Over-the-scope klipy a standardní léčba v endoskopické kontrole akutního krvácení z nevarikálních příčin horní části GI

Endoskopická terapie zlepšila výsledky u pacientů s akutním nevarixovým krvácením do horní části gastrointestinálního traktu. Terapie potlačující kyselost jako doplněk endoskopické terapie dále snižuje recidivující krvácení a intervence. Zůstává malá podskupina pacientů, kteří po počáteční endoskopické hemostáze nadále krvácejí nebo znovu krvácejí. Tito pacienti jsou často starší lidé s významnými komorbidními onemocněními. V National United Kingdom Audit z roku 2007 byla mortalita 30 % u pacientů po záchranné operaci pro refrakterní krvácení [1]. Současným standardem v endoskopické léčbě je použití buď hemoklipů nebo termické koagulace s nebo bez předinjekce zředěným adrenalinem. Tyto dva způsoby jsou ve své účinnosti podobné [2]. Jejich použití je spojeno s malou, ale významnou poruchovostí. Anatomicky jsou neúspěšné případy obvykle větší hluboké ulcerace s erozí do tlustých subserózních tepen [3]. V modelu ex vivo se kontrola krvácení stává nekonzistentní v tepnách o průměru > 2 mm s 3,2 mm kontaktními tepelnými zařízeními [4]. Vyšetřovatelé mají málo zpráv o údajích in vivo. Pomocí angiografie tenkého barya u 27 vzorků gastrektomie od pacientů, kteří podstoupili operaci ke kontrole krvácení ze žaludečních vředů, Swain a kolegové našli cévy různých velikostí a dispozic [5]. Mělo se za to, že tepnu větší než 1 mm by bylo obtížné kontrolovat během endoskopie v klinickém prostředí. V sérii fatálních úmrtí na krvácející gastroduodenální vředy z Hongkongu [6] měly tyto tepny při pitvě průměr kolem 3 mm.

Over-the-scope klipy neboli Medvědí drápy byly vyvinuty za účelem uzavření GI luminálních defektů vzniklých při transluminální chirurgii s přirozeným otvorem. V klinické praxi jsou OTSC široce používány pro uzávěry GI perforací a anastomotické dehiscence. Existují neoficiální zprávy o použití OTSC při kontrole refrakterního krvácení z peptických vředů [7, 8]. Vyšetřovatelé uvedli naši zkušenost u 9 takových pacientů s úspěšnou hemostázou u všech [9]. Další krvácení se objevilo u 2 pacientů. Vyšetřovatelé následně ilustrovali jeho použití u obtížných vředů, které selhaly při standardní endoskopické léčbě; jeden z nich vykazoval pseudoaneuryzma větve gastroduodenální tepny [10]. V naší nemocnici indikace k použití OTSC selhala při konvenční endoskopické léčbě.

OTSC má několik výhod oproti stávající léčbě. Za prvé, komprese tkáně na krvácející tepně je rozhodující pro kontrolu krvácení. OTSC zachycuje velikost tkáně odpovídající velikosti endoskopu o průměru alespoň 9 mm. Teoreticky může OTSC komprimovat tepny významné velikosti nad rámec toho, co lze dosáhnout standardní léčbou. Za druhé, míra retence klipu u OTSC je extrémně vysoká a lze se vyhnout opakovanému krvácení ze ztráty nebo uvolnění klipu. Za třetí, lokální komplikace z jejich aplikací jsou zanedbatelné. Pro srovnání, kontaktní tepelná koagulace s sebou nese malé riziko (kolem 1 %) perforace.

Skupina výzkumníků se účastnila multicentrické randomizované studie [11], která srovnává OTSC se standardní terapií při endoskopické léčbě refrakterních nevarikálních krvácení. Ukázalo se, že OTSC je lepší v kontrole krvácení (30/33 pacientů, 91 % vs. 15/26 pacientů 57,6 %, P=0,005) a je spojeno s menším počtem opětovného krvácení po hemostáze 6/33, 18 % vs. 10/26, 38 %, P = 0,14).

V současné navrhované randomizované kontrolované studii výzkumníci porovnávají OTSC a standardní terapie (hemo-clipping nebo termální koagulace) jako primární endoskopickou léčbu při kontrole krvácení z nevarikózních příčin u pacientů s akutním krvácením do horní části gastrointestinálního traktu. Vyšetřovatelé tvrdí, že OTSC by měl být použit jako první léčba, protože slibuje lepší kontrolu krvácení oproti jiným léčebným metodám. Znovu krvácející pacienti jsou vystaveni nadměrnému riziku selhání orgánů a smrti. Kromě toho je léčba opakovaného krvácení nákladná, např. náklady na angiografickou embolizaci, operaci a pobyt na jednotce intenzivní péče.

Vyšetřovatelé předpokládají, že OTSC jako první léčba během indexové endoskopie je lepší než standardní endoskopická léčba v celkové míře hemostázy. Poznatky z této klinické studie nám umožní zvolit správnou léčbu krvácejících lézí.

