Over-the-scope Clips og standardbehandlinger til endoskopisk kontrol af akut blødning fra ikke-variceal øvre GI-årsager

Endoskopisk behandling har forbedret resultater for patienter med akut ikke-variceal øvre gastrointestinal blødning. Syreundertrykkende terapi som et supplement til endoskopisk terapi reducerer yderligere tilbagevendende blødninger og indgreb. Der er stadig en lille undergruppe af patienter, som fortsætter med at bløde eller bløde igen efter indledende endoskopisk hæmostase. Disse patienter er ofte ældre med betydelige komorbide sygdomme. I 2007 National United Kingdom Audit var dødeligheden 30 % hos dem efter bjærgningsoperation for refraktær blødning [1]. Den nuværende standard inden for endoskopisk behandling er brugen af ​​enten hæmo-clips eller termisk koagulation med eller uden præ-injektion med fortyndet adrenalin. De to modaliteter er ens i deres effektivitet [2]. Deres brug er forbundet med en lille, men betydelig fejlrate. Anatomisk er de mislykkede tilfælde normalt større dybe sår med erosion i tykke subserosale arterier [3]. I en ex vivo-model bliver kontrollen af ​​blødning inkonsekvent i arterier > 2 mm i diameter i størrelse med 3,2 mm termiske kontaktanordninger [4]. Efterforskerne har få rapporter om in vivo-data. Ved at bruge tynd bariumangiografi i 27 gastrektomiprøver fra patienter, der blev opereret for at kontrollere blødning fra deres mavesår, fandt Swain og kolleger kar af forskellig størrelse og disposition [5]. Man mente, at arterie ud over 1 mm ville være svær at kontrollere under endoskopi i en klinisk sammenhæng. I en række dødelige dødsfald fra blødende gastroduodenale sår fra Hong Kong [6] var disse arterier omkring 3 mm i diameter ved post-mortem undersøgelse.

Over-the-scope clips eller Bear Claws blev udviklet med det formål at lukke GI luminale defekter skabt ved Natural orifice trans-luminal operation. I klinisk praksis bruges OTSC i vid udstrækning til lukning af GI-perforeringer og anastomotisk dehiscens. Der har været anekdotiske rapporter om brugen af ​​OTSC til kontrol af refraktær blødning fra mavesår [7, 8]. Efterforskerne rapporterede vores erfaring med 9 sådanne patienter med vellykket hæmostase hos dem alle [9]. Yderligere blødning forekom hos 2 patienter. Efterforskerne illustrerede efterfølgende brugen af ​​det i vanskelige sår, der mislykkedes med standard endoskopiske behandlinger; en af ​​dem viste en pseudo-aneurisme til en gren af ​​gastro-duodenal arterie [10]. På vores hospital har indikationen for OTSC-brug været svigt med konventionelle endoskopiske behandlinger.

OTSC har flere fordele i forhold til eksisterende behandlinger. For det første er vævskompression på den blødende arterie afgørende for kontrol af blødning. OTSC fanger vævsstørrelsen til et endoskop med en diameter på mindst 9 mm. I teorien kan OTSC komprimere arterier af betydelig størrelse, ud over hvad der kan opnås med standardbehandling. For det andet er klipretentionshastigheden med OTSC ekstrem, og tilbagevendende blødninger fra kliptab eller forskydning kan undgås. For det tredje er lokal komplikation fra deres applikationer ubetydelig. Til sammenligning medfører termisk kontaktkoagulation en lille risiko (omkring 1%) for perforering.

Forskergruppen har deltaget i et randomiseret multicenterforsøg [11], der sammenligner OTSC med standardterapier i endoskopisk behandling af refraktære ikke-variceale blødninger. OTSC har vist sig at være overlegen til kontrol af blødning (30/33 patienter, 91% vs. 15/26 patienter 57,6%, P=0,005) og er forbundet med færre genblødninger efter hæmostase 6/33, 18% vs. 10/26, 38 %, P=0,14).

I det nuværende foreslåede randomiserede kontrollerede forsøg sammenligner efterforskerne OTSC og standardterapier (hæmo-klipning eller termisk koagulation) som den primære endoskopiske behandling til kontrol af blødning fra ikke-variceale årsager hos patienter, der viser sig med akut øvre gastrointestinal blødning. Efterforskerne argumenterer for, at OTSC bør bruges som den første behandling givet dets løfte om bedre blødningskontrol i forhold til andre behandlingsmetoder. Genblødningspatienter er udsat for store risici i forbindelse med organsvigt og død. Ydermere er håndtering af tilbagevendende blødninger dyrt, f.eks. omkostninger til angiografisk embolisering, operation og intensivophold.

Efterforskere antager, at OTSC som den første behandling under indeksendoskopi er overlegen standard endoskopisk terapi i den samlede hæmostasehastighed. Viden fra dette kliniske forsøg vil gøre os i stand til at vælge den korrekte behandling for blødende læsioner.

