to zwykle większe głębokie owrzodzenia z nadżerkami w grubych tętnicach podsurowiówkowych [3]. W modelu ex vivo kontrola krwawienia staje się niespójna w tętnicach o średnicy > 2 mm z kontaktowymi urządzeniami termicznymi 3,2 mm [4]. Badacze mają niewiele raportów na temat danych in vivo. Używając cienkiej angiografii barowej w 27 próbkach po resekcji żołądka od pacjentów, którzy przeszli operację tamowania krwawienia z wrzodów żołądka, Swain i współpracownicy znaleźli naczynia o różnej wielkości i rozmieszczeniu [5]. Uważano, że tętnica powyżej 1 mm będzie trudna do kontrolowania podczas endoskopii w warunkach klinicznych. W serii śmiertelnych zgonów spowodowanych krwawieniem z wrzodów żołądka i dwunastnicy w Hongkongu [6] tętnice te miały średnicę około 3 mm podczas sekcji zwłok.

Klipsy Over-the-scope lub Bear Claws zostały opracowane w celu zamykania ubytków światła przewodu pokarmowego powstałych podczas chirurgii przezświatłowej naturalnego otworu. W praktyce klinicznej OTSC są szeroko stosowane do zamykania perforacji przewodu pokarmowego i rozejścia się zespolenia. Istnieją niepotwierdzone doniesienia o zastosowaniu OTSC w opanowaniu opornych na leczenie krwawień z wrzodów trawiennych [7, 8]. Badacze przedstawili nasze doświadczenia z 9 takimi pacjentami, u których u wszystkich udało się uzyskać skuteczną hemostazę [9]. Kolejne krwawienia wystąpiły u 2 chorych. Badacze następnie zilustrowali jego zastosowanie w trudnych owrzodzeniach, które zawiodły standardowe leczenie endoskopowe; u jednego z nich stwierdzono tętniaka rzekomego gałęzi tętnicy żołądkowo-dwunastniczej [10]. W naszym szpitalu wskazaniem do zastosowania OTSC było niepowodzenie konwencjonalnego leczenia endoskopowego.

OTSC ma kilka zalet w porównaniu z istniejącymi metodami leczenia. Po pierwsze, kompresja tkanki na krwawiącej tętnicy ma kluczowe znaczenie dla opanowania krwawienia. OTSC przechwytuje rozmiar tkanki do rozmiaru endoskopu o średnicy co najmniej 9 mm. Teoretycznie OTSC może uciskać tętnice o znacznych rozmiarach, wykraczające poza to, co można osiągnąć przy standardowym leczeniu. Po drugie, wskaźnik retencji klipsa przy OTSC jest niezwykle wysoki i można uniknąć nawracającego krwawienia spowodowanego utratą lub wysunięciem klipsa. Po trzecie, lokalne komplikacje związane z ich zastosowaniami są znikome. Dla porównania, kontaktowa koagulacja termiczna niesie ze sobą niewielkie ryzyko (około 1%) perforacji.

Grupa badaczy uczestniczyła w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu [11], w którym porównano OTSC ze standardowymi terapiami w leczeniu endoskopowym opornych na leczenie krwawień innych niż żylaki. Wykazano, że OTSC skuteczniej kontroluje krwawienie (30/33 pacjentów, 91% vs. 15/26 pacjentów 57,6%, p=0,005) i wiąże się z mniejszą liczbą nawrotów krwawienia po hemostazie 6/33, 18% vs. 10/26, 38%, P=0,14).

W obecnie proponowanym randomizowanym badaniu kontrolowanym badacze porównują OTSC i standardowe terapie (hemo-clip lub koagulację termiczną) jako podstawowe leczenie endoskopowe w kontroli krwawienia z przyczyn niezwiązanych z żylakami u pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badacze argumentują, że OTSC powinno być stosowane jako pierwsze leczenie, biorąc pod uwagę jego obietnicę lepszej kontroli krwawienia w porównaniu z innymi metodami leczenia. Pacjenci z ponownym krwawieniem są narażeni na nadmierne ryzyko niewydolności narządów i śmierci. Ponadto leczenie nawracających krwawień jest kosztowne, np. koszt embolizacji angiograficznej, operacji i pobytu na oddziale intensywnej terapii.

Badacze wysuwają hipotezę, że OTSC jako pierwsze leczenie podczas endoskopii wskaźnikowej przewyższa standardową terapię endoskopową pod względem ogólnego tempa hemostazy. Wiedza z tego badania klinicznego pozwoli nam wybrać właściwe leczenie zmian krwotocznych.