Výzkumný plán a metodika Návrh studie – randomizovaná kontrolovaná studie Studie bude provedena v souladu s pokyny správné klinické praxe Randomizace – k účasti jsou zváni pacienti se zjevnými známkami akutního horního GIB (melena, hematemeze, pokles hemoglobinu s hypotenzí nebo bez ní) v procesu. Vyšetřovatelé nebo výzkumné sestry přistupují k pacientům a získávají jejich písemný souhlas. Pokud mají během endoskopie krvácející léze vhodné pro standardní endoskopickou léčbu a OTSC, endoskopista pak požádá o otevření další zapečetěné obálky s číslem, které má otevřít sestra endoskopie. Pacienti jsou randomizováni tak, aby dostávali buď standardní endoskopickou léčbu (kontaktní termální metody nebo hemoklipy s nebo bez předběžné injekce zředěného epinefrinu), nebo použití OTSC. Indikacemi pro endoskopickou léčbu je aktivní krvácení (pulzující nebo Forrest Ia krvácení, vytékání z viditelné cévy nebo výčnělku jinak nazývané jako Forrest Ib krvácení, nebo nekrvácející viditelná céva nebo Forrest IIa léze). Sraženiny překrývající krvácející léze se zavlažují nebo zvedají pomocí sýrové drátové techniky s minisnare. Pokud je céva odhalena, může pak pokračovat randomizace a poté se provede přiřazená léčba. Seznam náhodných čísel je generován počítačovým softwarem.

Oslepování – žádné zaslepení

Účastníci - Po sobě jdoucí pacienti přijatí se zjevnými příznaky akutního horního GIB (melena, hematemeze, pokles hemoglobinu s hypotenzí nebo bez ní) a dokumentovaným krvácením (Forrest I) z nevarikózního zdroje horního gastrointestinálního traktu, gastro-duodenální vředy, trhlina Mallory Weiss, rakovina, Dieulafoyovy a další vaskulární léze) při endoskopii.

Intervence - Pacienti jsou náhodně rozděleni při endoskopii k přijetí;

Pacienti jsou randomizováni v poměru 1:1 pro příjem; endoskopická léčba pomocí OTSC nebo standardních terapií.

Není povolen žádný přechod na léčbu druhé paže. Úplný popis krvácející léze a úspěšnost endoskopické terapie jsou uvedeny a dokumentovány v elektronické endoskopické zprávě. Je nereálné a nemožné úplně oslepnout personál oddělení, protože obyčejný rentgen břicha snadno udělá OTSC nebo dokonce většinu hemoklipů.

Po úspěšné endoskopii je pacientům zahájena intravenózní infuze inhibitoru protonové pumpy (PPI) po dobu 72 hodin. Poté pacienti přejdou na perorální PPI nebo standardní PPI eradikační terapii H. pylori, pokud je pacient infikován. Obecně se doporučuje, aby pacienti dostávali transfuzi na hladinu hemoglobinu kolem 7 nebo 8 g/dl. U pacientů s významnými srdečními komorbiditami je povolen vyšší transfuzní práh.

Léčba antiagregačních látek a antikoagulace u těchto pacientů je založena na doporučeních ASGE.

Další krvácení je definováno selháním kontroly krvácení během první endoskopie nebo opakovaným krvácením po počáteční kontrole. Recidivující krvácení je definováno čerstvou hematemezou, čerstvou melénou nebo hematochezií s hemodynamickou nestabilitou (systolický krevní tlak nižší než 90 mmHg, srdeční frekvence vyšší než 110 za minutu) a/nebo poklesem hemoglobinu > 2 g/dl za 24 hodin po transfuzi na přibližně 8 g /dl. Epizodu recidivujícího krvácení musí potvrdit opakovaná endoskopie prokazující čerstvou krev v žaludku nebo aktivní krvácení z dříve léčené léze.

Statistická analýza Nezávislý panel pro monitorování dat a bezpečnost vytvoří starší lékaři z našeho Centra klinických zkoušek na Čínské univerzitě v Hong Kongu, aby posoudili výskyt primárních výsledných událostí.

Analýzy jsou založeny na zásadách záměrného ošetření a poté podle protokolu. Primární výsledek mezi skupinami po dobu 30 dnů se porovnává pomocí analýzy typu čas do události s log rank testem. Upravená analýza nebo Coxův regresní model se použije v přítomnosti významného rozdílu v základních kovariátech. Počáteční rychlost hemostázy a opakujícího se krvácení během 30 dnů jsou nezávisle hlášeny a porovnány pomocí chí-kvadrát testu. Kategorická data v sekundárních výsledných mírách jsou porovnána mezi skupinami opět pomocí chí-kvadrát testu. Parametrická a neparametrická data jsou porovnána pomocí Studentova t testu a Mann-Whitneyho U testu.