Clips étendus et traitements standard dans le contrôle endoscopique des saignements aigus d'origine gastro-intestinale supérieure non variqueuses

La thérapie endoscopique a amélioré les résultats chez les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale supérieure aiguë non variqueuse. La thérapie de suppression de l'acide en tant que complément à la thérapie endoscopique réduit davantage les saignements récurrents et les interventions. Il reste un petit sous-groupe de patients qui continuent de saigner ou de saigner à nouveau après l'hémostase endoscopique initiale. Ces patients sont souvent des personnes âgées avec des maladies comorbides importantes. Dans le National United Kingdom Audit de 2007, la mortalité était de 30 % chez les patients ayant subi une chirurgie de rattrapage pour saignement réfractaire [1]. La norme actuelle en matière de traitement endoscopique est l'utilisation soit d'hémo-clips, soit de coagulation thermique avec ou sans pré-injection d'adrénaline diluée. Les deux modalités sont similaires dans leurs efficacités [2]. Leur utilisation est associée à un taux d'échec faible mais significatif. Anatomiquement, les cas d'échec sont généralement des ulcères profonds plus grands avec une érosion dans les artères sous-séreuses épaisses [3]. Dans un modèle ex vivo, le contrôle du saignement devient incohérent dans les artères > 2 mm de diamètre avec des dispositifs thermiques de contact de 3,2 mm [4]. Les chercheurs ont peu de rapports sur les données in vivo. En utilisant une angiographie barytée mince dans 27 échantillons de gastrectomie de patients ayant subi une intervention chirurgicale pour contrôler le saignement de leurs ulcères gastriques, Swain et ses collègues ont trouvé des vaisseaux de tailles et de dispositions variables [5]. Il a été estimé qu'une artère au-delà de 1 mm serait difficile à contrôler pendant l'endoscopie en milieu clinique. Dans une série de décès mortels par ulcères gastroduodénaux hémorragiques à Hong Kong [6], ces artères mesuraient environ 3 mm de diamètre à l'autopsie.

Les clips over-the-scope ou les Bear Claws ont été développés dans le but de fermer les défauts luminaux gastro-intestinaux créés lors de la chirurgie trans-luminale à orifice naturel. En pratique clinique, les OTSC sont largement utilisés pour la fermeture des perforations gastro-intestinales et la déhiscence anastomotique. Il y a eu des rapports anecdotiques sur l'utilisation de l'OTSC dans le contrôle des saignements réfractaires des ulcères gastro-duodénaux [7, 8]. Les enquêteurs ont rapporté notre expérience chez 9 de ces patients avec une hémostase réussie chez tous [9]. D'autres saignements sont survenus chez 2 patients. Les chercheurs ont ensuite illustré son utilisation dans les ulcères difficiles qui ont échoué aux traitements endoscopiques standards ; l'un d'eux montrait un pseudo-anévrisme d'une branche de l'artère gastro-duodénale [10]. Dans notre hôpital, l'indication d'utilisation des OTSC a été l'échec des traitements endoscopiques conventionnels.

Les OTSC présentent plusieurs avantages par rapport aux traitements existants. Tout d'abord, la compression des tissus sur l'artère qui saigne est essentielle au contrôle du saignement. L'OTSC capture la taille des tissus à celle d'un endoscope d'au moins 9 mm de diamètre. En théorie, l'OTSC peut comprimer des artères de taille significative, au-delà de ce qui peut être réalisé avec un traitement standard. Deuxièmement, le taux de rétention des clips avec OTSC est extrêmement élevé et les saignements récurrents dus à la perte ou au délogement des clips peuvent être évités. Troisièmement, la complication locale de leurs applications est négligeable. A titre de comparaison, la coagulation thermique par contact comporte un faible risque (environ 1%) de perforation.

Le groupe d'investigateurs a participé à un essai randomisé multicentrique [11] qui compare l'OTSC aux thérapies standard dans la prise en charge endoscopique des saignements non variqueux réfractaires. L'OTSC s'est avérée supérieure dans le contrôle des saignements (30/33 patients, 91 % contre 15/26 patients 57,6 %, P = 0,005) et est associée à moins de saignement après l'hémostase 6/33, 18 % contre 26/10, 38 %, P = 0,14).

Dans l'essai contrôlé randomisé actuellement proposé, les chercheurs comparent l'OTSC et les thérapies standard (hémo-clipping ou thermocoagulation) comme traitement endoscopique principal dans le contrôle des saignements d'origine non variqueuse chez les patients qui présentent une hémorragie gastro-intestinale supérieure aiguë. Les chercheurs soutiennent que l'OTSC devrait être utilisé comme premier traitement étant donné sa promesse d'un meilleur contrôle des saignements par rapport aux autres méthodes de traitement. Les patients en récidive sont exposés à des risques excessifs de défaillance d'organe et de décès. De plus, la gestion des saignements récurrents est coûteuse, par ex. coût de l'embolisation angiographique, de la chirurgie et du séjour en soins intensifs.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'OTSC en tant que premier traitement pendant l'endoscopie d'index est supérieure à la thérapie endoscopique standard dans le taux global d'hémostase. Les connaissances issues de cet essai clinique nous permettront de choisir le traitement approprié pour les lésions hémorragiques.

