Hatékony klipek és standard kezelések a nem varikális felső GI okokból eredő akut vérzés endoszkópos ellenőrzésében

Az endoszkópos terápia jobb eredményeket hozott az akut, nem variceális felső gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegeknél. Az endoszkópos terápia kiegészítéseként alkalmazott savcsökkentő terápia tovább csökkenti a visszatérő vérzést és a beavatkozásokat. Maradt azoknak a betegeknek egy kis alcsoportja, akik a kezdeti endoszkópos vérzéscsillapítás után továbbra is vagy újra vérzik. Ezek a betegek gyakran idősek, jelentős társbetegségekkel. A 2007-es National United Kingdom Audit szerint a halálozás 30% volt a refrakter vérzés miatti mentőműtét után [1]. Az endoszkópos kezelés jelenlegi standardja a hemo-clip vagy a termikus koaguláció alkalmazása hígított adrenalin előinjekcióval vagy anélkül. A két módszer hatásosságában hasonló [2]. Használatuk csekély, de jelentős meghibásodási arányhoz kapcsolódik. Anatómiailag a sikertelen esetek általában nagyobb, mély fekélyek, amelyek vastag subserosalis artériákba erózióval járnak [3]. Egy ex vivo modellben a vérzés szabályozása inkonzisztenssé válik a 2 mm-nél nagyobb átmérőjű artériákban, 3,2 mm-es kontakt termikus eszközökkel [4]. A nyomozóknak kevés jelentésük van az in vivo adatokról. Vékony bárium-angiográfiát használva 27 gastrectomiás mintán olyan betegektől, akiknél a gyomorfekélyből eredő vérzés megfékezésére műtéten estek át, Swain és munkatársai különböző méretű és elhelyezkedésű ereket találtak [5]. Úgy érezték, hogy az 1 mm-nél nagyobb artériát nehéz lenne kontrollálni az endoszkópia során klinikai környezetben. A hongkongi vérző gyomor-nyombélfekélyből eredő halálos halálesetek sorozatában [6] ezek az artériák körülbelül 3 mm átmérőjűek voltak a poszt mortem vizsgálatkor.

Az over-the-scope klipeket vagy a Bear Claws-t a Natural orifice trans-luminalis műtét során keletkezett GI luminális defektusok lezárására fejlesztették ki. A klinikai gyakorlatban az OTSC-t széles körben használják a GI-perforációk és az anasztomózisos dehiscencia lezárására. Anekdotikus jelentések érkeztek az OTSC alkalmazásáról a peptikus fekélyekből eredő refrakter vérzés szabályozására [7, 8]. A kutatók 9 ilyen betegnél számoltak be tapasztalatainkról, akik mindegyikében sikeres volt a vérzéscsillapítás [9]. További vérzés 2 betegnél jelentkezett. A kutatók ezt követően illusztrálták a használatát olyan nehéz fekélyeknél, amelyeknél a szokásos endoszkópos kezelések sikertelenek voltak; egyikük pszeudo-aneurizmát mutatott a gasztro-duodenális artéria egyik ágán [10]. Kórházunkban az OTSC alkalmazásának javallata a hagyományos endoszkópos kezelések sikertelensége volt.

Az OTSC-nek számos előnye van a meglévő kezelésekkel szemben. Először is, a vérző artérián a szövetek összenyomása kritikus fontosságú a vérzés szabályozásában. Az OTSC egy legalább 9 mm átmérőjű endoszkóp szövetméretét rögzíti. Elméletileg az OTSC jelentős méretű artériákat tud összenyomni, meghaladja a szokásos kezeléssel elérhető mértéket. Másodszor, a klip visszatartási aránya az OTSC-vel rendkívül magas, és elkerülhető a klip elvesztése vagy elmozdulása miatti visszatérő vérzés. Harmadszor, alkalmazásaikból adódó helyi bonyodalom elhanyagolható. Összehasonlításképpen, a kontakt hőkoaguláció kismértékű (körülbelül 1%) perforáció kockázatával jár.

A kutatócsoport részt vett egy többközpontú, randomizált vizsgálatban [11], amely az OTSC-t összehasonlítja a refrakter, nem variceális vérzések endoszkópos kezelésében alkalmazott standard terápiákkal. Az OTSC jobbnak bizonyult a vérzés szabályozásában (30/33 beteg, 91% vs. 15/26 beteg 57,6%, P=0,005), és kevesebb ismételt vérzéssel jár a hemostasis után 6/33, 18% vs. 10/26, 38%, P=0,14).

A jelenlegi javasolt randomizált, kontrollos vizsgálatban a kutatók az OTSC-t és a standard terápiákat (hemo-clipping vagy termikus koaguláció) hasonlítják össze elsődleges endoszkópos kezelésként a nem varikális okokból eredő vérzés szabályozásában olyan betegeknél, akiknél akut felső gasztrointesztinális vérzés jelentkezik. A kutatók azzal érvelnek, hogy az OTSC-t kell első kezelésként alkalmazni, mivel a többi kezelési módszerhez képest jobb vérzésszabályozást ígér. Az újravérző betegek túlzottan ki vannak téve a szervi elégtelenség és a halál kockázatának. Továbbá a visszatérő vérzések kezelése drága pl. az angiográfiás embolizáció, a műtét és az intenzív terápiás tartózkodás költsége.

A kutatók azt feltételezik, hogy az OTSC, mint az első kezelés az index endoszkópia során, jobb, mint a standard endoszkópos terápia a hemosztázis általános arányában. A klinikai vizsgálatból származó ismeretek lehetővé teszik számunkra, hogy kiválasszuk a megfelelő kezelést a vérzéses elváltozásokra.

