Clipes além do escopo e tratamentos padrão no controle endoscópico do sangramento agudo de causas não varicosas do trato gastrointestinal superior

A terapia endoscópica melhorou os resultados para pacientes com sangramento gastrointestinal superior não varicoso agudo. A terapia de supressão ácida como adjuvante da terapia endoscópica reduz ainda mais o sangramento recorrente e as intervenções. Resta um pequeno subgrupo de pacientes que continua a sangrar ou ressangrar após a hemostasia endoscópica inicial. Esses pacientes geralmente são idosos com comorbidades significativas. Na Auditoria Nacional do Reino Unido de 2007, a mortalidade foi de 30% naqueles após cirurgia de resgate para sangramento refratário [1]. O padrão atual no tratamento endoscópico é o uso de hemoclips ou coagulação térmica com ou sem pré-injeção com adrenalina diluída. As duas modalidades são semelhantes em suas eficácias [2]. Seu uso está associado a uma taxa de falha pequena, mas significativa. Anatomicamente, os casos de falha são geralmente úlceras profundas maiores com erosão em artérias subserosas espessas [3]. Em um modelo ex vivo, o controle do sangramento torna-se inconsistente em artérias > 2 mm de diâmetro com dispositivos térmicos de contato de 3,2 mm [4]. Os investigadores têm poucos relatórios sobre dados in vivo. Usando angiografia com bário fino em 27 espécimes de gastrectomia de pacientes submetidos a cirurgia para controle do sangramento de suas úlceras gástricas, Swain e colegas encontraram vasos de tamanhos e disposição variados [5]. Sentiu-se que a artéria além de 1 mm seria difícil de controlar durante a endoscopia em um ambiente clínico. Em uma série de mortes fatais por úlceras gastroduodenais hemorrágicas de Hong Kong [6], essas artérias tinham cerca de 3 mm de diâmetro no exame post-mortem.

Os clipes Over-the-scope ou Bear Claws foram desenvolvidos com a finalidade de fechamento de defeitos luminais GI criados na cirurgia transluminal por orifício natural. Na prática clínica, as OTSC são amplamente utilizadas para o fechamento de perfurações GI e deiscências anastomóticas. Houve relatos anedóticos sobre o uso de OTSC no controle do sangramento refratário de úlceras pépticas [7, 8]. Os investigadores relataram nossa experiência em 9 desses pacientes com hemostasia bem-sucedida em todos eles [9]. Sangramento adicional ocorreu em 2 pacientes. Os investigadores posteriormente ilustraram seu uso em úlceras difíceis que falharam nos tratamentos endoscópicos padrão; um deles mostrou um pseudo-aneurisma para um ramo da artéria gastroduodenal [10]. Em nosso hospital, a indicação para uso de OTSC tem falhado com tratamentos endoscópicos convencionais.

O OTSC tem várias vantagens sobre os tratamentos existentes. Primeiro, a compressão do tecido na artéria sangrante é crítica no controle do sangramento. O OTSC captura o tamanho do tecido de um endoscópio de pelo menos 9 mm de diâmetro. Em teoria, OTSC pode comprimir artérias de tamanho significativo, além do que pode ser alcançado com o tratamento padrão. Em segundo lugar, a taxa de retenção do clipe com OTSC é extremamente e o sangramento recorrente devido à perda ou deslocamento do clipe pode ser evitado. Em terceiro lugar, a complicação local de suas aplicações é insignificante. Como comparação, a coagulação térmica de contato apresenta um pequeno risco (cerca de 1%) de perfuração.

O grupo de investigadores participou de um estudo randomizado multicêntrico [11] que compara OTSC a terapias padrão no tratamento endoscópico de sangramentos não varicosos refratários. OTSC demonstrou ser superior no controle do sangramento (30/33 pacientes, 91% vs. 15/26 pacientes 57,6%, P=0,005) e está associado a menos ressangramento após hemostasia 6/33, 18% vs 0,10/26, 38%, P=0,14).

No atual estudo randomizado controlado proposto, os investigadores comparam o OTSC e as terapias padrão (hemoclipagem ou coagulação térmica) como o tratamento endoscópico primário no controle do sangramento de causas não varicosas em pacientes que apresentam sangramento gastrointestinal superior agudo. Os pesquisadores argumentam que o OTSC deve ser usado como o primeiro tratamento, devido à sua promessa de melhor controle do sangramento em relação a outros métodos de tratamento. Pacientes com ressangramento estão expostos a riscos excessivos de falência de órgãos e morte. Além disso, a gestão da hemorragia recorrente é dispendiosa, e. custo de embolização angiográfica, cirurgia e internação em terapia intensiva.

