Over-the-scope Clips och standardbehandlingar för endoskopisk kontroll av akuta blödningar från icke-variceala övre GI-orsaker

Endoskopisk terapi har förbättrat resultat för patienter med akut icke-variceal blödning från övre gastrointestinala. Syrasuppressionsterapi som komplement till endoskopisk terapi minskar ytterligare återkommande blödningar och ingrepp. Det finns fortfarande en liten undergrupp av patienter som fortsätter att blöda eller blöda igen efter initial endoskopisk hemostas. Dessa patienter är ofta äldre med betydande komorbida sjukdomar. I National United Kingdom Audit 2007 var dödligheten 30 % hos personer efter räddningsoperation för refraktär blödning [1]. Den nuvarande standarden inom endoskopisk behandling är användningen av antingen hemo-clips eller termisk koagulation med eller utan förinjektion med utspätt adrenalin. De två modaliteterna är likartade i sin effektivitet [2]. Deras användning är förknippad med en liten men betydande felfrekvens. Anatomiskt är de misslyckade fallen vanligtvis större djupa sår med erosion i tjocka subserosala artärer [3]. I en ex vivo-modell blir kontrollen av blödning inkonsekvent i artärer > 2 mm i diameter i storlek med 3,2 mm kontaktvärmeanordningar [4]. Utredarna har få rapporter om in vivo-data. Genom att använda tunn bariumangiografi i 27 gastrektomiprover från patienter som opererades för kontroll av blödning från deras magsår, fann Swain och kollegor kärl av varierande storlek och disposition [5]. Det ansågs att artärer över 1 mm skulle vara svåra att kontrollera under endoskopi i en klinisk miljö. I en serie dödsfall till följd av blödande gastroduodenalsår från Hongkong [6] var dessa artärer cirka 3 mm i diameter vid obduktionsundersökning.

Over-the-scope clips eller Bear Claws utvecklades i syfte att stänga av GI luminala defekter som skapats vid Natural orifice trans-luminal operation. I klinisk praxis används OTSC ofta för stängning av GI-perforeringar och anastomotisk dehiscens. Det har förekommit anekdotiska rapporter om användningen av OTSC vid kontroll av refraktär blödning från magsår [7, 8]. Utredarna rapporterade vår erfarenhet av 9 sådana patienter med framgångsrik hemostas hos dem alla [9]. Ytterligare blödning inträffade hos 2 patienter. Utredarna illustrerade sedan dess användning vid svåra sår som misslyckades med standardendoskopiska behandlingar; en av dem visade ett pseudo-aneurysm till en gren av gastro-duodenalartären [10]. På vårt sjukhus har indikation för OTSC-användning varit misslyckande med konventionella endoskopiska behandlingar.

OTSC har flera fördelar jämfört med befintliga behandlingar. För det första är vävnadskompression på den blödande artären avgörande för kontroll av blödning. OTSC fångar vävnadsstorleken till ett endoskop med minst 9 mm i diameter. I teorin kan OTSC komprimera artärer av betydande storlek, utöver vad som kan uppnås med standardbehandling. För det andra är klippretentionshastigheten med OTSC extrem och återkommande blödningar från klippförlust eller förskjutning kan undvikas. För det tredje är den lokala komplikationen från deras applikationer försumbar. Som en jämförelse medför termisk kontaktkoagulering en liten risk (cirka 1%) för perforering.

Forskargruppen har deltagit i en randomiserad multicenterstudie [11] som jämför OTSC med standardterapier vid endoskopisk behandling av refraktära icke-variceala blödningar. OTSC har visat sig vara överlägsen i kontrollen av blödningar (30/33 patienter, 91 % vs. 15/26 patienter 57,6 %, P=0,005) och är associerad med färre återblödningar efter hemostas 6/33, 18 % vs. 10/26, 38 %, P=0,14).

I den nuvarande föreslagna randomiserade kontrollerade studien jämför utredarna OTSC och standardterapier (hemoklippning eller termisk koagulation) som den primära endoskopiska behandlingen för att kontrollera blödning från icke-variceala orsaker hos patienter som uppvisar akuta övre gastrointestinala blödningar. Utredarna hävdar att OTSC bör användas som den första behandlingen med tanke på dess löfte om bättre blödningskontroll över andra behandlingsmetoder. Återblödande patienter utsätts för stora risker för organsvikt och död. Vidare är hantering av återkommande blödningar dyrt t.ex. kostnad för angiografisk embolisering, operation och intensivvårdsvistelse.

Utredare antar att OTSC som den första behandlingen under indexendoskopi är överlägsen standardendoskopisk terapi i den totala graden av hemostas. Kunskapen från denna kliniska prövning gör det möjligt för oss att välja rätt behandling för blödande lesioner.