Kutatási terv és módszertan Kísérlettervezés – Randomizált, kontrollált vizsgálat A vizsgálatot a Helyes Klinikai Gyakorlatra vonatkozó iránymutatások szerint hajtják végre. Randomizálás – Az akut felső GIB (melena, hematemesis, hemoglobin csökkenése hipotenzióval vagy anélkül) nyilvánvaló tüneteivel rendelkező betegeket meghívunk a részvételre. a tárgyaláson. A nyomozók vagy kutatónővérek felkeresik a betegeket, és megszerzik írásbeli hozzájárulásukat. Az endoszkópos vizsgálat során, ha a szokásos endoszkópos kezelésre és OTSC-re alkalmas vérzéses elváltozások vannak, az endoszkópos a következő számú lezárt borítékot kéri az endoszkópos nővértől, hogy nyissa fel. A betegeket randomizálják, hogy vagy standard endoszkópos kezelésben részesüljenek (kontakt termikus módszerek vagy hemoclipek hígított epinefrin előinjekcióval vagy anélkül), vagy OTSC-t alkalmazzanak. Az endoszkópos kezelés indikációi az aktív vérzés (pulzáló vagy Forrest Ia vérzés, látható érből vagy protuberanciából szivárgás, más néven Forrest I b vérzés, vagy nem vérző látható ér vagy Forrest IIa lézió). A vérző elváltozások feletti vérrögöket mini pergővel sajtkábelezési technikával öntözik vagy emelik. Ha egy ér feltárul, a véletlenszerű besorolás folytatódhat, és a hozzárendelt kezelést végre kell hajtani. A véletlenszám-listát számítógépes szoftver állítja elő.

Vakítás – nincs vakítás

Résztvevők – egymást követő betegek, akik akut felső GIB nyilvánvaló jeleivel (melena, hematemesis, hemoglobin-csökkenés hipotenzióval vagy anélkül) és dokumentált vérzéssel (Forrest I) nem variceális felső gasztrointesztinális eredetű gyomor-nyombélfekély, Mallory Weiss-szakadás, rák, Dieulafoy és egyéb érelváltozások) endoszkópiában.

Beavatkozások - A betegeket véletlenszerűen osztják ki az endoszkópia során, hogy megkapják;

A betegeket 1:1 arányban randomizálják, hogy kapjanak; endoszkópos kezelés OTSC vagy standard terápiákkal.

Nem szabad átlépni a másik kar kezelésére. A vérzéses elváltozás és az endoszkópos terápia sikerének teljes leírását az elektronikus endoszkópos jelentés tartalmazza és dokumentálja. Irreális és lehetetlen teljesen megvakítani az osztályon dolgozó személyzetet, mivel egy sima hasröntgen azonnal elvégzi az OTSC-t vagy a legtöbb hemo-klipet.

A sikeres endoszkópia után a betegek intravénás infúziót kapnak protonpumpa-gátlóval (PPI) 72 órán keresztül. Ezt követően a betegek orális PPI-t vagy standard PPI H. pylori eradikációs terápiát kapnak, ha a beteg fertőzött. Általában javasolt a betegek transzfúziója körülbelül 7 vagy 8 g/dl hemoglobinszintre. Jelentős kardiális társbetegségben szenvedő betegeknél magasabb transzfúziós küszöb megengedett.

Ezeknél a betegeknél a thrombocyta-aggregációt gátló szerek és az antikoaguláns kezelés az ASGE irányelveken alapul.

A további vérzést az határozza meg, hogy az első endoszkópia során nem sikerült ellenőrizni a vérzést, vagy a kezdeti kontroll után ismétlődő vérzés. Az ismétlődő vérzést friss vérömleny, friss melena vagy hemodinamikai instabilitású hematochezia határozza meg (a szisztolés vérnyomás alacsonyabb, mint 90 Hgmm, pulzusszám nagyobb, mint 110 percenként) és/vagy a hemoglobinszint > 2g/dl-es csökkenése a transzfúziót követő 24 órán belül körülbelül 8 g-ra. /dl. A visszatérő vérzés epizódját ismételt endoszkópos vizsgálattal kell igazolni, amely friss vért mutat a gyomorban vagy aktív vérzést a korábban kezelt elváltozásból.

Statisztikai elemzés A Hongkongi Kínai Egyetem Klinikai Vizsgálati Központjának vezető orvosai független adatmegfigyelő és biztonsági testületet állítanak fel, hogy ítélkezzenek az elsődleges kimenetelű események előfordulásáról.

Az elemzések a kezelési szándék alapján, majd a protokoll szerint történnek. A 30 napon túli csoportok közötti elsődleges eredményt az eseményig tartó idő típusú elemzés és egy log rank teszt segítségével hasonlítják össze. Korrigált analízist vagy Cox-regressziós modellt alkalmazunk, ha az alapvonal kovariánsai szignifikáns különbségek vannak. A vérzéscsillapítás kezdeti arányát és a 30 napon belüli visszatérő vérzést egymástól függetlenül jelentették, és khi-négyzet teszttel hasonlították össze. A másodlagos kimeneti mérőszámok kategorikus adatait a csoportok között ismét khi-négyzet teszt segítségével hasonlítjuk össze. A paraméteres és a nem paraméteres adatokat a Student-féle t-próba és a Mann-Whitney U-teszt segítségével hasonlítjuk össze.