Plan et méthodologie de recherche Conception de l'essai - Un essai contrôlé randomisé L'essai sera exécuté conformément aux directives de bonnes pratiques cliniques Randomisation - Les patients présentant des signes manifestes de GIB supérieur aigu (méléna, hématémèse, baisse de l'hémoglobine avec ou sans hypotension) sont invités à participer dans le procès. Les chercheurs ou les infirmières de recherche approchent les patients et obtiennent leur consentement écrit. Au cours de l'endoscopie, s'il présente des lésions hémorragiques adaptées au traitement endoscopique standard et à l'OTSC, l'endoscopiste demande alors que l'enveloppe scellée du numéro suivant soit ouverte par une infirmière en endoscopie. Les patients sont randomisés pour recevoir soit un traitement endoscopique standard (méthodes thermiques de contact ou hémoclips avec ou sans pré-injection d'épinéphrine diluée), soit l'utilisation d'OTSC. Les indications du traitement endoscopique sont les saignements actifs (saignements pulsatiles ou de Forrest Ia, suintement d'un vaisseau visible ou d'une protubérance autrement appelée saignement de Forrest I b, ou vaisseau visible non saignant ou lésion de Forrest IIa). Les caillots recouvrant les lésions hémorragiques sont irrigués ou surélevés à l'aide d'une technique de câblage au fromage avec un mini piège. Si un vaisseau est dévoilé, la randomisation peut alors se poursuivre et le traitement assigné est alors effectué. La liste de nombres aléatoires est générée par un logiciel informatique.

Aveuglement - pas d'aveuglement

Participants - Patients consécutifs admis avec des signes manifestes de GIB supérieur aigu (méléna, hématémèse, baisse de l'hémoglobine avec ou sans hypotension) et des saignements documentés (Forrest I) d'une source gastro-intestinale supérieure non variqueuse, ulcères gastro-duodénaux, déchirure de Mallory Weiss, cancers, Dieulafoy et autres lésions vasculaires) à l'endoscopie.

Interventions - Les patients sont assignés au hasard à l'endoscopie pour recevoir ;

Les patients sont randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir ; traitement endoscopique par OTSC ou thérapies standard.

Aucun croisement avec le traitement de l'autre bras n'est autorisé. Une description complète de la lésion hémorragique et le succès de la thérapie endoscopique sont fournis et documentés dans le rapport d'endoscopie électronique. Il est irréaliste et impossible d'aveugler complètement le personnel du service, car une simple radiographie de l'abdomen entraînera facilement un OTSC ou même la plupart des hémo-clips.

Après une endoscopie réussie, les patients reçoivent une perfusion intraveineuse d'inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant 72 heures. Par la suite, les patients reçoivent un IPP oral ou un IPP standard pour l'éradication de H. pylori si le patient est infecté. Il est généralement recommandé que les patients soient transfusés jusqu'à un taux d'hémoglobine d'environ 7 ou 8 g/dl. Chez les patients présentant des comorbidités cardiaques importantes, un seuil transfusionnel plus élevé est autorisé.

La prise en charge des agents antiplaquettaires et de l'anticoagulation chez ces patients est basée sur les recommandations de l'ASGE.

Un saignement ultérieur est défini par l'incapacité à contrôler le saignement lors de la première endoscopie ou par un saignement récurrent après le contrôle initial. Les saignements récurrents sont définis par une hématémèse fraîche, un méléna frais ou une hématochézie avec instabilité hémodynamique (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, fréquence cardiaque supérieure à 110 par minute) et/ou baisse de l'hémoglobine > 2 g/dl en 24 heures après la transfusion à environ 8 g /dl. Un épisode de saignement récurrent doit être confirmé par une endoscopie répétée montrant du sang frais dans l'estomac ou un saignement actif de la lésion précédemment traitée.

Analyse des statistiques Un groupe indépendant de surveillance et de sécurité des données sera formé par des médecins expérimentés de notre Centre d'essais cliniques de l'Université chinoise de Hong Kong pour statuer sur la survenue d'événements de résultats primaires.

Les analyses se font en intention de traiter puis selon les principes du protocole. Le critère de jugement principal entre les groupes sur 30 jours est comparé à l'aide d'une analyse de type time-to-event avec un test de log rank. Une analyse ajustée ou un modèle de régression de Cox sera utilisé en présence d'une différence significative dans les covariables de base. Le taux initial d'hémostase et les saignements récurrents dans les 30 jours sont rapportés et comparés de manière indépendante à l'aide d'un test du chi carré. Les données catégorielles dans les mesures de résultats secondaires sont à nouveau comparées entre les groupes à l'aide du test du chi carré. Les données paramétriques et non paramétriques sont comparées respectivement à l'aide du test t de Student et du test U de Mann-Whitney.