Os investigadores levantam a hipótese de que OTSC como o primeiro tratamento durante a endoscopia de índice é superior à terapia endoscópica padrão na taxa geral de hemostasia. O conhecimento deste ensaio clínico nos permitirá escolher o tratamento correto para lesões hemorrágicas.

Plano de pesquisa e metodologia Desenho do estudo - Um estudo controlado randomizado O estudo será executado de acordo com as diretrizes de Boas Práticas Clínicas Randomização - Pacientes com sinais evidentes de SGI superior agudo (melena, hematêmese, queda da hemoglobina com ou sem hipotensão) são convidados a participar no julgamento. Os investigadores ou enfermeiras de pesquisa abordam os pacientes e obtêm seus consentimentos por escrito. Durante a endoscopia, se eles tiverem lesões hemorrágicas adequadas para tratamento endoscópico padrão e OTSC, o endoscopista solicita que o próximo número de envelope lacrado seja aberto por uma enfermeira de endoscopia. Os pacientes são randomizados para receber tratamento endoscópico padrão (métodos térmicos de contato ou hemoclips com ou sem pré-injeção com epinefrina diluída) ou o uso de OTSC. As indicações para o tratamento endoscópico são sangramento ativo (pulsátil ou sangramento de Forrest Ia, exsudação de um vaso visível ou uma protuberância também conhecida como sangramento de Forrest I b, ou um vaso visível sem sangramento ou lesão de Forrest IIa). Os coágulos que cobrem as lesões hemorrágicas são irrigados ou elevados usando uma técnica de fiação em queijo com um minilaço. Se um vaso for descoberto, a randomização pode prosseguir e o tratamento designado é realizado. A lista de números aleatórios é gerada por software de computador.

Cegueira - sem cegueira

Participantes - Pacientes consecutivos internados com sinais evidentes de SGI superior agudo (melena, hematêmese, queda de hemoglobina com ou sem hipotensão) e sangramento documentado (Forrest I) de origem gastrointestinal superior não varicosa, úlceras gastroduodenais, ruptura de Mallory Weiss, cânceres, Dieulafoy e outras lesões vasculares) na endoscopia.

Intervenções - Os pacientes são designados aleatoriamente na endoscopia para receber;

Os pacientes são randomizados em uma proporção de 1:1 para receber; tratamento endoscópico usando OTSC ou terapias padrão.

Nenhum cruzamento para o tratamento do outro braço é permitido. Uma descrição completa da lesão hemorrágica e o sucesso da terapia endoscópica são fornecidos e documentados no relatório de endoscopia eletrônica. É irrealista e impossível cegar completamente a equipe da enfermaria, pois uma radiografia simples do abdome irá prontamente um OTSC ou mesmo a maioria dos hemoclips.

Após uma endoscopia bem-sucedida, os pacientes iniciam uma infusão intravenosa com inibidor da bomba de prótons (IBP) por 72 horas. Posteriormente, os pacientes recebem uma terapia de erradicação de H. pylori com IBP oral ou IBP padrão, caso o paciente esteja infectado. Geralmente, recomenda-se que os pacientes sejam transfundidos até um nível de hemoglobina em torno de 7 ou 8 g/dl. Em pacientes com comorbidades cardíacas significativas, um limiar de transfusão mais alto é permitido.

O manejo de agentes antiplaquetários e anticoagulação nesses pacientes é baseado nas diretrizes da ASGE.

O sangramento adicional é definido pela falha no controle do sangramento durante a primeira endoscopia ou sangramento recorrente após o controle inicial. Sangramento recorrente é definido por hematêmese recente, melena recente ou hematoquezia com instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica inferior a 90mmHg, frequência cardíaca superior a 110 por minuto) e/ou queda da hemoglobina > 2g/dl em 24 horas após a transfusão para cerca de 8 g /dl. Um episódio de sangramento recorrente deve ser confirmado por endoscopia repetida mostrando sangue fresco no estômago ou sangramento ativo da lesão tratada anteriormente.

Análise estatística Um painel independente de monitoramento e segurança de dados será formado por médicos seniores de nosso Centro de Ensaios Clínicos da Universidade Chinesa de Hong Kong para julgar a ocorrência de eventos de resultados primários.

As análises são por intenção de tratar e, em seguida, por princípios de protocolo. O resultado primário entre os grupos ao longo de 30 dias é comparado usando uma análise do tipo tempo até o evento com um teste de log rank. Uma análise ajustada ou modelo de regressão de Cox será usado na presença de diferença significativa nas covariáveis ​​basais. Taxa inicial de hemostasia e sangramento recorrente dentro de 30 dias são relatados de forma independente e comparados usando um teste qui-quadrado. Dados categóricos em medidas de resultados secundários são comparados entre os grupos novamente usando o teste do qui-quadrado. Os dados paramétricos e não paramétricos são comparados usando o teste t de Student e o teste U de Mann-Whitney, respectivamente.