Plan badania i metodologia Projekt badania - Randomizowane badanie kontrolowane Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej Randomizacja - Do udziału zaproszeni są pacjenci z wyraźnymi objawami ostrego górnego odcinka przewodu pokarmowego (smołowate stolce, krwawe wymioty, spadek stężenia hemoglobiny z niedociśnieniem lub bez) w rozprawie. Badacze lub pielęgniarki badawcze podchodzą do pacjentów i uzyskują ich pisemną zgodę. Podczas endoskopii, jeśli mają krwawiące zmiany nadające się do standardowego leczenia endoskopowego i OTSC, endoskopista prosi następnie pielęgniarkę endoskopową o otwarcie zapieczętowanej koperty o kolejnym numerze. Pacjenci są losowo przydzielani do standardowego leczenia endoskopowego (kontaktowe metody termiczne lub hemoclipy z lub bez wstępnego wstrzyknięcia rozcieńczonej epinefryny) lub zastosowania OTSC. Wskazaniami do leczenia endoskopowego są czynne krwawienia (pulsacyjne lub Forrest Ia, sączące z widocznego naczynia lub wypukłości określanej inaczej jako Forrest I b lub niekrwawiące widoczne naczynie lub zmiana Forresta IIa). Skrzepy pokrywające krwawiące zmiany są nawadniane lub podnoszone przy użyciu techniki okablowania serowego z minisnare. Jeśli naczynie zostanie odsłonięte, można kontynuować randomizację, a następnie przeprowadza się przypisane leczenie. Lista liczb losowych jest generowana przez oprogramowanie komputerowe.

Zaślepienie - nie zaślepienie

Uczestnicy - Kolejni pacjenci przyjmowani z jawnymi objawami ostrego górnego odcinka przewodu pokarmowego (smołowate stolce, krwawe wymioty, spadek stężenia hemoglobiny z niedociśnieniem lub bez) i udokumentowanym krwawieniem (Forrest I) z nieżylakowego źródła górnego odcinka przewodu pokarmowego, wrzody żołądka i dwunastnicy, łzawienie Mallory'ego-Weissa, nowotwory, Dieulafoya i innych zmian naczyniowych) w endoskopii.

Interwencje - Pacjenci są losowo przydzielani podczas endoskopii do otrzymywania;

Pacjenci są losowo przydzielani w stosunku 1:1 do otrzymywania; leczenie endoskopowe z wykorzystaniem OTSC lub terapii standardowych.

Niedozwolone jest przejście do leczenia drugiej ręki. Pełny opis krwawiącej zmiany i powodzenie terapii endoskopowej przedstawiono i udokumentowano w elektronicznym raporcie endoskopowym. Całkowite zaślepienie personelu oddziału jest nierealne i niemożliwe, ponieważ zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej z łatwością pozwoli na OTSC lub nawet większość hemo-klipów.

Po udanej endoskopii pacjentom rozpoczyna się infuzję dożylną inhibitora pompy protonowej (PPI) przez 72 godziny. Następnie pacjenci otrzymują doustną PPI lub standardową terapię eradykacyjną PPI H. pylori, jeśli pacjent jest zakażony. Ogólnie zaleca się przetoczenie pacjentów do poziomu hemoglobiny około 7 lub 8 g/dl. U pacjentów ze współistniejącymi istotnymi chorobami serca dopuszcza się wyższy próg transfuzji.

Postępowanie z lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi u tych pacjentów opiera się na wytycznych ASGE.

Dalsze krwawienie definiuje się jako brak opanowania krwawienia podczas pierwszej endoskopii lub nawracające krwawienia po wstępnej kontroli. Nawracające krwawienia definiuje się jako świeże krwawe wymioty, świeże smoliste stolce lub krwiste stolce z niestabilnością hemodynamiczną (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg, częstość akcji serca powyżej 110 na minutę) i/lub spadek stężenia hemoglobiny > 2 g/dl w ciągu 24 godzin po przetoczeniu do około 8 g /dl. Epizod nawracającego krwawienia musi być potwierdzony powtórną endoskopią wykazującą świeżą krew w żołądku lub czynne krwawienie z wcześniej leczonej zmiany.

Analiza statystyczna Niezależny zespół ds. monitorowania danych i bezpieczeństwa zostanie utworzony przez starszych lekarzy z naszego Centrum Badań Klinicznych na Uniwersytecie Chińskim w Hongkongu, aby orzekać w sprawie wystąpienia głównych zdarzeń końcowych.

Analizy są przeprowadzane według zamiaru leczenia, a następnie zgodnie z zasadami protokołu. Główny wynik między grupami w ciągu 30 dni porównuje się za pomocą analizy typu czasu do zdarzenia z testem log rang. Skorygowana analiza lub model regresji Coxa zostaną użyte w obecności znaczącej różnicy w podstawowych współzmiennych. Początkowa szybkość hemostazy i nawracające krwawienia w ciągu 30 dni są niezależnie zgłaszane i porównywane za pomocą testu chi-kwadrat. Dane kategoryczne w miarach wyników drugorzędowych są ponownie porównywane między grupami przy użyciu testu chi-kwadrat. Dane parametryczne i nieparametryczne porównuje się odpowiednio za pomocą testu t-studenta i testu U Manna-Whitneya.