Forskningsplan och metodologi Studiedesign - En randomiserad kontrollerad studie Studien kommer att utföras i enlighet med Good Clinical Practice-riktlinjer Randomisering - Patienter med tydliga tecken på akut övre GIB (melena, hematemes, fall i hemoglobin med eller utan hypotoni) inbjuds att delta i rättegången. Utredare eller forskningssköterskor närmar sig patienter och inhämtar deras skriftliga samtycke. Under endoskopi, om de har blödande lesioner som är lämpliga för standard endoskopisk behandling och OTSC, begär endoskopisten att nästa nummer förseglade kuvert öppnas av en endoskopi-sköterska. Patienterna randomiseras för att antingen få standard endoskopisk behandling (kontakt termiska metoder eller hemoclips med eller utan förinjektion med utspädd adrenalin), eller användning av OTSC. Indikationer för endoskopisk behandling är aktiv blödning (pulserande eller Forrest Ia-blödning, sippande från ett synligt kärl eller en utbuktning som annars kallas Forrest I b-blödning, eller ett icke-blödande synligt kärl eller Forrest IIa-skada). Blodproppar som ligger över blödande lesioner sköljs eller förhöjs med hjälp av en ostledningsteknik med en minisnöre. Om ett kärl avtäcks kan randomiseringen fortsätta och den tilldelade behandlingen utförs sedan. Listan över slumptal genereras av datorprogramvara.

Blindning - ingen blindning

Deltagare - På varandra följande patienter inlagda med tydliga tecken på akut övre GIB (melena, hematemes, hemoglobinfall med eller utan hypotoni) och dokumenterad blödning (Forrest I) från en icke-variceal övre gastrointestinala källa gastro-duodenalsår, Mallory Weiss-tår, cancer, Dieulafoys och andra vaskulära lesioner) vid endoskopi.

Interventioner - Patienter tilldelas slumpmässigt vid endoskopi för att få;

Patienterna randomiseras i förhållandet 1:1 för att ta emot; endoskopisk behandling med OTSC eller standardterapier.

Ingen övergång till behandling av den andra armen är tillåten. En fullständig beskrivning av den blödande lesionen och framgången med endoskopisk terapi tillhandahålls och dokumenteras i den elektroniska endoskopirapporten. Det är orealistiskt och omöjligt att helt blinda avdelningspersonal eftersom en vanlig bukröntgen lätt ger en OTSC eller faktiskt de flesta hemo-klipp.

Efter framgångsrik endoskopi påbörjas patienterna med en intravenös infusion med protonpumpshämmare (PPI) i 72 timmar. Därefter fortsätter patienterna att få en oral PPI eller standard PPI H. pylori-utrotningsterapi om patienten är infekterad. Det rekommenderas generellt att patienter transfunderas till en hemoglobinnivå på cirka 7 eller 8 g/dl. Hos patienter med signifikant hjärtkomorbiditet tillåts en högre transfusionströskel.

Hanteringen av trombocythämmande medel och antikoagulering hos dessa patienter baseras på ASGE-riktlinjer.

Ytterligare blödning definieras av misslyckande med att kontrollera blödning under första endoskopi eller återkommande blödning efter initial kontroll. Återkommande blödningar definieras av ny hematemes, ny melena eller hematochezi med hemodynamisk instabilitet (systoliskt blodtryck lägre än 90 mmHg, hjärtfrekvens högre än 110 per minut) och/eller sänkning av hemoglobin > 2 g/dl inom 24 timmar efter transfusion till cirka 8 g /dl. En episod av återkommande blödning måste bekräftas genom upprepad endoskopi som visar färskt blod i magen eller aktiv blödning från den tidigare behandlade lesionen.

Statistikanalys En oberoende dataövervaknings- och säkerhetspanel kommer att bildas av seniorläkare från vårt kliniska prövningscenter vid det kinesiska universitetet i Hong Kong för att bedöma förekomsten av primära utfallshändelser.

Analyser är av avsikt att behandla och sedan enligt protokollprinciper. Det primära resultatet mellan grupper över 30 dagar jämförs med hjälp av en tid-till-händelsetypanalys med ett loggrankningstest. En justerad analys eller Cox-regressionsmodell kommer att användas i närvaro av signifikanta skillnader i baslinjekovariaterna. Initial frekvens av hemostas och återkommande blödningar inom 30 dagar rapporteras oberoende och jämförs med ett chi-kvadrattest. Kategoriska data i sekundära utfallsmått jämförs mellan grupper igen med hjälp av chi-kvadrattest. Parametriska och icke-parametriska data jämförs med studentens t-test respektive Mann-Whitney U-test.