Forskningsplan og metodik Forsøgsdesign - Et randomiseret kontrolleret forsøg Forsøget vil blive udført i overensstemmelse med retningslinjerne for god klinisk praksis Randomisering - Patienter med åbenlyse tegn på akut øvre GIB (melena, hæmatemese, fald i hæmoglobin med eller uden hypotension) inviteres til at deltage i retssagen. Efterforskere eller forskningssygeplejersker henvender sig til patienter og indhenter deres skriftlige samtykke. Hvis de under endoskopi har blødende læsioner, der er egnede til standard endoskopisk behandling og OTSC, anmoder endoskopisten derefter om, at den næste nummer forseglede kuvert åbnes af en endoskopisygeplejerske. Patienter randomiseres til at modtage enten standard endoskopisk behandling (kontakt termiske metoder eller hæmoclips med eller uden præ-injektion med fortyndet adrenalin) eller brug af OTSC. Indikationer for endoskopisk behandling er aktiv blødning (pulserende blødning eller Forrest Ia-blødning, siver fra et synligt kar eller et fremspring, ellers kaldet Forrest Ib-blødning, eller et ikke-blødning synligt kar eller Forrest IIa-læsion). Blodpropper, der ligger over blødende læsioner, skylles eller forhøjes ved hjælp af en osteledningsteknik med en minisnare. Hvis et fartøj afsløres, kan randomiseringen derefter fortsætte, og den tildelte behandling udføres derefter. Listen med tilfældige tal er genereret af computersoftware.

Blænding - ingen blænding

Deltagere - Konsekutive patienter indlagt med åbenlyse tegn på akut øvre GIB (melena, hæmatemese, fald i hæmoglobin med eller uden hypotension) og dokumenteret blødning (Forrest I) fra en ikke-variceal øvre gastrointestinale kilde gastro-duodenale ulcera, Mallory Weiss-tårer, cancer, Dieulafoys og andre vaskulære læsioner) ved endoskopi.

Interventioner - Patienter tildeles tilfældigt ved endoskopi til at modtage;

Patienterne randomiseres i forholdet 1:1 til at modtage; endoskopisk behandling ved hjælp af OTSC eller standardbehandlinger.

Det er ikke tilladt at gå over til behandling af den anden arm. En fuldstændig beskrivelse af den blødende læsion og succesen med endoskopisk terapi findes og dokumenteret i den elektroniske endoskopirapport. Det er urealistisk og umuligt helt at blinde afdelingspersonalet, da et almindeligt røntgenbillede af maven let vil en OTSC eller faktisk de fleste hæmo-klip.

Efter vellykket endoskopi startes patienter på en intravenøs infusion med protonpumpehæmmer (PPI) i 72 timer. Derefter skal patienterne modtage en oral PPI eller standard PPI H. pylori udryddelsesterapi, hvis patienten er inficeret. Det anbefales generelt, at patienter transfunderes til et hæmoglobinniveau på omkring 7 eller 8 g/dl. Hos patienter med signifikant hjertekomorbiditet tillades en højere transfusionstærskel.

Behandlingen af ​​blodpladehæmmende midler og antikoagulering hos disse patienter er baseret på ASGE-retningslinjer.

Yderligere blødning er defineret ved manglende kontrol af blødning under første endoskopi eller tilbagevendende blødning efter indledende kontrol. Tilbagevendende blødning er defineret ved frisk hæmatemese, frisk melena eller hæmatochezi med hæmodynamisk ustabilitet (systolisk blodtryk lavere end 90 mmHg, hjertefrekvens større end 110 pr. minut) og/eller fald i hæmoglobin > 2 g/dl på 24 timer efter transfusion til omkring 8 g /dl. En episode med tilbagevendende blødning skal bekræftes ved gentagen endoskopi, der viser frisk blod i maven eller aktiv blødning fra den tidligere behandlede læsion.

Statistisk analyse Et uafhængigt dataovervågnings- og sikkerhedspanel vil blive dannet af ledende læger fra vores kliniske forsøgscenter ved det kinesiske universitet i Hong Kong for at bedømme forekomsten af ​​primære udfaldshændelser.

Analyser er efter intention-to-treat og derefter efter protokol principper. Det primære resultat mellem grupper over 30 dage sammenlignes ved hjælp af en time-to-hændelse type analyse med en log rank test. En justeret analyse eller Cox-regressionsmodel vil blive brugt i nærvær af signifikant forskel i basislinje-kovariaterne. Begyndelse af hæmostase og tilbagevendende blødning inden for 30 dage rapporteres uafhængigt og sammenlignes ved hjælp af en chi-kvadrat-test. Kategoriske data i sekundære udfaldsmål sammenlignes mellem grupper igen ved hjælp af chi-kvadrattest. Parametriske og ikke-parametriske data sammenlignes ved hjælp af henholdsvis elevens t-test og Mann-Whitney U-test.